ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

“S “ DENGAN

GANGGUAN SISTEM MUSKULO SKELETAL

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Data Biografi

a) Identitas Klien

Nama : Tn. “S”

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Status Marital : Menikah

Tanggal Masuk RS : 3 Juni 2006

Tanggal Pengkajian : 4 Juli 06

Diagnosa Medik : Post Debridemen dan dengan

skeletal traksi atas indikasi Open #

supra conclear femur 1/3 proksimal

 No. Medrec : 06150563

Alamat : Cibeureum RT 01/01 Sukamantri

Ciamis.

b) Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny “N”

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Hubungan dgn Klien : Istri

Alamat : Cibeureum RT01/01 sukamantri,

Ciamis

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit

10 jam sebelum masuk rumah sakit klien hendak pergi ke

bersama istri di jalan klien mengalami tabrakan

(2) Keluhan Utama saat Pengkajian

Pada saat dikaji tanggal 4 juli 2006, klien mengeluh Nyeri

pada tungkai kaki sebelah kanan seperti ditusuk dengan benda

 tajam, bertambah bila bergerak dan berkurang bila

beristirahat, nyeri dirasakan terus menerus sehingga

mengganggu aktifitas. Scala nyeri 4 (0-5) dengan respon

nonverbal klien meringis menahan nyeri.

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah menderita sakit berat

sebelumnya dan klien juga tidak pernah mengalami kecelakaan.

klien tidak ada riwayat penyakit DM atau Hipertensi

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pengakuan keluarga bahwa didalam keluarganya

tidak terdapat anggota keluarga yang mempunyai penyakit

keturunan seperti TBC, Asma, DM, dan Hipertensi.

3) Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1 2 3 4
1. Pola Aktifitas
a. Makan klien biasa makan 2-3 porsi / Klien mengatakan makan 3
hari dan tidak ada keluhan, kali/hari.
klien mengatakan tidak suka
makan tempe dan tahu serta
telur. Dan jarang makan ikan
laut seperti ikan teri. Klien
tidak biasa mengkonsumsi
multivitamin / vit C, klien
suka makan buah-buahan
seperti jeruk, mangga,
sisrsak, dll.

Klien minum + 7-8 gelas /

b. Minum hari (+ 1400-1600 cc / hari) Saat dikaji klien masih
dengan jenis air yang puasa
diminum yaitu air putih dan
air teh. Klien jarang minum
susu.
 1 2 3 4
2. Eliminasi
a. BAB Klien BAB 1-2 kali/hari Klien sejak masuk RS
dengan konsistensi lembek belum BAB
dan berwarna kuning serta
tidak ada keluhan BAB. Klien terpasang Dower
b. BAK Klien BAK + 5-6 x/hari cateter dari jam 17 s/d jam
dengan warna kuning jernih 10 pagi ± 800cc
dan tidak ada keluhan.
3. Personal Hygiene Klien biasa mandi 1-2 x/hari Sejak masuk ruangan klien
(mandi, gosok gigi, dengan menggunakan sabun, belum mandi ataupun diseka
keramas, gunting gosok gigi setiap 1-2 x/hari dikulit klien banyak bekas
kuku) (tiap mandi) dengan darah yang mulai
menggunakan pasta gigi, mengering, rambut klien
keramas 1x/ minggu dengan lengket dan ada bekas
menggunakan shampo dan darah.
gunting kuku kalau sudah
panjang saja. Dalam
melakukan personal hygiene
klien melakukannya sendiri.

4. Pola istirahat tidur Klien biasa tidur malam Keluarga mengatakan sejak
mulai jam 21.00-04.30 WIB + keluar dari kamar operasi
7 jam. Pada siang hari klien klien tidur saja , kalau
biasa tidur + 1 jam dan tidak dibangunkan hanya
ada keluhan tidur. membuka mata sebentar
setelah itu tidur lagi
5. Kegiatan/Aktifitas Klien beraktivitas dirumah Klien terbaring ditempat
sehari-hari membereskan dan tidur, terpasang skeletal
membersihkan rumah, traksi pada betis kiri dengan
memasak tetapi jarang beban 3kg
berolah raga, klien banyak
menghabiskan waktunya di
rumah saja

6. kebiasaan Menurut keluarga klien suka Klien hanya dapat berbaring

merokok dalam satu hari di tempat tidur
habis ± ½ bungkus

4) Pemeriksaan Fisik

a) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi,

tidak terdapat sianosis pada bibir, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, tidak

terdapat penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bentuk dada

 simetris, tidak terdapat adanya retraksi dada ataupun retraksi

epigastrium, tidak terdapat adanya nyeri tekan pada dada, ekspansi

paru simetris, pengembangan maksimal, suara perkusi paru

terdengar resonan, pada auskultasi terdengar suara vesikuler di

semua area paru, frekuensi nafas 20 x/menit.

b) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva palpebra warna pucat, Jugular Venous Pressure

(JVP) tidak meningkat, Capilarry Refilling Time (CRT) kembali

dalam 2 detik, pada bagian perifer ektremitas kiri atas dan bawah

teraba dingin. Pulsasi denyut nadi teraba kuat, irama denyut nadi

teratur, denyut nadi 88 kali/menit. Tekanan darah 110/70 mmHg.

Suara perkusi jantung terdengar dullness, S1 dan S2 terdengar

murni reguler. Terjadi penurunan pulsasi pembuluh darah dorsalis

pedis.

c) Sistem Pencernaan

Sklera tidak ikterik, warna bibir merah muda, mukosa bibir

kering, gigi tampak kotor, jumlah gigi tidak lengkap (20 buah),

dengan susunan 2 - 1 2 2 1 - 2 , tidak ada pembesaran tonsil,

1112 2111
lidah kotor berwarna coklat kekuningan. Klien mengatakan tidak

ada mual ataupun muntah , klien mengeluh lapar dan haus

Abdomen datar dengan kontur lembut, tidak terdapat lesi, tidak

terdapat ascites, bising usus 12 x/menit, pada saat perkusi

terdengar bunyi timpani tidak teraba adanya pembesaran hati dan

 limpa, tidak terdapat adanya nyeri tekan dan lepas pada daerah

abdomen .

d) Sistem Perkemihan

Tidak terdapat adanya oedem pada palpebra dan juga daerah

ekstremitas atas dan bawah, tidak terdengar adanya bruits sign

pada percabangan aorta abdominalis (arteri renalis kiri dan kanan),

tidak terdapat adanya nyeri tekan ataupun nyeri lepas saat palpasi

ginjal, dan pada saat palpasi, ginjal tidak teraba. Tidak terdapat

adanya nyeri ketuk pada saat perkusi ginjal pada daerah Costae

Vertebral Angel, tidak terdapat distensi kandung kemih.Vulva

bersih terpasang dower catheter dari jam 17 s/d jam 10 pagi 800cc

warna kuning agak pekat.

e) Sistem Endokrin

Tidak terdapat eksofthalmus, tidak tampak adanya hiper /

hipopigmentasi kulit, tidak teraba adanya massa, nyeri tekan, dan

pembesaran saat palpasi kelenjar tiroid dan paratiroid. Keluarga

mengatakan klien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit

kencing manis.

f) Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, Rambut dan kulit kepala klien

kotor, kulit tubuh klien tampak kotor dan lengket banyak sisa darah

yang mengering, badan klien bau asem, terdapat lebam kebiruan

pada lengan atas sebelah kiri, dan luka robek pada dahi kiri dengan
 ukuran  3 cm dan betis kiri dengan ukuran ± 20 cm luka

bengkak,kemerahan , dan basah., kulit akral kaki kiri teraba

dingin,kurang mengalami sensasi sentuhan dengan kapas . Suhu

tubuh 37.50C.

g) Sistem Persyarafan

(1) Test Fungsi Serebral

(a) Tingkat kesadaran

(i) Kualitas : composmentis

(ii) Kuantitas : nilai GCS 15.

(b) Status mental

(i) Orientasi : klien mengetahui namanya terbukti dengan

klien dapat menyebutkan bahwa namanya ibu Nonok

dan tahu bahwa ia sekarang berada di rumah sakit.

(ii) Daya ingat

Klien dapat mengingat kecelakaan yang dialaminya

hingga dibawa kerumah sakit

(iii) Perhatian dan perhitungan

Klien dapat menjumlahkan dengan tepat penambahan

kelipatan lima yang diajukan perawat.

(iv) Fungsi bahasa dan bicara

Klien dapat mengulangi perkataan perawata dengan

benar dan mampu melaksanakan perintah perawat

dengan benar.
(2) Test Fungsi Nervus Kranial

(a) Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman klien baik, terbukti klien dapat

membedakan tiga bau-bauan familier seperti bau teh, kopi

dan kayu putih.

(b) Nervus II (Optikus)

Klien dapat membaca papan nama perawat dengan benar

(c) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI

(Abducen)

Klien mampu menggerakan bola matanya kesegala

arah yaitu kearah bawah, atas, dan samping. Pupil kontriksi

saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor, diameter 2 mm

klien dapat membuka dan menutup matanya.

(d) Nervus V (Trigeminus)

Fungsi mengunyah klien baik, pergerakan otot maseter

dan temporalis saat mengunyah lemah Klien dapat

merasakan sentuhan pilinan kapas yang diusapkan pada

daerah oftalmica, maksilaris dan mandibula dengan kedua

mata tertutup, klien mengedip secara spontan saat diberi

rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua kornea tanpa

diketahui oleh klien.

(e) Nervus VII (Facialis)

 Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan

wajah simetris. Klien dapat membedakan rasa manis dan

asin pada 2/3 anterior lidah, ketika ditetesi gula dan garam.

(f) Nervus VIII (auditorius)

Fungsi pendengaran klien tidak terganggu yang

ditandai dengan klien dapat mendengar gesekan rambutnya

sendiri dan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan yang

diajukan perawat secara spontan tanpa harus minta diulang.

(g) Nervus IX (Glosofaringeus)

terdapat refleks muntah saat pangkal lidah ditekan

dengan menggunakan tongue spatel.

(h) Nervus X (Vagus)

Refleks menelan klien baik terbukti saat dicoba test

feeding dengan air klien dapat menelan tanpa mengalami

kesulitan . Uvula terletak ditengah antara palatum mole

dengan arkus faring, dan bergerak saat klien bilang “ach”.

(i) Nervus XI (Assesorius)

Klien dapat melawan tahanan saat menoleh kesamping

kanan dan kiri. Klien dapat mengangkat bahu kanan dan

kiri, serta dapat melawannya ketika diberikan tahanan

ringan pada kedua bahu

( i) Nervus XII (Hipoglosus)

 Klien dapat menggerakan lidah dan menjulurkannya

kearah samping kiri, kanan, belakang dan depan.

(3) Pemeriksaan Motorik

(a) Massa Otot

Ekstermitas atas kanan dan kiri lingkar lengannya 30 cm.

(b) Tonus Otot

Klien dapat menahan tahanan fleksi pasif sendi siku dan

lutut kanan, pada lutut kiri terpasang traksi.

(c) Kekuatan Otot

ROM terbatas, kekuatan otot 5/5 pada ekstremitas atas dan

5/1 pada ekstremitas bawah karna terpasang traksi

(4) Test Fungsi Sensoris

(a) Rasa sakit

Klien merasa sakit saat ditusuk didaerah bahu, lengan,

badan, dan kaki dengan menggunakan sensasi tajam. Klien

juga dapat merasakan panas dan dingin.

(b) Sentuhan

Klien dapat merasakan sentuhan pilinan kapas pada

lengannya dengan kedua mata tertutup.

(c) Diskriminasi

(i) Stereognosis
 Klien dapat menebak ballpoint dan arloji yang

digenggamkan pada telapak tangannya dengan kedua

mata tertutup.

(ii) Graphestesia

Klien dapat menebak angka 0 yang dituliskan

ditelapak tangannya dengan kedua mata tertutup.

(iii) Two point stimulation

Klien dapat menebak 2 buah titik yang dibuat

ditelapak tangannya dengan kedua mata tertutup.

(5) Test Fungsi Cerebelum

Keseimbangan koordinasi klien baik dimana ketika test

tunjuk hidung klien dapat menunjuk hidung. Pada klien tidak

dilakukan test berjalan di lintasan karena klien lemas.

(6) Test Fungsi Refleks

(i) Refleks Abdominal

Refleks abdominal (+) saat daerah abdomen diberikan

sensasi dengan benda yang tajam.

(ii) Refleks Bisep

Terjadi kontraksi otot bicep dan gerakan fleksi lengan

bawah saat pemeriksa mengetuk tendon otot bisep.

Kekuatan ++/++ .

(iii) Refleks Trisep

 Terjadi kontraksi otot tricep dan gerakan ekstensi lengan

bawah saat pemeriksa mengetuk tendon otot tricep.

Kekuatan ++/++ .

(iv) Refleks Brachioradialis

Terdapat kontraksi otot brachioradialis dan gerakan

fleksi lengan bawah. Kekuatan ++/++.

(v) Refleks Patella

Terjadi kontraksi otot quadrisep atau gerakan ekstensi

tingkat bawah saat pemeriksa mengetuk tendon otot

quadrisep didaerah lutut kanan , posisi tungkai klien

fleksi didaerah lutut kanan, lutut kiri tidak dapat dikaji

karena terpasang traksi. Kekuatan ++

(vi) Refleks Achilles

Terdapat kontraksi otot gastrocremeus atau gerakan

ekstensi kaki saat pemeriksa memukul tendon otot

gastrocremeus kanan. Kekuatan ++

(vii)Refleks Babinski

Tidak terdapat gerakan dorso ekstensi ibu jari dan

gerakan abduksi dari jari-jari lainnya saat pemeriksa

menggoreskan bagian lateral telapak kaki klien dari

depan ke belakang pada kedua kaki .

h) Sistem Muskuloskeletal

1). Ekstremitas atas

 Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris,

pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas maksimal, tidak

terdapat adanya atrofi otot.

2). Ekstremitas bawah

Bentuk dan ukuran kedua ekstrimitas bawah asimetris,kaki

kiri bengkak pergerakan (ROM) kedua ekstremitas bawah

terbatas, terdapat luka terbuka pada betis kiri dan # tibia fibula

pada kaki kiri, terpasang skeletal traksi, nyeri pada daerah luka

dan tempat pemasangan traksi. Tungkai kaki kiri tidak dapat

digerakan.

5) Data Psikologis

a) Status emosi

Emosi klien tidak stabil, klien tampak cemas

b) Konsep diri

a) Body image / gambaran diri

Klien khawatir akan mengalami perubahan citra tubuh

(cacat) kibat luka fraktur dikakinya .

b) Identitas diri

Klien mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga

dengan memiliki 2 putra dari satu saumi.

c) Ideal diri
 Harapan klien adalah ingin cepat sembuh serta dapat

berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah.

d) Peran diri

Selama dirumah sakit peranan klien sebagai ibu rumah

tangga tidak bisa dijalankan.

e) Harga diri

Klien masih merasa dihargai oleh kelurga dan tetangga

terbukti dengan keluarga selalu menunggui dirumah sakit dan

tetangga membusuknya.

c) Pola koping

Koping klien cukup efektif, bila mendapatkan masalah biasanya

klien menceritakan pada kakaknya dan biasanya kakaknya selalu

memberikan solusi untuk klien.

d) Gaya komunikasi

Klien berbicara kurang jelas, saat berbicara kadang klien

kembali tertidur volume suara klien cukup keras, klien sehari-hari

menggunakan bahasa sunda.

6) Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu

ditunggui oleh suami dan anaknya secara bergantian.

7) Data Spiritual

Klien beragama islam dan taat menjalanakan sholat lima waktu

8) Data Penunjang

a) Data Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium.

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Jam 06.30
Hemoglobin 11 12-16
Leukosit 3,8-10 rb
13-6-06
Hematikrit
11900
35-47
Trombosit 14 150-440 rb
172000

b) Therapy

(Tgl. 13 juni 2006)

 Cerodolan inj 2x1gr

 Debekasin inj 2x100 mg

 Rantin inj 2x1 amp

 Remopain inj 2x1 amp

 Infus RL:Dextros 5% 2:1 20 gtt/mnt

 b. Analisa Data

Data Kemungkinan Penyebab dan Dampak Masalah

1 2 3

DS: Inkontinensia jaringan Gangguan rasa

 Klien mengeluh ↓ nyaman nyeri
nyeri pada kaki Merangsang pengeluaran serotonin ,
kiri bradikinin
↓
DO:
 terdapat luka terbuka Merangsang reseptor nyeri
pada betis kiri ↓
 terpasang skeletal
traksi pada kaki Kespinal cord melalui dorsal horn
kiri ↓
 klien tampak
meringis kesakitan Talamus
 TD 110/70 ↓
 N 120x/mnt
Cortekcerebri
 Scala nyeri 4 (0-5)
↓

Nyeri dipersepsikan
DS :
 Klien mengeluh fraktur Gangguan
nyeri pada tungkai ↓ mobilitas fisik
kaki kiri Tulang terpisah menjadi fragmen-fragmen
 1 2 3
 Klien mengatakan ↓
nyeri mengganggu
aktivitasnya Perubahan sudut dan posisi tulang
↓
DO : Deformitas
 Terdapat fraktur ↓
terbuka tibia fibula Fungsio laesa
1/3 proksimal ↓
 Terpasang skeletal Pemasangan skeletal traksi
traksi pada tungkai ↓
kaki kiri imobilisasi
 Klien tidak dapat ↓
menggerak tunkai Gangguan mobiliosasi fisik
kaki kirinya.


DS : Faktur Gangguan
 Klien mengatakan  Pemenuhan
nyeri bertambah bila ADL :
bergerak Nyeri Pemasangan skeletal traksi Personal
 Klien mengatakan  hygiene
belum pernah Imobilisasi
mandi/diseka sejak ↓
dirumah sakit Katerbatasan pergerakan
↓
Gangguan Pemenuhan ADL : Personal
DO : hygiene
 Terpasang skeletal
traksi pada tungkai
kaki kiri
 Terdapat
keterbatasan gerak
pada ekstremitas kiri
 Kekuatan otot 5 5
5 1
 Klien tidak dapat
menggerak tunkai
kaki kirinya.

 Kulit kotor bekas

darah yang
mengering

 Rambut lengket dan

kotor

DS : Luka terbuka Potensial

 Klien mengeluh ↓ infeksi
nyeri pada tungkai Hilangnya pertahanan barier kulit
kaki kiri ↓
Pintu masuk mikroorganisme
DO : ↓
 terdapat luka terbuka Mediator pertumbuhan kuman pathogen
pada betis kiri ↓
 1 2 3
 terpasang skeletal Potensial infeksi
traksi pada kaki kiri
 Luka basah
Ds: Fraktur Disfungsi
 Klien mengatakan ↓ neorovaskuler
kurangnya sensasi Melepaskan mediator kimia ferifer
pada bagian ferifer (histamin, bradikinin, prostaglandin,
kaki kiri leukotrien ) dan mediator kimia dari
notrofil
Do : ↓
 Betis kaki kiri Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
bengkak, kemerahan kapiler
dan teraba hangat ↓
 Functio laesa pada Cairan koloid, albumin, globulin,
area cedera fibrinogen masuk ke dalam jaringan
 Penurunan pulsasi ↓
nadi daerah distal Edema
 Akral pada ↓
ekstremitas kaki kiri Menekan aliran darah yang menuju ke
teraba dingin daerah distal dari tibia fibula
↓
Disfungsi neorovaskuler

2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Ditemukan Dipecahkan
No Diagnosa Keperawatan Paraf
Tanggal Paraf Tanggal
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan 08 Agustus 12 Agustus Dendi
Dian Sp
dengan inkontinuitas jaringan 2005 2005
2. Disfungsi neorovaskuler ferifer
08 Agustus 11 Agustus Dendi
berhubungan dengan penekanan aliran Dian Sp
2005 2005
darah akibat oedema
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 08 Agustus 11 Agustus Dendi
Dian Sp
dengan imobilisasi 2005 2005
4. Gangguan pemenuhan Adl; personal
hygine berhubungan dengan kurangnya
08 Agustus 10 Agustus Dendi
kemampuan klien dalam merawat diri Dian Sp
2005 2005
akibat keterbatasan pergerakan.

5. Potensial infeksi berhubungan dengan 08 Agustus 11 Agustus Dendi

Dian Sp
adanya luka terbuk yang basah 2005 2005
3. Perencanaan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1. Gangguan rasa Tupan : 1. Pertahankan 1. Menghilangkan nyeri
nyaman nyeri Rasa nyaman imobilisasi bagian dan mencegah
berhubungan terpenuhi yang sakit kesalahan posisi tulang/
dengan tegangan jaringan yang
inkontinuitas Tupen : cedera
jaringan Setelah dilakukan 2. Tinggikan dan 2. Dengan meninggikan
intervensi selama 3 sokong ekstremitas dan menyokong
hari nyeri berkurang yang mengalami ekstremitas yang
dengan kriteria : luka dengan mengalami luka agar
 Klien dapat menggunakan papan aliran darah dari
mengatakan secara ekstremitas lancar
verbal nyeri sehingga dapat
berkurang menurunkan bengkak
 Ekspresi wajah dan mengurangi nyeri.
klien tenang 3. lakukan kompre 3. rangsangan dingin
 Klien mampu dingin/es 48 jam mengakibatkan
mendemonstrasika pertama pada area vasokontriksi
n tekhnik distraksi cedera pembuluh darah
sehingga Menurunkan
edema/ pembentukan
haematoma dan
1 2 3 4 5
menurunkan nyeri
4. Ajarrkan dan 4. Dengan melakukan
anjurkan taknik distraksi, dapat
menggunakan mengalihkan perhatian
teknik distraksi pada terhadap rasa nyeri
saat nyeri dirasakan kepada hal-hal yang
(membaca dan lain
mendengarkan
musik)

5. kaji tingkat nyeri 5. Untuk mengetahui dan

klien . menentukan langkah
intervensi selanjutnya
6. Kolaborasi 6. Obat analgetik dapat
pemberian obat mengurangi rasa nyeri
analgetik dan spasme otot

2. Disfungsi Tupan : 1. Pertahankan 1. Meningkatkan drainage

neorovaskuler Disfungsi peninggian vena dan menurunkan
ferifer nerovaskuler teratasi ekstremitas yang edema sehingga perfusi
berhubungan cedera. jaringan ferifer optimal
dengan Tupen : 2. Sokong telapak kaki 2. Menghindari terjadinya
penekanan Setelah dilakukan dalam keadaan dorso droop foot
aliran darah intervensi selama 3 pleksi
akibat oedema hari fungsi
neurvaskuler berfungsi 3. Pertahankan 3. rangsangan dingin akan
secara optimal dengan pemberian kompres menimbulkan
kriteria : dingin selama 48 vasokontriksi
 Tidak terjadi jam pertama pada pembuluh darah
penurunan pulsasi area eodema sehingga Mungurangi
pembuluh darah edema
bagian distal luka 4. Bantu klien 4. Dengan pergerakan
 Ekstremitas teraba melakukan gerakan akan meningkatkan
hangat dan secara pasif / aktif sirkulasi da jaringan
kemerahan pada ekstremitas
 Ekstremitas bagian bagian distal yang
distal luka dapat cedera (phalanx dan
melakukan metatarsal).
pergerakan sesuai
kemampuan dan 5. Observasi tanda 5. TTV menggambarkan
fungsi sendi tanda vital klien status sirkuasi dan
setiap 4 jam sekali. perfusi jaringan.
1 2 3 4 5

6. Observasi warna 6. Perubahah warna dan

kulit dan kehangatan kehangatan kulit
kulit pada daerah ekstremitas
distal fraktur mengagambarkan
keadaan sistem perfusi
jaringan.

3. Kurangnya Tupan : 1. Bantu klien 1. Meningkatkan aliran

mobilitas fisik Kemampuan melakukan gerakan darah ke otot dan
berhubungan pergerakan fisik dapat secara aktif / pasif tulang untuk
dengan dipertahankan sesuai tingkat mrningkatkan tonus
imobilisasi. kemampuan klien otot, mempertahankan
Tupen : gerak sendi, mencegah
Setelah dilakukan kontraktur/ atrofi, dan
intervensi selama 3 resorpsi kalsium karena
hari diharapkan : tidak digunakan.
 Terpeliharanya 2. Dorong partisipasi 2. Memberikan
posisi fungsional pada aktivitas kesempatan untuk
 Mobilitas terapeutik/ rekreasi mengeluarkan energi,
terpelihara sepeti membaca memfokuskan kembali
 Dapat koran, perhatian,
mendemonstrasikan mendengarkan radio meningkatkan rasa
cara melakukan dan perawatan diri. kontrol diri/ harga diri,
gerakan dan membantu
menurunkan isolasi
sosial
3. Ubah posisi secara 3. Perubahan posisi
periodik dan dorong secara periodik
untuk latihan nafas mencegah insiden
dalam dan batuk komplikasi kulit.
efektif Latihan nafas dalam
dan batuk efektif dapat
mencegah insiden
pneumonia ortostatik.

4. Gangguan Tupan: 1. Bantu dan fasilitasi 1. memenuhi kebutuhan

pemenuhan Kebutuhan Adl; klien dalam personal hygiene dan
Adl; personal personal hygiene melakukan personal mendorong
hygine terpenuhi. hygiene : ( mandi, kemandirian klien
berhubungan gosok gigi, keramas, dalam hal melakukan
dengan Tupen: gunting kuku) aktivitas
kurangnya Setelah dilakukan 2. Berikan informasi 2. Dengan memberikan
kemampuan intervensi tentang pentingnya informasi dapat
klien dalam keperawatan selama 3 perawatan diri bagi menambah wawasan
merawat diri hari klien dapat klien pengetahuan klien
akibat melakukan perawtan tentang cara perawtan
keterbatasan diri sesuai dengan diri yang benar
1 2 3 4 5
pergerakan. batas kemampuan 3. Berikan motivasi 3. Motivasi dapat
dengan kriteria: kepada klien untuk meningkatkan
 Klien mengetahui dapat melakukan kemauan klien untuk
tentang pentingnya aktivitas melakukan aktivitas
perawatan diri
 Klien mau
melakukan
aktivitas sendiri
 Keadaan badan
klien bersih
 Rambut bersih dan
tersisir rapih
 Kuku pendek dan
bersih
 Rongga mulut
bersih dan tidak
berbau

5. Potensial Tupan: 1. Ganti balutan tiap 1. Mengganti balutan

infeksi Infeksi tidak terjadi hari dengan untuk menjaga agar
berhubungan menggunakan alat kulit tetap bersih dan
dengan adanya Tupen: seteril mencegah terjadinya
luka terbuk Setelah dilakukan 2. Gunakan teknik kontaminasi
yang basah intervensi keperawtan aseptik dan anti 2. taknik aaseptik anti
selama 3 hari luka septik dalam septik dapat
tidak mnunjukan melakukan setiap mencegah
tanda-tanda infeksi tindakan pertumbuhan kuman
dengan kriteria: sehingga infeksi dapat
 Luka bersih dan dicegah
tidak kotor 3. Pertahankan 3. Adanya peningkatan
 Luka mulai observasi TTV tanda-tanda vital
mengering setiap 4 jam sekali merupakan salah satu
sampai luka sembuh gejala infeksi
4. Berikan antibiotik 4. Antibiotik merupakan
sesuai program obat untuk
pengobatan dokter mengobati/ mencegah
infeksi dengan cara
membunuh kuman
yang masuk.
4. Pelaksanaan

Tanggal Waktu Pelaksanaan dan Evaluasi No.DP Paraf

1 2 3 4 5
13 juni 07.30 Mengukur TTV
2006 Hasil:
T.110/70 mmHg
2&5 Dendi
N. 88x/menit
S.37.5 º C
RR 20 x/menit
08.00 Memandikan pasien dengan diseka menggunakan air
hangat
4 Dendi
Hasil :
Badan klien bersih
0830 Memposisikan klien senyaman mungkin
Hasil :
1,2 &
Klien tidur terlentang dengan menggunakan 2 bantal, Dendi
3
kaki kiri yang cedera dielevasikan dengan disokong
memakai kain bersih
09.00 Memberikan injeksi antibiotik dan analgetik
Hasil :
Cerodolan masuk 1 gr 1&5 Dendi
Dibekasin masuk 100 mg
Romopain masuk 1 amp
 1 2 3 4 5
09.30 Mengganti balutan
Hasil : 1&5 Dendi
Luka bersih dan ditutup dengan kassa seteril
11.00 Melatih teknik distraksi , Visual distraksi dan audio
distraksi
1 Dendi
Hasil :
Klien dapat memperagakan teknik distraksi
11.30 Melakukan Rom pasif pada daerah distal fraktur (sendi
metatarsal dan phalanx kaki kiri
2&3 Dendi
Hasil :
Akral kaki kiri teraba hangat
07.15 Mengganti alat tenun yang kotor dan membereskan
14 Juni tempat tidur.
1 Dendi
2006 Hasil :
Alat tenun (sprei dan steek laken) diganti dan dirapikan
07.20 Mengkaji kembali kekuatan otot klien dan kemampuan
pergerakan klien
Hasil :
2&3 Dendi
Kemampuan pergerakan klien masih terbatas,
kekuatan otot 5 5
5 1
07.30 Mengobservasi tanda-tanda vital klien
Hasil : 2&5 Dendi
TD : 110/70, Nadi : 86 x/mnt, R : 20 x/mnt. S.37° C
07.45 Memandikan, menggosoi gigi dan Mengeramasi
rambut klien
4 Dendi
Hasil :
Badan, mulut dan rambut klien bersih
08.30 Melakukan ROM aktif dan pasif.
Hasil : 2&3 Dendi
Klien melakukan Rom aktif/pasif sesuai kemampuan
08.35 Mempertahankan posisi klien senyaman mungkin.
1,2
Hasil : Dendi
&3
Klien terbaring low fowler dengan diganjal 2 bantal
09.00 Memberikan injeksi antibiotik dan analgetik
Hasil : 1&5 Dendi
C
09.05 Mengganti balutan
Hasil : 1&5 Dendi
Luka bersih dan tertutup kassa steril
10.00 Mengajarkan teknik nafas dalam
Hasil : 3 Dendi
Klien memperagakan teknik nafas dalam
11.30 Mengobservasi tanda-tanda vital klien
Hasil : 2&5 Dendi
TD : 120/70, Nadi : 92 x/mnt, R : 22 x/mnt. S.37.2º C
15 juni 07.15 Merapihkan tempat tidur.
2006 Hasil : 1 Dendi
Alat tenun terpasang rapih dan bersih
07.20 Mengobservasi tanda-tanda vital klien
Hasil : 2&5 Dendi
TD : 100/70, Nadi : 84 x/mnt, R : 20 x/mnt. S.36.5°
1 2 3 4 5
07.25 Memandikan klien dan melatih keluarga cara
memenuhi personal hygiene klien.
Hasil :
4 Dendi
Klien tampak lebih segar dan harum, turgor kulit
lembab dan keluarga tampak memperhatikan apa yang
perawat sampaikan.
08.00 Melakukan Rom aktif dan pasif
Hasil : 2&3 Dendi
Klien melakukan ROM pasif dan aktif
09.00 Memberikan injeksi antibiotik dan analgetik
Hasil :
Cerodolan masuk 1 gr 1&5 Dendi
Dibekasin masuk 100 mg
Romopain masuk 1 amp
09.20 Mengganti balutan
Hasil :
5 Dendi
Luka bersih

10.00 Menkaji tingkat nyeri

Hasil : 1 Dendi
Skala nyeri 3 (0-5)
10.10 Menganjurkan menggunakan teknik distraksi pada saat
nyeri dirasakan
1 Dendi
Hasil :
Klien membaca koran
11.00 Mengukur TTV
2&5 Dendi
TD : 110/70, Nadi : 86 x/mnt, R : 20 x/mnt. S.37.0°C