No Uraian/ UPT Tanah Peralatan & mesin

1 Puskesmas Bukit Indah 13,500,000 29,709,000

2 Puskesmas I Kuala Tungkal 850,000,000 299,444,611
3 Puskesmas II Kuala Tungkal 769,800,000 113,651,513
4 Puskesmas Lubuk Kambing 11,850,000 320,331,983
5 Puskesmas Merlung 106,200,000 291,236,000
6 Puskesmas Parit Deli 10,300,000 148,249,900
7 Puskesmas Pelabuhan Dagang 84,750,000 17,136,000
8 Puskesmas Pijoan Baru 24,875,000 436,928,500
9 Puskesmas Purwodadi 19,500,000 270,569,500
10 Puskesmas Rantau Badak 9,375,000 17,136,000
11 Puskesmas Senyerang 11,825,000 111,341,000
12 Puskesmas Suban 27,825,000 457,490,500
13 Puskesmas Sukorejo 202,006,000 571,408,912
14 Puskesmas Sungai Saren 57,375,000 41,118,000
15 Puskesmas Teluk Nilau 89,275,000 29,709,000
16 Puskesmas Tungkal V 23,725,000 67,463,018
JUMLAH 2,312,181,000 3,222,923,436
 Jalan, Irigasi dan Aset Tetap Konstruksi Dalam
Gedung & Bangunan Aset Lainnya
Jaringan lainnya Pengerjaan
737,781,689
960,553,003
554,220,000 2,700,000
3,145,920,718 11,075,000
1,061,703,400 494,996,400
569,817,815
448,559,000 49,930,000
1,228,323,000 149,820,000
623,756,000 58,429,000 149,950,000
76,749,000
1,947,322,116
1,106,658,234 49,930,000
1,143,294,261
2,863,038,491 5,995,000 2,266,000
522,892,148 49,940,000
1,362,878,000
18,353,466,875 859,040,400 - - 165,991,000
 Formulir A
LAPORAN HASIL INVENTARISASI BARANG MILIK DAERAH
TANAH

OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT
PROPINSI : JAMBI
Status Tanah
Nomor Hasil Inventarisasi
Sertifikat

Tahun Kondisi
Jenis Barang/Nama Luas Asal- Keberada
No. Pengad Letak/ Alamat Penggunaan Harga (Rp) Keterangan
Barang Kode M2 Hak usul an Fisik Keterangan
Register aan Tanggal Nomor Lokasi
Barang (Ada/Tid Lain
(B/RR/R
ak Ada)
B)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Tanah Bangunan Rumah 01.11.01.04. 0001 2 2002 Suban, Tungkal Ulu Hak - Rumah Dinas Dokter & Pr. Hibah 4,875,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS DAN DOUBLE
Negara Tanpa Golongan Pakai Medis CATAT Tidak Ada
2 Tanah Bangunan Rumah 01.11.01.04. 0001 2,400 2002 KOMPLEK PKM Hak - RUMAH DINAS PKM HIBAH 36,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Negara Tanpa Golongan PELABUHAN DAGANG KEC. Pakai PELABUHAN DAGANG DOKUMEN TANAH BELUM ADA Puskesmas
TUNGKAL ULU Baik Pel. Dagang
3 Tanah Bangunan Rumah 01.11.01.04. 0001 0 2002 JALAN LINTAS TELUK Hak 09/04/1990 - RUMAH DINAS PKM HIBAH 50,400,000.00 HIBAH MASYAR AKAT PADA TANGGAL
Negara Tanpa Golongan NILAU SENYERANG KEC. Pakai TELUK NILAU 30/08/1985, SATU HAMPAR AN TANAH LOKASI
PENGABUAN PERKANT ORAN CAMAT PENGABU AN
SELUAS56.440 M2 (KANTOR CAMAT PENGABU
AN, PDAM TIRTA PENGABU AN, RUMAH
DINAS, KUA TELUK NILAU, UPTD PENDIDIK AN
PENGABU AN, BADANPENANGG ULANGAN
BENCANA DAN KEBAKAR AN PENGABUAN,
MIN TELUKNILAU)

Puskesmas
Ada Baik teluk nilau
4 Tanah Bangunan Rumah 01.11.01.04. 0001 2,000 2002 JL PELABUHAN KUALA Hak - RUMAH DINAS (RUMAH HIBAH 500,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Negara Tanpa Golongan TUNGKAL KEC. TUNGKAL Pakai DINAS DITEMPATI DOKUMEN TANAH BELUMADA
ILIR WAKAPOLRES TJB) Tidak Ada
5 Tanah Bangunan Kantor 01.11.04.01. 0001 1,250 2002 JL JENDERAL SUDIRMAN Hak 18/12/1982 - KANTOR DINAS APBN 375,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Pemerintah KUALA TUNGKAL KEC. Pakai KESEHATAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA (ASSET
TUNGKAL ILIR PEMERINT AH
PUSAT) Dinas
Ada Baik Kesehatan
6 Tanah Bangunan Kantor 01.11.04.01. 0001 1,250 2002 JL JENDERAL SUDIRMAN Hak 18/12/1982 - KANTOR DINAS APBN 375,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Pemerintah KUALA TUNGKAL KEC. Pakai KESEHATAN (GUDANG DOKUMEN TANAH BELUM ADA (ASSET
TUNGKAL ILIR FARMASI) PEMERINT AH
PUSAT) Dinas
Ada Baik Kesehatan
7 Tanah Bangunan Kantor 01.11.04.01. 0001 750 2002 JL JENDERAL SUDIRMAN Hak - KANTOR DINAS APBN 225,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Pemerintah KUALA TUNGKAL KEC. Pakai KESEHATAN (EX. DOKUMEN TANAH BELUM ADA (ASSET
TUNGKAL ILIR GUDANG FARMASI) PEMERINT AH
PUSAT) Dinas
Ada Baik Kesehatan
8 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0001 36,845 2002 JL LINTAS KUALA Hak - RSUD TERJUN JAYA APBD 66,321,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Sakit TUNGKAL JAMBI DESA Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA / Tanah
LUBUK TERENTANG KEC. Rencana Lokasi Rumah Sakit ( a. SPP Hak
BETARA atasTanah Tgl.
13 - 12 -2001 )
Tidak Ada
9 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0001 37,700 2002 JL LINTAS KUALA Hak - RSUD TERJUN JAYA APBD 67,860,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Sakit TUNGKAL JAMBI DESA Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA / Tanah
LUBUK TERENTANG KEC. Rencana Lokasi Rumah Sakit ( b. SPP Hak
BETARA atasTanah tgl.
10-06-2002 )
Tidak Ada
10 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 6,000 2002 Merlung Hak - Pustu & Rumah Dinas Hibah 90,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Tidak Ada
11 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 2,000 2002 JL KH ABDURAHMAN SIDIK Hak 28/01/2001 - PUSKESMAS (PKM) HIBAH 20,000,000.00 HIBAH SYAMLI
Puskesmas/Posyandu PIJOAN BARU KEC. Pakai PIJOAN BARU DAN Puskesmas
TEBING TINGGI RUMAH DINAS Ada Baik Pijoan Baru
12 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 810 2002 LORONG III RT 3 Hak 23/05/2007 - HIBAH 3,500,000.00 HIBAH DARHAM YAHYA
Puskesmas/Posyandu SERDANG JAYA KEC. Pakai Puskesmas
PUSTU SERDANG JAYA
BETARA Sukarejo
Ada Baik
13 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 338 2002 JL MENUJU SIALANG RT Hak 10/08/2004 - HIBAH 4,800,000.00 HIBAH HJ SITI NUR RAFI'AH Puskesmas
Puskesmas/Posyandu 29 PARIT 1 DARAT Pakai PUSTU TELUK SIALANG II Kuala
Ada Baik Tungkal
14 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 400 2002 JL LINTAS TUNGKAL JAMBI Hak 03/01/2001 - HIBAH 1,350,000.00 HIBAH IDRIS ATONG
Puskesmas/Posyandu DUSUN TERJUN JAYA Pakai Puskesmas
PEMATANG LUMUT KEC. PUSTU TERJUN JAYA
Sukarejo
BETARA
Ada Baik
15 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 277 2002 JL PUSKESMAS TUNGKAL Hak 16/09/2011 HP. 7 PUSTU TUNGKAL APBD 90,000,000.00 -
Puskesmas/Posyandu HARAPAN KEC. TUNGKAL Pakai HARAPAN
ILIR Tidak Ada
16 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 2,400 2002 TUNGKAL V KEC. Hak 01/03/2011 - PUSKESMAS TUNGKAL V HIBAH 3,375,000.00 HIBAH H. ASMUNI HER TUNGKAL V Puskesmas
Puskesmas/Posyandu SEBERANG KOTA Pakai Baik Tungkal V
17 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 625 2002 JL INPRES RT 4 DSN Hak 07/01/2011 - PUSTU TUNGKAL IV HIBAH 3,375,000.00 HIBAH SAMSUDI N TUNGKAL IV DESA
Puskesmas/Posyandu PIDADA TUNGKAL IV DESA Pakai DESA Puskesmas
KEC. TUNGKAL ILIR Baik Tungkal V
18 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 400 2002 RT 1 DESA PENYABUNGAN Hak 25/06/2007 - PUSTU PENYABUNGAN HIBAH 3,600,000.00 HIBAH SALMAN
Puskesmas/Posyandu KEC. MERLUNG Pakai Puskesmas
Baik Merlung
19 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 400 2002 RT 1 DUSUN HARAPAN I Hak 26/03/2006 - PUSTU TANJUNG WAKAF 3,375,000.00 WAKAF DUSUN HARAPAN1TANJUNG
Puskesmas/Posyandu TANJUNG SENJULANG Pakai SENJULANG SENJULA NG
(DIBELAKANG MASJID AN-
NUR) KEC. BRAM ITAM
Tidak Ada
20 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 DESA TANJUNG TAYAS Hak - PUSTU TANJUNG TAYAS HIBAH 6,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu KEC. TUNGKAL ULU Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Puskesmas
Ada Baik Pel. Dagang
21 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 900 2002 DUSUN TEBING TINGGI Hak 28/01/2001 - PUSTU TEBING TINGGI HIBAH 2,625,000.00 HIBAH AHMAD EFENDI (MAT PENDI)
Puskesmas/Posyandu BARU KEC. TEBING TINGGI Pakai Puskesmas
Ada Baik Pijoan Baru
22 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 600 2002 RT. 01 DUSUN BINA KARYA Hak 11/07/2001 - PUSTU SUNGAI DUALAP HIBAH 1,875,000.00 HIBAH H. AMBOMA SSE
Puskesmas/Posyandu DESA SUNGAI DUALAP Pakai
KEC. KUALA BETARA
Puskesmas
Ada Baik Parit Deli
23 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 625 2002 RT 2 DUSUN BINA KARYA Hak 24/02/2012 - PUSTU TELADAN SUNGAI HIBAH 1,875,000.00 HIBAH DESA SUNGAI DUALAP (RAMLI AR)
Puskesmas/Posyandu SUNGAI DUALAP KEC. Pakai DUALAP Puskesmas
KUALA BETARA Ada Baik Parit Deli
24 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 455 2002 RT 05 PARIT 1 SUNGAI Hak 28/07/2010593.2/27/SG/2PUSTU SUNGAI GEBAR HIBAH 1,875,000.00 HIBAH H. TAYIB
Puskesmas/Posyandu GEBAR KEC. KUALA Pakai 010 Puskesmas
BETARA Ada Baik Parit Deli
25 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 450 2002 JL DUSUN CEMARA RT Hak 18/03/2006 - PUSTU CEMARA TELUK HIBAH 1,875,000.00 HIBAH KARNO DAN ALI
Puskesmas/Posyandu 23 TELUK KETAPANG KEC. Pakai KETAPANG Puskesmas
SENYERANG Ada Baik Senyerang
26 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 600 2002 RT 11 DUSUN TANJUNG Hak 01/05/2013 - PUSTU KAYU ARO HIBAH 2,500,000.00 HIBAH MASYAR AKAT RT11SUNGAI KAYU ARO
Puskesmas/Posyandu KALIMANTAN DESA Pakai
SUNGAI KAYU ARO
KEC. SENYERANG Puskesmas
Ada Baik Senyerang
27 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Sei Rambai ( Lokasi - - Pustu Hibah 1,875,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu Pustu Sungai Rambai ) DOKUMEN TANAH BELUM ADA Ada Baik Senyerang
28 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 600 2002 DUSUN INDRAGIRI DES A Hak 10/11/1997 - PUSTU SENYERANG HIBAH 1,500,000.00 HIBAH JUARI BIN H. BADRUN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu SENYERANG Pakai Ada Baik Senyerang
29 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 120 2002 RT. 03 DESA TAMAN RAJA Hak 02/12/2008 - PUSTU TAMAN RAJA HIBAH 8,250,000.00 HIBAH H. IBASUNI M. SYAFE'I
Puskesmas/Posyandu KEC. TUNGKAL ULU Pakai Puskesmas
Ada Baik Pel. Dagang
30 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 0 2002 JL MERDEKA TIMUR SP2 Hak 24/04/2014 HP. 3 RUMAH DINAS PUSTU HIBAH 2,250,000.00 HIBAH DESA PURWOD ADI (M. HATTA NASIR)
Puskesmas/Posyandu DESA DATARAN KEMPAS Pakai DATARAN KEMPAS TANGGAL
02/02/200
5
Tidak Ada
31 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 550 2002 JL LINTAS TIMUR DUSU N Hak 01/05/2006 - PUSTU DUSUN KEBUN HIBAH 2,250,000.00 HIBAH BUJANG UNTUNG
Puskesmas/Posyandu KEBUN KEC. BATANG Pakai Puskesmas
ASAM Ada Baik Suban
32 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 150 2002 JL KUALA TUNGKAL JAMBI Hak 22/12/2009594/238/2009 PUSKESMAS (PKM) HIBAH 6,000,000.00 HIBAH DARI H. ABD. RASID + JOHAN ARIFIN + Puskesmas
Puskesmas/Posyandu SUNGAI SAREN KEC. Pakai SUNGAI SAREN ARBAIYA H Sungai
BRAM ITAM Ada Baik Saren
33 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 225 2002 JL KASTURI RT 2 DESA Hak 10/01/2004 - PUSTU SUNGAI SERINDIT HIBAH 1,500,000.00 HIBAH DESA SUNGAI SERINDIT (M. SANUSI
Puskesmas/Posyandu SUNGAI SERINDIT KEC. Pakai KADES) Puskesmas
PENGABUAN Ada Baik Teluk Nilau
34 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 210 2002 RT 5 DSN BETARA Hak 14/03/2005 - PUSTU PARIT 9 BETARA HIBAH 1,875,000.00 HIBAH SUTION
Puskesmas/Posyandu MAKMUR BETARA KANAN Pakai KANAN
KEC. KUALA BETARA Tidak Ada
35 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,250 2002 JL FLAMBOYAN DESA SRI Hak 04/08/2008 - PUSTU SRI AGUNG HIBAH 2,250,000.00 HIBAH KADES SRI AGUNG ISWARDA NI
Puskesmas/Posyandu AGUNG KEC. BATANG Pakai
ASAM Tidak Ada
36 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 800 2002 RT 2 DUSUN PEMATANG Hak 28/07/2005 - PUSTU PEMATANG HIBAH 5,600,000.00 HIBAH RUSLI Puskesmas
Puskesmas/Posyandu BULUH KEC. BETARA Pakai BULUH Ada Baik Sukarejo
37 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Pembengis ( Pustu Hak - Pustu Hibah 26,250,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu Pembengis ) Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Sungai
Ada Baik Saren
38 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 DESA TANJUNG BENANAK Hak 31/03/2005 - PUSTU TANJUNG HIBAH 3,600,000.00 HIBAH DESA TANJUNG BENANAK (KADES
Puskesmas/Posyandu KEC. MERLUNG Pakai BENANAK SUMARDI) Puskesmas
Ada Baik Merlung
39 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 864 2002 JL CENDANA RT 13/04 Hak 01/10/2012410/349/05.20PUSTU BUKIT HARAPAN HIBAH 3,000,000.00 HIBAH DESA BUKIT HARAPAN (KADES
Puskesmas/Posyandu BUKIT HARAPAN KEC. Pakai 13/201 H. SUHARS Puskesmas
MERLUNG ONO) Ada Baik Merlung
40 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,934 2002 JL MERDEKA BARAT RT Hak 24/04/2014 HP. 3 PUSTU DESA DATARAN HIBAH 2,250,000.00 HIBAH DESA PURWOD ADI (M. HATTA NASIR)
Puskesmas/Posyandu 29 DATARAN KEMPAS KEC. Pakai KEMPAS TANGGAL
TEBING TINGGI 02/02/200
5
Tidak Ada
41 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 3,048 2002 RT 17 KELURAHAN Hak 29/02/2012 - PUSKESMAS (PKM) HIBAH 6,000,000.00 HIBAH H. SARKAWI Puskesmas
Puskesmas/Posyandu RANTAU BADAK KEC. Pakai RANTAU BADAK Rantau
MUARA PAPALIK Ada Baik Badak
42 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,050 2002 RT 03 DESA DUSUN MUDO Hak 10/04/2007 - PUSTU DAN RUMAH HIBAH 3,375,000.00 HIBAH AMRINA Puskesmas
Puskesmas/Posyandu KEC. MUARA PAPALIK Pakai BIDAN DUSUN MUDO Rantau
Ada Baik Badak
43 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Parit 7, Tungkal I Hak - Pustu Hibah 15,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Tidak Ada
44 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 600 2002 PARIT 9 PARIT PUDIN KEC. Hak 01/02/2005 144 PUSTU PARIT PUDIN HIBAH 1,500,000.00 HIBAH TUKIRAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu PENGABUAN Pakai Ada Baik Teluk Nilau
45 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 540 2002 JL LINTAS SEMAU RT 2 Hak 15/10/2012 - PUSTU PARIT SEMAU HIBAH 4,500,000.00 HIBAH LASMIAH
Puskesmas/Posyandu DUSUN SEMAU Pakai Tidak Ada
46 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,000 2002 Parit Sidang Teluk Hak - Pustu Hibah 10,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu Sialang Pakai DOKUMEN TANAH BELUM
ADA Tidak Ada
47 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 338 2002 JL MENUJU SIALANG RT - 10/08/2004 - PUSTU TELUK SIALANG HIBAH 4,875,000.00 HIBAH HJ SITI NUR RAFI'AH
Puskesmas/Posyandu 29 PARIT 1 DARAT KEC. double catat
TUNGKAL ILIR Ada Baik dg no 13
48 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,000 2002 Lumahan, Sungai Rambai Hak - Pustu Hibah 2,200,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu ( Lokasi Pustu Lumahan ) Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Ada Baik Senyerang
49 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Parit 2 Tungkal III ( Lokasiv - - Pustu Hibah 22,500,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu Pustu Prt 2 ) DOKUMEN TANAH BELUM ADA Tidak Ada
50 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Parit Panting Bram Itam Kiri - - Pustu Hibah 15,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu ( Lokasi Pustu Prt Panting ) DOKUMEN TANAH BELUM ADA Sungai
Ada Baik Saren
51 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 PARIT 8 RT 28 DUSUN IV Hak 21/06/2010
593.2.BIK/120/ VI/2010
PUSTU PARIT 8 BRAM WAKAF 2,250,000.00 WAKAF HAMIDAH UNTUK PUSKESD ES 8 Puskesmas
Puskesmas/Posyandu BRAM ITAM KANAN Pakai ITAM KANAN BRAM ITAM Sungai
KEC. BRAM ITAM KANAN Ada Baik Saren
52 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 600 2002 RT 01 DUSUN PASAR Hak 20/05/1996 - PUSTU TELUK HIBAH 1,875,000.00 HIBAH SYUKADI
Puskesmas/Posyandu KETAPANG KEC. Pakai KETAPANG Puskesmas
SENYERANG Ada Baik Senyerang
53 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 392 2002 JL LINTAS DESA RT 4 Hak 05/10/2011 - PUSKESMAS (PKM) HIBAH 2,800,000.00 HIBAH H. EFFENDI BIN H. IBRAHIM A GANI
Puskesmas/Posyandu PARIT DELI BETARA KIRI Pakai PARIT DELI Puskesmas
KEC. KUALA BETARA Ada Baik Parit Deli
54 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,800 2002 JL LINTAS TIMUR Hak - PUSTU DESA KAMPUNG HIBAH 7,200,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu SUMATERA DESA Pakai BARU DOKUMEN TANAH BELUM ADA
KAMPUNG BARU KEC.
BATANG ASAM Puskesmas
Ada Baik Suban
55 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 2,400 2002 JL DANAU TOBA RT 2/1 Hak - PUSTU INTAN JAYA HIBAH 3,000,000.00 HIBAH DESA INTAN JAYA (KADES ARIF Puskesmas
Puskesmas/Posyandu DESA INTAN JAYA Pakai FADILAH) Ada Baik Bukit indah
56 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 DESA BADANG KEC. Hak - PUSTU BADANG HIBAH 6,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu TUNGKAL ULU Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Tidak Ada
57 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 300 2002 JL TUNA RT 5/2 ADI Hak 15/08/2013 - PUSTU ADI PURWA HIBAH 3,000,000.00 HIBAH DESA ADI PURWA
Puskesmas/Posyandu PURWA KEC. MERLUNG Pakai Tidak Ada
58 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 960 2002 RT 25 BLOK A RANTAU Hak 04/05/2007 - PUSTU RANTAU HIBAH 2,250,000.00 HIBAH HASAN BASRI
Puskesmas/Posyandu PANJANG DESA KELAGIAN Pakai PANJANG
KEC. TEBING TINGGI
Puskesmas
Ada Baik Pijoan Baru
59 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 Lubuk Kambing, Merlung - - Pustu Hibah 3,600,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu ( Lokasi Pustu Lubuk DOKUMEN TANAH BELUM ADA Lubuk
Kambing ) Ada Baik Kambing
60 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 412 2002 DESA LUBUK BERNAI KEC. Hak 14/09/2008 - PUSTU LUBUK BERNAI HIBAH 2,250,000.00 HIBAH AMLAN USMAN (KADES LUBUK BERNAI) Puskesmas
Puskesmas/Posyandu BATANG ASAM Pakai Ada Baik Suban
61 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 JL KRAKATAU RT 1/1 - - PUSTU KEMANG MANIS HIBAH 3,000,000.00 HIBAH DESA KEMANG MANIS (KADES
Puskesmas/Posyandu DESA KEMANG MANIS NASWADI Puskesmas
KEC. MUARA PAPALIK ) Ada Baik Bukit indah
62 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 600 2002 DESA LAMPISI KEC. Hak 08/10/2012
500/607/2004/ X/2012PUSTU LAMPISI HIBAH 3,000,000.00 HIBAH DESA LAMPISI Puskesmas
Puskesmas/Posyandu RENAH MENDALUH Pakai Lubuk
Ada Baik Kambing
63 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Rantau Benar, Merlung - - Pustu Hibah 2,250,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu ( Lokasi Pustu Rantau DOKUMEN TANAH BELUM ADA Lubuk
Benar ) Ada Baik Kambing
64 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,296 2002 PARIT IJAB RAYA RT 38 Hak 20/03/2007 - PUSTU PARIT IJAB HIBAH 3,375,000.00 HIBAH MAHMUDI N
Puskesmas/Posyandu DUSUN KARYA BAKTI Pakai TUNGKAL V LUKMAN
TUNGKAL V KEC.
SEBERANG KOTA
Tidak Ada
65 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 DESA CINTA DAMAI KEC. Hak - PUSTU CINTA DAMAI HIBAH 3,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu RENAH MENDALUH Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Lubuk
Ada Baik Kambing
66 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,500 2002 JL AHMAD YANI KEL. Hak - PUSKESMAS (PKM) HIBAH 22,500,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu PELABUHAN DAGANG KEC. Pakai PELABUHAN DAGANG DOKUMEN TANAH BELUM ADA
TUNGKAL ULU Tidak Ada
67 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 625 2002 JL INPRES RT 4 DSN Hak 07/01/2011 - PUSTU TUNGKAL IV HIBAH 13,600,000.00 HIBAH SAMSUDI N TUNGKAL
Puskesmas/Posyandu PIDADA TUNGKAL IV DESA Pakai DESA IV DESA
KEC. SEBERANG KOTA
Tidak Ada
68 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,020 2002 JL TARMUM TELUK NILAU Hak 30/07/1986 - PUSKEMAS TELUK NILAU HIBAH 24,000,000.00 HIBAH MASYAR AKAT TELUK NILAU
Puskesmas/Posyandu KEC. PENGABUAN Pakai Tidak Ada
69 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 Pinang Gading, Merlung - - Pustu Hibah 3,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN Puskesmas
Puskesmas/Posyandu DOKUMEN TANAH BELUM ADA Ada Baik Merlung
70 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 DESA KUALA DASAL KEC. Hak - PUSTU KUALA DASAL HIBAH 6,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu TUNGKAL ULU Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA Tidak Ada
71 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,500 2002 RT 3 SEPAKAT DUSUN Hak 12/07/2008 - PUSTU MARGO RUKUN HIBAH 1,875,000.00 HIBAH DARI ADNAN
Puskesmas/Posyandu SIDODADI MARGO RUKUN Pakai
KEC. SENYERANG
Puskesmas
Ada Baik Senyerang
72 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 2,323 2002 JL LINTAS TIMUR Hak 02/02/2006 - PUSKESMAS (PKM) HIBAH 9,000,000.00 HIBAH INDRA BAYU TANAH PUSKESM AS
Puskesmas/Posyandu SUMATERA DESA SUBAN Pakai SUBAN (1900), RUMAH PARAMED IS (231) DAN
KEC. BATANG ASAM DOKTER
GIGI (192)
Tidak Ada
73 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 3,000 2002 Bukit Indah, Merlung ( Komp. Hak - Pustu Hibah 7,500,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu Pustu Bukit Indah Pakai DOKUMEN TANAH BELUM ADA,
& R. Dokter Pr Medis ) Surat Keteranga n Pernyataa n
Sebidang Tanah An. Liber
Sihombing Puskesmas
Ada Baik Bukit Indah
74 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 5,088 2002 JL MERDEKA BARAT RT Hak 02/02/2005311/418/PEM.2 PUSKESMAS (PKM) HIBAH 15,000,000.00 HIBAH DESA PURWOD ADI (KADES M. HATTA
Puskesmas/Posyandu 9/2 PURWODADI KEC. Pakai 005 PURWODADI DAN NASIR) Puskesma
TEBING TINGGI RUMAH DINAS Ada Baik Purwodadi
75 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 3,750 2002 JL KUALA TUNGKAL JAMBI Hak 11/09/2015 - PUSKEMAS (PKM) HIBAH 52,500,000.00 HIBAH DARI PAK DAHLAWI PADA TAHUN
Puskesmas/Posyandu RT 6 PARIT TOMO Pakai SUKAREJO 1987
KELURAHAN MEKAR JAYA
KEC. BETARA Puskesmas
Ada Baik Sukarejo
76 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 2,000 2002 JL PELABUHAN KUALA Hak 16/05/2005 HP. 17 PUSKESMAS 1 TUNGKAL Hibah 312,500,000.00 - Puskesmas
Puskesmas/Posyandu TUNGKAL KEC. TUNGKAL Pakai II I Kuala
ILIR Ada Baik Tungkal
77 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 2,700 2002 JL PROF SRI SOEDEWI MS Hak - PUSKEMAS (PKM) II HIBAH 675,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN
Puskesmas/Posyandu PARIT GOMPONG KUALA Pakai KUALA TUNGKAL DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA
TUNGKAL KEC. TUNGKAL RUMAH DINAS Puskesmas
ILIR II Kuala
Ada Baik Tungkal
78 Tanah Bangunan Rumah 01.11.01.04. 0001 1,200 2002 Bram Itam Jalan Ke semau Hak 11/13/2002 2 Rumah Dinas Dokter APBD 14,400,000.00
Negara Tanpa Golongan Pakai Spesialis Ada Baik RSUD
79 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0001 28,000 2002 Jl. Syarif Hidayatullah - - - Rumah Sakit 2,800,000,000.00 -
Sakit Kuala Tungkal Ada Baik RSUD
80 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0001 4,929 2008 Jl. Syarif Hidayatullah - - - Perluasan RSUD KH. Daud APBD 1,400,000,000.00 Surat Pernyataa n Pelepasan Hak Atas Tanah &
Sakit Kuala Tungkal Arif Bangunan an. KH. Abdul Halim Kasim,SH. No :
530.1/02/12/PH/2008 Tgl. 17Des 2008 Ada Baik RSUD
81 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0002 9,200 2008 Jl. Syarif Hidayatullah - - - Perluasan Tanah Untuk APBD 1,196,000,000.00 Surat Pernyataa n Pelepasan Hak atas Tanah &
Sakit Kuala Tungkal RSUD BAngunan An. MAsri Jufri No :530.1/01/12/PH/200
8 Tgl. 17 Des 2008
Ada Baik RSUD
82 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0001 21,090 2012 Jl. Lintas Tungkal Jambi Ds. - - - RSUD KH. Daud Arif APBD 390,165,000.00 Alish Status dari Setda Berdasarkan SK
Sakit Lubuk Terentang Kec. Betara Noor:030/935/ASSET/2016 Ada Baik RSUD
83 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0002 12,623 2012 Jl. Lintas Tungkal Jambi Ds. - - - RSUD KH. Daud Arif APBD 236,681,250.00 Alish Status dari Setda Berdasarkan SK
Sakit Lubuk Terentang Kec. Betara Noor:030/935/ASSET/2016 Ada Baik RSUD
84 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0003 9,979 2012 Jl. Lintas Tungkal Jambi Ds. - - - RSUD KH. Daud Arif APBD 187,106,250.00 Alish Status dari Setda Berdasarkan SK
Sakit Lubuk Terentang Kec. Betara Noor:030/935/ASSET/2016 Ada Baik RSUD
84 TOTAL 9,511,533,500.00

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN
1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

 Formulir B

DAFTAR BARANG DALAM KONDISI BAIK ATAU RUSAK RINGAN

TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT
PROPINSI : JAMBI
No Jenis Barang/ Nama Nomor Luas Tahun Letak/ Alamat Status Tanah Penggunaan Asal- Harga Keterangan Hasil Inventarisasi
Barang M2 Pengad usul (Ribuan Rp)
aan Hak Sertifikat
Kode Register Kondisi
Barang Lokasi
Tanggal Nomor (B/RR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
24 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 150 2002 JL KUALA TUNGKAL JAMBI Hak 22/12/2009594/238/2009PUSKESMAS (PKM) HIBAH 6,000,000.00 HIBAH DARI H. ABD. RASID + JOHAN ARIFIN + ARBAIYA H
Puskesmas/Posyandu SUNGAI SAREN KEC. Pakai SUNGAI SAREN Puskesmas
BRAM ITAM Baik Sungai Saren
27 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Puskesmas Sungai Saren Hak - Pustu Hibah 26,250,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA
Puskesmas/Posyandu Pembengis ( Pustu Pakai Puskesmas
Pembengis ) Baik Sungai Saren
35 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Puskesmas Sungai Saren - - Pustu Hibah 15,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA
Puskesmas/Posyandu Parit Panting Bram Itam Kiri ( Puskesmas
Lokasi Pustu Prt Panting ) Baik Sungai Saren
36 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 Puskesmas Sungai Saren Hak 21/06/2010
593.2.BIK/120/ VI/2010
PUSTU PARIT 8 WAKAF 2,250,000.00 WAKAF HAMIDAH UNTUK PUSKESD ES 8
Puskesmas/Posyandu PARIT 8 RT 28 DUSUN IV Pakai BRAM ITAM KANAN BRAM ITAM
BRAM ITAM KANAN KANAN
KEC. BRAM ITAM Puskesmas
Baik Sungai Saren

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN
1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3........................

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5........................

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

 Formulir C

DAFTAR BARANG DALAM KONDISI RUSAK BERAT

TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT

PROPINSI : JAMBI

No Jenis Barang/ Nama Nomor Luas Tahun Letak/ Status Tanah Penggunaan Asal-usul Harga Keterangan
Barang M2 Pengadaan Alamat (Ribuan Rp)
Hak Sertifikat
Kode Register Lokasi
Barang
Tanggal Nomor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

TOTAL

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN
1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

 Formulir D

DAFTAR BARANG YANG TIDAK DITEMUKAN

TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT

PROPINSI : JAMBI

Status Tanah
Nomor
Tahun
Jenis Barang/ Nama Luas Sertifikat Harga
No Pengadaa Letak/ Alamat Penggunaan Asal-usul Keterangan Tindak Lanjut
Barang M2 (Ribuan Rp)
Kode n Hak
Register
Barang Tanggal Nomor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tanah Bangunan Rumah 01.11.01.04. 0001 2 2002 PKM Suban, Tungkal Ulu Hak Pakai - Rumah Dinas Dokter & Pr. Medis Hibah 4,875,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS DAN
Negara Tanpa Golongan DOUBLE CATAT Ada

2 Tanah Bangunan Rumah 01.11.01.04. 0001 2,000 2002 PKM Ka. Tungkal I JL Hak Pakai - RUMAH DINAS (RUMAH DINAS HIBAH 500,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Negara Tanpa Golongan PELABUHAN KUALA DITEMPATI WAKAPOLRES TJB) DAN DOKUMEN TANAH BELUMADA Ada, Belum ada surat,
TUNGKAL KEC. TUNGKAL Puskesmas I Ka.
ILIR Tungkal

3 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0001 36,845 2002 JL LINTAS KUALA TUNGKAL Hak Pakai - RSUD TERJUN JAYA APBD 66,321,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Sakit JAMBI DESA LUBUK DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA /
TERENTANG KEC. BETARA Tanah Rencana Lokasi Rumah Sakit ( a.
SPP Hak atasTanah Tgl.
13 - 12 -2001 )

4 Tanah Bangunan Rumah 01.11.04.03. 0001 37,700 2002 JL LINTAS KUALA TUNGKAL Hak Pakai - RSUD TERJUN JAYA APBD 67,860,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Sakit JAMBI DESA LUBUK DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA /
TERENTANG KEC. BETARA Tanah Rencana Lokasi Rumah Sakit ( b.
SPP Hak atasTanah tgl.
10-06-2002 )

5 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 6,000 2002 PKM Merlung Hak Pakai - Pustu & Rumah Dinas Hibah 90,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Puskesmas/Posyandu DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA Ada

6 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 277 2002 PKM Ka. Tungkal II JL Hak Pakai 16/09/2011 HP. 7 PUSTU TUNGKAL HARAPAN APBD 90,000,000.00 Pustu Tungkal Harapan
Puskesmas/Posyandu PUSKESMAS TUNGKAL Ada, Urai Firmanto,
HARAPAN KEC. TUNGKAL PKM Kuala Tungkal II
ILIR

7 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 400 2002 RT 1 DUSUN HARAPAN I Hak Pakai 26/03/2006 - PUSTU TANJUNG SENJULANG WAKAF 3,375,000.00 WAKAF DUSUN HARAPAN1TANJUNG
Puskesmas/Posyandu TANJUNG SENJULANG SENJULA NG
(DIBELAKANG MASJID AN-
NUR) KEC. BRAM ITAM

8 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1520 M2 2002 JL MERDEKA BARAT RT Hak Pakai 24/04/2014 HP. 3 PKM Purwodadi RUMAH DINAS HIBAH 2,250,000.00 HIBAH DESA PURWOD ADI (M. HATTA
Puskesmas/Posyandu 29 DATARAN KEMPAS KEC. PUSTU DATARAN KEMPAS NASIR) TANGGAL Ada, Pustu Sp.2
TEBING TINGGI 02/02/200 Purwodadi
5

9 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 210 2002 PKM Parit Deli RT 5 DSN Hak Pakai 14/03/2005 - PUSTU PARIT 9 BETARA KANAN HIBAH 1,875,000.00 HIBAH SUTION
Puskesmas/Posyandu BETARA MAKMUR BETARA
KANAN KEC. KUALA ADA, Irnanta Sukmana
BETARA

10 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,250 2002 JL FLAMBOYAN DESA SRI Hak Pakai 04/08/2008 - PUSTU SRI AGUNG HIBAH 2,250,000.00 HIBAH KADES SRI AGUNG ISWARDA NI
Puskesmas/Posyandu AGUNG KEC. BATANG Ada, H.Samsudin
ASAM
11 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,934 2002 JL MERDEKA BARAT RT Hak Pakai 24/04/2014 HP. 3 PKM Purwodadi PUSTU DESA HIBAH 2,250,000.00 HIBAH DESA PURWOD ADI (M. HATTA
Puskesmas/Posyandu 29 DATARAN KEMPAS KEC. DATARAN KEMPAS NASIR) TANGGAL Tercatat ganda dg No.
TEBING TINGGI 02/02/200 8
5

12 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 PKM Ka. Tungkal I Parit 7, Hak Pakai - Pustu Hibah 15,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET Ada, Hibah (Afrida)
Puskesmas/Posyandu Tungkal I DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA Puskesmas I Ka.
Tungkal
13 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 540 2002 JL LINTAS SEMAU RT 2 Hak Pakai 15/10/2012 - PUSTU PARIT SEMAU HIBAH 4,500,000.00 HIBAH LASMIAH
Puskesmas/Posyandu DUSUN SEMAU
14 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,000 2002 Parit Sidang Teluk Hak Pakai - Pustu Hibah 10,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Puskesmas/Posyandu Sialang DAN DOKUMEN TANAH BELUM
ADA
15 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 750 2002 PKM Ka. Tungkal I Parit 2 - - Pustu Hibah 22,500,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET Ada, Hibah
Puskesmas/Posyandu Tungkal III ( Lokasiv Pustu Prt DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA (Febrianingsih)
2) Puskesmas I Ka.
Tungkal
16 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 PKM Pel. Dagang DESA Hak Pakai - PUSTU BADANG HIBAH 6,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Puskesmas/Posyandu BADANG KEC. TUNGKAL DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA Ada
ULU
17 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 300 2002 PKM Merlung JL TUNA RT Hak Pakai 15/08/2013 - PUSTU ADI PURWA HIBAH 3,000,000.00 HIBAH DESA ADI PURWA
Puskesmas/Posyandu 5/2 ADI PURWA KEC. Ada
MERLUNG
18 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,296 2002 PKM Tkl V PARIT IJAB RAYA Hak Pakai 20/03/2007 - Pustu Teluk Pulai Raya PUSTU PARIT HIBAH 3,375,000.00 HIBAH MAHMUDI N
Puskesmas/Posyandu RT 38 IJAB TUNGKAL V LUKMAN
DUSUN KARYA BAKTI Ada
TUNGKAL V KEC.
SEBERANG KOTA

19 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,500 2002 PKM Pel. Dagang JL AHMAD Hak Pakai - PUSKESMAS (PKM) PELABUHAN HIBAH 22,500,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Puskesmas/Posyandu YANI KEL. PELABUHAN DAGANG DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA
DAGANG KEC. TUNGKAL Ada
ULU

20 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 625 2002 PKM Tkl V JL INPRES RT 4 Hak Pakai 07/01/2011 - PUSTU TUNGKAL IV DESA HIBAH 13,600,000.00 HIBAH SAMSUDI N TUNGKAL
Puskesmas/Posyandu DSN PIDADA TUNGKAL IV IV DESA
DESA KEC. SEBERANG Ada
KOTA

21 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,020 2002 PKM T. Nilau JL TARMUM Hak Pakai 30/07/1986 - PUSKEMAS TELUK NILAU HIBAH 24,000,000.00 HIBAH MASYAR AKAT TELUK NILAU
Puskesmas/Posyandu TELUK NILAU KEC. Ada
PENGABUAN
22 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 1,200 2002 PKM Pel. Dagang DESA Hak Pakai - PUSTU KUALA DASAL HIBAH 6,000,000.00 TERCATA T DI INVENTAR IS ASSET
Puskesmas/Posyandu KUALA DASAL KEC. DAN DOKUMEN TANAH BELUM ADA Ada
TUNGKAL ULU
23 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 2,323 2002 PKM Suban JL LINTAS Hak Pakai 02/02/2006 - PUSKESMAS (PKM) SUBAN HIBAH 9,000,000.00 HIBAH INDRA BAYU TANAH PUSKESM
Puskesmas/Posyandu TIMUR SUMATERA DESA AS
SUBAN KEC. BATANG (1900), RUMAH PARAMED IS (231) DAN Ada
ASAM DOKTER
GIGI (192)

Total 970,531,000.00

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

TIM INVENTARISASI
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN 1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

dr. HAMONANGAN. S
Penata Tk I 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………
NIP. 19681009200112 1 003
5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

 Formulir E

DAFTAR BARANG YANG TERCATAT GANDA

TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT

PROPINSI : JAMBI

Nomor Status Tanah

Jenis Barang / Tahun
No Luas (M²) Letak/ Alamat Sertifikat Penggunaan Asal Usul Nilai Perolehan (Rp) Ket Lokasi
Nama Barang Kode Barang Register Pengadaan Hak
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tanah Bangunan 01.11.04.12. 0001 338 2002 JL MENUJU SIALANG RT - 10/08/2004 - PUSTU TELUK HIBAH 4,875,000.00 HIBAH HJ SITI NUR Puskesmas II Kuala
Puskesmas/Posyand 29 PARIT 1 DARAT KEC. SIALANG RAFI'AH Tungkal
u TUNGKAL ILIR

TOTAL 4,875,000.00

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN
1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

 Formulir F

DAFTAR BARANG BUKAN MILIK PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT

PROPINSI : JAMBI

Nomor Status Tanah

Jenis Barang / Nama Tahun Letak/ Nilai Perolehan Pihak Pemilik
No Luas (M²) Sertifikat Penggunaan Asal Usul Ket Lokasi Dokumen Pendukung
Barang Kode Barang Register Pengadaan Alamat Hak (Rp) Barang
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN
1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

 Formulir G

DAFTAR BARANG TERCATAT DENGAN NILAI 0 (NOL) ATAU TERCATAT DENGAN NILAI KURANG/LEBIH DARI SEHARUSNYA
TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT

PROPINSI : JAMBI

Nomor Status Tanah

Jenis Barang / Nama Tahun Nilai Perolehan Nilai Hasil Dokumen
No Luas (M²) Letak/ Alamat Sertifikat Penggunaan Asal Usul Ket Lokasi Hasil Penilaian
Barang Pengadaan (Rp) Koreksi Pendukung
Kode Barang Register Hak
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN
1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

 Formulir H

DAFTAR BARANG TELAH DIKUASAI OLEH/DIMUTASIKAN KEPADA OPD LAIN

TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT

PROPINSI : JAMBI

Nomor Status Tanah

Nama Barang/ Jenis Ukuran / Luas Tahun Pengguna OPD Yang Menguasai/
No. Letak/ Alamat Sertifikat Asal Usul Harga Ket Lokasi Dokumen Pendukung
Barang Kode Barang Register (M2) Pengadaan Hak an OPD Tujuan Mutasi
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN
1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................
 Formulir I
DAFTAR BARANG YANG BELUM TERCATAT
TANAH
OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT
PROPINSI : JAMBI
Nomor Status Tanah
Ukuran / Tahun
No. Nama Barang/ Jenis Barang Letak/ Alamat Sertifikat Penggunaan Asal Usul Harga Ket Lokasi Dokumen Pendukung
Kode Barang Register Luas (M2) Pengadaan Hak
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pustu Tungkal 1 Desa Tungkal 1 10/14/2016 Hibah Ada surat Puskesmas I Kuala Tungkal
2 Pustu Bahari 300 M² - Kelurahan Tungkal 3 Pakai 2/28/2007 28 Pustu - - Ada surat Puskesmas I Kuala Tungkal
3 Pustu Manunggal 2 Kelurahan Tungkal 2 Dalam pengurusan Puskesmas I Kuala Tungkal
4 Poskesdes Pangkal Babu Desa Tungkal 1 2017 puskesdes Hibah Ada surat Puskesmas I Kuala Tungkal
5 Tanah Pustu Pmt Lumut 900 1989 Pematang Lumut Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
6 Tanah Pustu Pasar Senin 900 1988 Pasar Senin Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
7 Tanah Poskesdes Teluk Kulbi 800 2008 Teluk Kulbi Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
8 Tanah Poskesdes Bunga Tanjung 400 2009 Parit Sungai Tiram Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
9 Tanah Poskesdes Muntialo 800 2014 Muntialo Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
10 Tanah Poskesdes Sri Menanti 1200 2011 Sri Menanti Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
11 Tanah Poskesdes Sungai Terap 800 2013 Sungai Terap Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
12 Tanah Poskesdes Pasar Senin 200 2007 Pasar Senin Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Sukarejo
Hak orang Puskesmas Sukarejo
13 Tanah Poskesdes Pematang Lumut 84 2000 Pematang Lumut Tanah Bangunan
lain
Surat Pernyataa n Hibah / Penyerah an Sebidang Puskesmas Tungkal V
14 Tanah An.Efendi Tgl.16 maret 2013
Poskesdes 520 M 2013 Parit Nazar RT 03 Ma. Seberang Pembangunan Poskesdes Hibah
Dusun Rawai jaya Rt 06 Kuala Surat Pernyataa n Hibah / Penyerah an Sebidang Puskesmas Tungkal V
15 Tanah An. A.Yani Tgl.22 mei 2013
Poskesdes 750 M 2013 Baru Pembangunan Poskesdes Hibah
Surat Pernyataa n wakaf / Penyerah an Sebidang Puskesmas Tungkal V
16 Tanah An.H.M.Juhdi Tgl.15 Maret 2008
Poskesdes 300 M 2008 RT.06 Parit Batu Pahat Pembangunan Poskesdes Wakaf
Surat Pernyataa n Hibah / Penyerah an Sebidang Puskesmas Tungkal V
17 Tanah An. Hapipuddin Tgl.15 maret 2013
Poskesdes 600 M 2013 Parit H.Yusup Rt.03 Pembangunan Poskesdes Hibah
Parit Keramat, 06 Dusun Surat Pernyataa n Hibah / Penyerah an Sebidang Puskesmas Tungkal V
18 Tanah An.M. Saleh Tgl. 07 September 2007
Pustu Parit Keramat 250 M 2016 Sukadamai Pembangunan Poskesdes Hibah
Surat Pernyataa n Hibah / Penyerah an Sebidang Puskesmas Tungkal V
19 Tanah An. Mahmudi Lukman Tgl.20 maret 2007
Pustu ( Puskesmas Pembantu ) 1296 M 2007 Dusun Karya Bakti Pembangunan Pustu Hibah
Hibah Puskesmas Bukit Indah
20 Tanah bangunan Poskesdes pematang deptrans
balam 33 x 37 m2 2013 Desa Pematang Balam Gedung poskesdes tahun 2013 SURAT HIBAH NO .73..TGL13 AGUST 2013
Hibah Puskesmas Bukit Indah
21 Tanah bangunan Poskesdes sungai deptrans
papauh 10 x 20 m2 2013 Desa Sungai papauh Gedung Poskesdes tahun 2013 belum ada surat hibah
Tanah bangunan Poskesdes sungai Puskesmas Bukit Indah
22
muluk 24x100 m2 2016 Desa Sungai Muluk Gedung poskesdes tahun 2016 belum
23 Pustu Sei. Limau Sei. Limau (Kel. Sriwijaya) Pemda Dinkes Puskesmas II Kuala Tungkal
Jl. Kepala Gading (Kel. Tkl. Puskesmas II Kuala Tungkal
24
Pustu Tkl. Harapan Harapan) Pemda 25-04-2011 06.07.01.03 Dinkes Hibah
Sungai Nibung Kel. Sungai Puskesmas II Kuala Tungkal
25
Poskesdes Sei-Nibung 12X20 Th. 2012 Nibung Pemda Okt. 2012 Dinkes Hibah tidak ada surat
26 Rumah Dinas Jl. Prof. Dr. Sri Soedewi Pemda Dinkes 8 rumah Puskesmas II Kuala Tungkal
Sungai Tiram Kel. Puskesmas II Kuala Tungkal
27
Poskesdes Sei-Tiram Sungai Nibung
Tanah Bangunan Puskesmas Lubuk Jln. Lintas Tengah Kel. Lubuk Puskesmas Lubuk Kambing
28 2009 Puskesmas Hibah Sertifikat
Kambing 1000 Kambing - - -
29 Tanah Bangunan Perumahan 2014 Kel. Lubuk Kambing - - - Perumahan Puskesmas Lubuk Kambing
30 Tanah Bangunan Perumahan 2014 Kel. Lubuk Kambing - - - Perumahan 2 kopel Puskesmas Lubuk Kambing
Tanah Bangunan Poskesdes Pulau Surat Keterangan Hibah Tanah An. Tina Tgl 16 Puskesmas Lubuk Kambing
31 Desa Pulau pauh Poskesdes Hibah
Pauh 150 2007 - - - September 2016
Tanah Bangunan Poskesdes Sungai Puskesmas Lubuk Kambing
32 29,5 x 14,6 Desa Sungai Rotan Poskesdes Hibah Surat Keterangan Hibah Tanah An. Sumardi
Rotan 2007 - - -
Tanah Bangunan Poskesdes Lubuk Surat Keterangan Hibah Tanah An. Zaudi Tgl 16 Puskesmas Lubuk Kambing
33 Desa Tanah Tumbuh Poskesdes Hibah
Kambing 45 2007 - - - Agustus 2013
Tanah Bangunan Poskesdes Sungai Surat Keterangan Hibah Tanah An. Rasmidin Tgl 16 Puskesmas Lubuk Kambing
34 600 2012 Desa Sungai Paur Poskesdes
Paur - - - Maret 2013
Tanah Bangunan Poskesdes Bukit Surat Keterangan Hibah Tanah An. Ani Triwahyuni Puskesmas Lubuk Kambing
35 600 2014 Desa Bukit Bakar Poskesdes
Bakar - - - Tgl 04 Oktober 2012
Tanah Bangunan Poskesdes Muara Surat Keterangan Hibah Tanah An. Suhardiman Tgl Puskesmas Lubuk Kambing
36 600 2015 Desa Muara Danau Poskesdes
Danau - - - 05 Oktober 2012
PKM Merlung 70x80 M2 1976 Tanah Bangunan Hibah Puskesmas Merlung
37 Desa
Tj. Paku 20x30 m2 Tj. Paku Hibah Puskesmas Merlung
38 Desa
Lubuk Terap 20x60 m2 Lubuk Terap Hibah Puskesmas Merlung
39 Desa
Penyabungan 20x30 m2 Penyabungan Hibah Puskesmas Merlung
40 Desa
Milik Puskesmas Parit Deli
41
Tanah Pustu Bina Karya 210 2002 Desa Sei Dungun Pemda Gedung Pustu Sei Dungun Hibah
Pinjam Puskesmas Parit Deli
42
Tanah Pustu Parit IX Desa Tanjung Pasir Pakai Gedung Pustu Parit IX
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pustu Tungkal 1 Desa Tungkal 1 10/14/2016 Hibah Ada surat Puskesmas I Kuala Tungkal
2 Pustu Bahari 300 M² - Kelurahan Tungkal 3 Pakai 2/28/2007 28 Pustu - - Ada surat Puskesmas I Kuala Tungkal
Milik Puskesmas Parit Deli
43
Tanah Pustu Delima Putih 2015 Desa Sungai Gebar Pemda Gedung Pustu Delima Putih Hibah
Milik Puskesmas Parit Deli
44
Tanah Poskesdes Suak Labu 2013 Desa Suak Labu Pemda Gedung Poskesdes Suak Labu Hibah
Milik Puskesmas Parit Deli
45
Tanah Poskesdes Sungai Dungun 15 x 20 2014 Desa Sei.Dungun Pemda Gedung Poskesdes Sungai Dungun
Milik Puskesmas Parit Deli
46
Tanah Rumah Dokter 20 x 35 2012 Parit Deli Pemda Rumah Dokter Parit Deli Hibah Ada Surat
47 tanah bangunan badang sepakat desa badang sepakat hak pakai Rp 120,000,000.00 baru Puskesmas Pel. Dagang
48 tanah bangunan brasau desa brasau hak pakai Rp 120,000,000.00 baru Puskesmas Pel. Dagang
49 tanah bangunan polindes badang desa badang hak pakai Rp 120,000,000.00 baru Puskesmas Pel. Dagang
tanah bangunan polindes pematang Puskesmas Pel. Dagang
50
pauh desa pematang pauh hak pakai Rp 120,000,000.00 baru
Tanah Puskesmas pijoan baru
51 960 Kelagian PAKAI PUSTU
Pustu Rantau Panjang Hibah
Asal Puskesmas pijoan baru
52 1295 Adi Jaya PAKAI 28/02/2007 2 PUSTU Transmigra
Pustu Adi Jaya si
Asal Puskesmas pijoan baru
53 2000 Suka Damai PAKAI 28/02/2007 3 PUSTU Transmigra
Pustu Suka damai si
Asal Puskesmas pijoan baru
54 Suka damai PAKAI PUSTU Transmigra
Pustu Rawasari si
Tanah Puskesmas pijoan baru
55 1450 Kelagian Baru PAKAI POSKESDES
Poskesdes Kelagian Baru Hibah
Asal Puskesmas pijoan baru
56 800 Tebing Tinggi PAKAI POSKESDES Transmigra
Poskesdes TSM SP2 Tebing Tinggi si
Tanah Puskesmas pijoan baru
57 300 Teluk Pengkah PAKAI 20/03/2001 POSKESDES
Poskesdes Teluk pengkah Hibah
Asal Puskesmas pijoan baru
58 Suka Damai PAKAI POSKESDES Transmigra
Poskesdes Suka Damai si
Tanah Puskesmas pijoan baru
59 200 Kelagian Lama PAKAI 18/02/2014 POSKESDES
Poskesdes Kelagian Lama Hibah
Tanah Bangunan Kantor Pustu Sp.2 - - 40 m x 38 m 2005 Jl. Merdeka Timur Desa - 2/2/2005 311/419/P Kantor Puskesmas Pembantu Hibah - Sporadik Puskesmas Purwodadi
60 Puskesmas Purwodadi = 152 M2 Purwodadi Kec. Tebing Tinggi EM/2005
Tanah Bangunan Kantor Pustu TSM - - 60 m x 35 m 2005 Jl. Merdeka Timur Desa - 2/2/2005 311/420/P Kantor Puskesmas Pembantu Hibah - Sporadik Puskesmas Purwodadi
61 Blok C Puskesmas Purwodadi = 2100 M2 Purwodadi Kec. Tebing Tinggi EM/2005

Tanah Bangunan Kantor Poskesdes - - 30 m x 40 2013 TSM Blok.E dusun Sido Rejo - 29 -07-2013 140/1110/P Kantor Poskesdes Hibah - Sporadik Puskesmas Purwodadi
62 Sido Rejo ds.Purwodadi m= 1200 M2 Desa Purwodadi EM/ 2013

Tanah Bangunan Kantor Pustu Ds. - - 80 m x 29 m 2012 Jl.Lintas Desa Delima - - 311/440/01 Kantor Puskesmas Pembantu Hibah - Sporadik Puskesmas Purwodadi
63 Dellima =2320m2 /
PEM/2012

Tanah bangunan Pustu Rantau badak ( Puskesmas Rantau Badak

64
Lama ) 200 m2 Kel.Rantau Badak - Pustu Hibah
Tanah Bangunan Pustu KM 73 Dusun Puskesmas Rantau Badak
65
Mudo 200m2 Desa Dusun Mudo - Pustu Hibah
Tanah bangunan Poskesdes Rantau Puskesmas Rantau Badak
66
Badak 200m2 Kel.Rantau Badak - Poskesdes Hibah
Tanah bangunan Poskesdes KM.91 Puskesmas Rantau Badak
67
Dusun Mudo 200m2 Desa Dusun Mudo Hak Pakai Poskesdes Hibah tidak ada surat hibah
68 Tanah Poskesdes Mekar 2005 S.Landak Milik Gedung Poskesdes Mekar Hibah Puskesmas Senyerang
Gedung Poskesdes Merantih Puskesmas Senyerang
69
Tanah Poskesdes Merantih 25 x 14 2014 RT 10 S.Landak Milik S.Landak Hibah
Puskesmas Senyerang
70
Tanah Poskesdes Tanjung Mawar 20 x 10 1995 RT 03 Kayu Aro Milik Gedung Poskesdes Tanjung Mawar Hibah
71 Tanah Poskesdes S.Kepayang 25 x 15 S.Kepayang Milik Gedung Poskesdes s.Kepayang Hibah Puskesmas Senyerang
72 Tanah Pustu Teluk Kempas Teluk Kempas Milik Gedung Pustu Teluk Kempas Hibah Puskesmas Senyerang
Gedung Poskesdes Beringin Puskesmas Senyerang
73
Tanah Poskesdes Beringin 20 x 30 2009 RT 11 Kempas Jaya Milik Kempas Jaya Hibah
Puskesmas Senyerang
74
Tanah Poskesdes Dusun Cemara 30 x 30 2011 RT 13 Kempas Jaya Milik Gedung Poskesdes Dusun Cemara Hibah
75 Tanah Pustu Selayang Pandang 25 x 30 2012 RT 02 Kempas Jaya Milik Gedung Pustu Selayang Pandang Hibah Puskesmas Senyerang
76 Tanah Poskesdes Sungsang 30 x 30 2011 Sungsang Milik Gedung Poskesdes Sungsang Hibah Puskesmas Senyerang
Tanah 450,000,000.00 Puskesmas Suban
77 2.323 M2
PKM Perawatan Suban 1990 Desa suban Hak Pakai Puskesmas Hibah
Tanah 96,000,000.00 Puskesmas Suban
78 1250 M2
Pustu Sri Agung 1991 Desa Sri Agung Hak Pakai pustu Hibah
Tanah 180,000,000.00 Puskesmas Suban
79 360 M2
Pustu Gudang Arang 2007 Desa Gudang Arang Hak Pakai pustu Hibah
Tanah 18,500,000.00 Puskesmas Suban
80 375 M2
Poskesdes Lubuk Lawas 2012 Desa Lubuk Lawas Hak Pakai poskesdes Hibah
Tanah 55,500,000.00 Puskesmas Suban
81 375 M2
Poskesdes Sungai Badar 2013 Desa Sungai Badar Hak Pakai poskesdes Hibah
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pustu Tungkal 1 Desa Tungkal 1 10/14/2016 Hibah Ada surat Puskesmas I Kuala Tungkal
2 Pustu Bahari 300 M² - Kelurahan Tungkal 3 Pakai 2/28/2007 28 Pustu - - Ada surat Puskesmas I Kuala Tungkal
Tanah 16,000,000.00 Puskesmas Suban
82 187 M2
Poskesdes Rawa Medang 2013 Desa Rawa Medang Hak Pakai poskesdes Hibah
Tanah 26,000,000.00 Puskesmas Suban
83 525 M2
Poskesdes Rawang Kempas 2013 Desa Rawang kempas Hak Pakai poskesdes Hibah
600 M2 Puskesmas Sungai Saren
84
Tanah Pustu Tanjung Senjulang (12X50) 2012 Ds.Tanjung Senjulang HM Gedung Pustu Tj Senjulang HIBAH
375 M2 Puskesmas Sungai Saren
85
Tanah Pustu Mekar Tanjung (15X25) 2016 Ds.Mekar Tanjung HM - HIBAH
900 M2 Puskesmas Sungai Saren
86
Tanah Pustu Parit 8 (30X30) 2012 Ds.Jati Mas HM Gedung Pustu BI Kanan HIBAH
87 Tanah Pustu Pinang Mas Ds.Jati Mas HM Gedung Pustu Pinang Mas Puskesmas Sungai Saren
580 M2 Puskesmas Sungai Saren
88
Tanah Poskesdes Parit Jawa (20X29) 2011 Ds.Pantai Gading HM Gedung Poskesdes Parit Jawa HIBAH
260 M2 Puskesmas Sungai Saren
89
Tanah Pustu Pasar Rebo (13X20) 2012 Ds.Pantai Gading HM Gedung Pustu Pasar Rebo HIBAH
100 M2 Puskesmas Sungai Saren
90
Tanah Pustu Parit Cegat (10X10) 2012 Ds.Kemuning HM Gedung Pustu Pasar Rebo HIBAH
91 Tanah Bangunan 1982 Teluk Nilau Perumahan Beli Puskesmas Teluk Nilau
92 Tanah Bangunan 1982 Teluk Nilau Perumahan Beli Puskesmas Teluk Nilau
93 Tanah Bangunan 225 24-05-2013 P.Bilal Poskesdes Hibah Puskesmas Teluk Nilau
94 Tanah Bangunan 132 28-6-2005 Pampang Pustu Hibah Puskesmas Teluk Nilau
95 Tanah Bangunan 374 28-9-2006 mekar jati Poskesdes Hibah Puskesmas Teluk Nilau
96 Tanah Bangunan Pustu S.Baung Pustu Hibah Puskesmas Teluk Nilau
97 Tanah Bangunan P.12 darat Poskesdes Hibah Puskesmas Teluk Nilau
98 Tanah Bangunan p.12 laut Poskesdes Hibah Puskesmas Teluk Nilau
99 Tanah Bangunan P.Senin Pustu Hibah Puskesmas Teluk Nilau
100 Tanah Bangunan P.Sidang Pustu Hibah Puskesmas Teluk Nilau
101 Tanah Bangunan S. Raya Poskesdes Hibah Puskesmas Teluk Nilau
102 Tanah Bangunan S. Jering Pustu Hibah Puskesmas Teluk Nilau
Total 1,322,000,000.00

Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

PENANGGUNG JAWAB TIM INVENTARISASI
KEPALA OPD DINAS KESEHATAN

1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………

Penata Tk I
NIP. 19681009200112 1 003 4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................

DAFTAR BARANG YANG BELUM TERCATAT
TANAH
 Formulir J
REKAPITULASI JUMLAH DAN NILAI HASIL INVENTARISASI BARANG MILIK DAERAH

OPD (Pengguna Barang) : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA (Kuasa Pengguna Barang): DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA : TANJUNG JABUNG BARAT
PROPINSI : JAMBI

Penambahan Menurut Hasil Inventarisasi Pengurangan Menurut Hasil Inventarisasi

Menurut Administrasi Keadaan Akhir

No Golongan Barang
Kondisi Rusak Telah Dikuasai
Barang Berlebih/Belum Mutasi Dari OPD Penilaian Reklas Dari Koreksi Barang Tidak Bukan Milik Koreksi Kurang
Berat (Reklas ke Pencatatan Ganda Oleh/ Dimutasikan
Tercatat Lain Barang Aset Tetap Tambah Nilai Ditemukan Pemkab Nilai
Aset Lain-lain) kepada OPD lain

Juml Jumla Jumla Juml Jumla Juml Juml Jumla Jumla Jumla Jumla Jumla
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Jumlah Nilai
ah h h ah h ah ah h h h h h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Aset Tetap
1 Tanah 84 9,511,533,500 102 1,322,000,000 23 970,531,000 1 4,875,000 162 9,858,127,500
2 Peralatan dan Mesin
3 Gedung dan Bangunan
4 Jalan, Irigasi dan Jaringan
5 Aset Tetap Lainnya
Konstruksi Dalam
6 Pengerjaan
Aset Lainnya
7 Aset Tidak Berwujud
8 Aset Lain-lain
Aset Ekstrakontabel
9 Aset Ekstrakontabel

Total

PENANGGUNG JAWAB Kuala Tungkal, 15 Agustus 2017

KEPALA OPD DINAS KESEHATAN TIM INVENTARISASI

1. dr. HAMONANGAN. S Ketua 1……………………

2. M. TAUFAN, SH Sekretaris 2……………………

dr. HAMONANGAN. S
Penata Tk I 3. dr. Hj. PUTRI ANDAYANI SYAM Anggota 3……………………
NIP. 19681009200112 1 003
4. Dra. ERIDA NOVERIA.M, M.PH Anggota 4……………………

5. SEKARTI KANI SANTI, AM.Kep Anggota 5……………………

6. dr. JOHANES JAMARNAEK SITORUS Anggota 6……………………

7. DENI, SKM Anggota 7...........................

8. WINDA WULANDARI Anggota 8........................