1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan yang berkembang di Indonesia sangat beragam

macamnya, diantaranya ada rumah sakit, puskesmas, dokter keluarga. Rumah

sakit memberikan pelayanan menyeluruh dan paling kompleks dari pada fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya.

Berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI No. 983/ Menkes/ SK/ XI/ 1992

mengatakan bahwa rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan

pelayanan kesehatan yang bersifat dasar, spesialistik dan subspesialistik.

Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

pasal 1 ayat 1 mengatakan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan rawat

darurat.

Dalam meningkatkan pelayanan di rumah sakit, perlu adanya beberapa

unit penunjang. Salah satunya yaitu rekam medis. Menurut Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 2

Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien,

riwayat penyakit dan pengobatan dimasa lalu serta saat ini yang tertulis oleh

profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health

Information Management, Edna K Huffman, 1999).

Berdasarkan Undang-Undang Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004

pasal 46 tentang rekam medis menyatakan setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Dari keterangan

tersebut, dapat dilihat bahwa rekam medis pasien sangatlah penting dan wajib

dibuat, diisi secara akurat dan lengkap sesuai dengan kebutuhan baik rekam

medis pasien rawat jalan maupun rekam medis pasien rawat inap.

Rekam medis pasien untuk pasien rawat inap berdasarkan Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pada bab 2 pasal 3

menyatakan bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu

hari sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil

anamnese, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana

penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan, persetujuan tindakan medis, catatan

observasi dan hasil pengobatan, ringkasan riwayat pulang, nama dan tanda

tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain

yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Rekam medis juga memegang peranan penting dalam menyediakan

informasi, karena rekam medis merupakan berkas yang berisikan suatu data yang

menjadi sumber atau pusat dalam penyediaan informasi dan sistem rumah sakit
 3

serta aspek pelayanan yang diberikan terhadap pasien. Rekam medis yang

lengkap menunjukkan pelayanan yang baik, dan sebaliknya catatan medis yang

tidak lengkap menunjukkan pelayanan medis yang kurang baik. Oleh karena itu

pelayanan kesehatan harus lebih ditingkatkan sebaik mungkin melalui

kelengkapan berkas rekam medis sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang

ditetapkan untuk menunjang mutu pelayanan di rumah sakit.

Dalam praktiknya kelengkapan pengisian berkas rekam medis

dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti latar belakang pendidikan tenaga

kesehatan, lama masa kerja, pengetahuan mengenai rekam medis, keterampilan

hubungan kerja para mitra yang bekerjasama dan masih banyak lagi faktor yang

berpengaruh.

Kerjasama merupakan suatu usaha bersama antara orang perorangan

atau kelompok manusia untuk mencapai satu atau tujuan bersama (Soekanto, Try

Aguatina Adam, 1990:2014). Salah satu faktor yang mempengaruhi kerjasama

diantaranya hal timbal balik, orientasi individu dan komunikasi.

Komunikasi adalah proses suatu ide dialihkan dari satu sumber kepada

satu atau banyak penerima dengan maksud untuk mengubah tingkah laku

mereka, jadi menurut saya komunikasi merupakan hal penting yang harus dijalin

dengan baik dalam organisasi untuk bisa mencapai satu tujuan bersama, apabila

komunikasi diantara dua belah pihak tidak terjalin dengan baik maka pencapaian

tujuan secara efektif akan sulit dan akan berdampak buruk pada hasil yang akan

diterima.
 4

Berdasarkan latar belakang diatas penulis termotivasi untuk melakukan

laporan kasus mengenai “HUBUNGAN KERJASAMA ANTARA PETUGAS

REKAM MEDIS DENGAN DOKTER TERKAIT DENGAN KELENGKAPAN

PENGISIAN RESUME MEDIS DI RSIA St. KHADIJAH”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana hubungan kerjasama antara petugas rekam medis dengan

dokter terkait dengan kelengkapan pengisian resume medis di RSIA St. Khadijah

I Cabang Makassar ?

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mengetahui kerjasama antara petugas rekam medis dengan dokter terkait

dengan kelengkapan pengisian resume medis di RSIA St. Khadijah I Cabang

Makassar.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui ketidaklengkapan pengisian resume medis

b. Mengetahui komunikasi antara petugas rekam medis dengan dokter

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Teoritis

a. Bagi institusi pendidikan, dapat dijadikan sebagai bahan acuan dalam

meningkatkan mutu pendidikan khususnya mengenai hubungan

kerjasama antara petugas rekam medis dengan dokter terkait dengan

kelengkapan pengisian resume medis.

 5

b. Bagi rumah sakit, hasil penelitian ini dapat dijadikan acuan dalam upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya mengenai

hubungan kerjasama antara petugas rekam medis dengan dokter terkait

dengan kelengkapan pengisian resume medis.

c. Bagi penulis, dapat menambah ilmu pengetahuan dan wawasan yang

akan dijadikan dasar dalam penulisan yang lebih lanjut.

2. Manfaat Praktis

a. Bagi rumah sakit, sebagai bahan masukan kepada rumah sakit untuk

lebih meningkatkan hubungan kerjasama antara petugas rekam medis

dengan dokter terkait dengan kelengkapan pengisian resume medis.

b. Bagi rekam medis, diharapkan dapat menjadi bahan perencanaan dalam

upaya peningkatan mutu rekam medis.

c. Bagi penulis, penulisan ini dapat diaplikasikan dengan pengetahuan

yang diperoleh pada bangku kuliah dan di tempat kerja nantinya.

 6

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Tinjauan Umum Tentang Rekam medis

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah siapa, apa, di mana dan bagaimana perawatan

pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus data

yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu

diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. (Ery Rustiyanto, 2010)

Menurut Permenkes No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnosa

segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat. (Ery Rustiyanto, 2010)

Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai

pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi

dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi
 7

instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun

sebagai pasien rawat inap. (Ery Rustiyanto, 2010)

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan di rumah sakit.

Tanpa dukungan suatu sistem pengolahan rekam medis baik dan benar tertib

administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan

upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan

catatan dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan

dan riwayat kesehatan dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah

diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

3. Kegunaan Rekam Medis

Pada lingkup lingkungan pelayanan kesehatan yang penuh

persaingan, informasi medis adalah kunci utama, dimana peran rekam medis

saat ini telah jauh melewati taraf asuhan pasien secara individu. Kegunaan

rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahlinya yang ikut

ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan

kepada pasien
 8

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di rumah

sakit

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter, dan tenaga kesehatan lainnya

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

a. Aspek Administrasi

Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam

rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui

kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta keamanan/

keselamatan pasien dan kendali biaya.

 9

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan, rekam medis

adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya terdiri identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat

dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan

yang berlaku (UU Praktik Kedokteran Rl No. 29 Tahun 2004 Pasal 46

ayat (1), Penjelasan ).

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena

isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat

erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan - tindakan apa

saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan

di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem tekologi komputer

didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali

untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.

 10

e.  Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena

isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan

dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,

karena isinya menyangkut data atau informasi tentang

perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,

karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban

dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam

penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan

efisien. Pendokumentasi data medis seorang pasien dapat dilaksanakan

dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah

ditetapkan.
 11

Menurut pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan

No.269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa rekam medis dapat

digunakan sebagai:

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. Alat bukti dalam penegakan etika kesehatan dan etika kedokteran gigi

c. Keperluan penelitian pendidikan

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

e. Data statistik kesehatan

B. Tinjauan Umum Tentang Dokter

1. Pengertian Dokter

Secara operasional, definisi “Dokter” adalah seorang tenaga

kesehatan yang menjadi tempat kontak pertama pasien dengan dokternya

untuk menyelesaikan semua masalah kesehatan yang dihadapi tanpa

memandang jenis penyakit, organologi, golongan usia, dan jenis kelamin,

sedini dan sedapat mungkin, secara menyeluruh, paripurna,

berkesinambungan, dan dalam koordinasi serta kolaborasi dengan

profesional kesehatan lainnya, dengan menggunakan prinsip pelayanan dan

efektif dan efisien dan moral. Layanan yang diselenggarakan adalah sebatas

kompetensi dasar kedokteran yang diperoleh selama pendidikan kedokteran.

 12

2. Tugas Dokter

Tugas seorang dokter adalah meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Melakukan pemeriksaan pada pasien untuk mendiagnosa penyakit

pasien secara tepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat

b. Memberikan terapi untuk kesembuhan penyakit pasien

c. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat

sehat dan sakit

d. Menangani penyakit akut dan kronik.

e. Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar.

f. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke rumah

sakit.

g. Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujuk ke dokter spesialis

atau dirawat di rumah sakit dan memantau pasien yang telah dirujuk

atau di konsultasikan.

h. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultasi bagi pasiennya.

i. Memberikan nasihat untuk perawatan dan pemeliharaan sebagai

pencegahan sakit.

j. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan

taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi.

k. Mawas diri dan mengembangkan diri/ belajar sepanjang hayat dan

melakukan penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran.

 13

l. Tugas dan hak eksklusif dokter untuk memberikan surat keterangan

sakit dan surat keterangan berbadan sehat melakukan pemeriksaan pada

pasien.

3. Kompetensi Dokter

Kompetensi yang harus dicapai seorang dokter meliputi tujuh area

kompetensi atau kompetensi utama yaitu:

a. Keterampilan komunikasi efektif

b. Keterampilan klinik dasar

c. Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedik, ilmu klinik, ilmu

perilaku atau epidemiologi dalam praktik kedokteran

d. Keterampilan pengelolaan masalah kesehatan pada individu, keluarga

ataupun masyarakat dengan cara yang komprehensif, holistik,

bersinambungan, terkoordinasi dan bekerja sama dalam konteks

pelayanan kesehatan primer

e. Memanfaatkan, menilai secara kritis dan mengelola informasi

f. Mawas diri dan mengembangkan diri/ belajar sepanjang hayat

g. Menjunjung tinggi etika, moral dan profesionalisme dalam praktik

Ketujuh area kompetensi itu sebenarnya adalah “kemampuan dasar”

seorang dokter yang menurut WFME (World Federation for Medical

Education) disebut basic medical doctor.

 14

C. Tinjauan Umum Tentang Kerjasama

1. Pengertian Kerjasama

Kerjasama (cooperation) terdapat apabila dua pihak atau lebih

bekerjasama untuk mencapai tujuan bersama (Prof. Dr. J. Winardi, S. E,

2004). Yang dikutip oleh Try Aguatina Adam, 2014

Kerjasama dimaksudkan sebagai suatu usaha bersama antara orang

perorangan atau kelompok manusia untuk mencapai satu atau tujuan

bersama (Soekanto, 1990). Kerjasama (Cooperation) adalah suatu usaha atau

bekerja untuk mencapai suatu hasil (Baron dan Byane, 2002).

Berdasarkan uraian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa

Kerjasama (cooperation) adalah suatu usaha bersama antara orang

perorangan atau kelompok diantara kedua belah pihak manusia untuk tujuan

bersama dan mendapatkan hasil yang lebih cepat dan lebih baik.

2. Maksud dan Tujuan Kerjasama

Moh. Jafar Hafsah (2002) mengatakan bahwa “pada dasarnya

manusia dari kemitraan (Kerjasama) adalah win win solution.

Maksudnya adalah bahwa dalam kerjasama harus menimbulkan

kesadaraan dan saling menguntungkan kedua belah pihak. Tentu saja, saling

menguntungkan bukan berarti bahwa kedua pihak yang bekerjasama tersebut

harus memiliki kekuatan dan kemampuan yang sama serta memperoleh

keuntungan yang sama besar. Akan tetapi, kedua pihak memberi konstribusi

atau peran yang sesuai dengan kekuatan dan potensi masing-masing pihak,
 15

sehingga keuntungan atau kerugian yang dicapai atau diderita kedua pihak

bersifat proposional, artinya sesuai dengan peran dan kekuatan masing-

masing.

3. Bentuk-Bentuk Kerjasama

a. Kerukunan, meliputi gotong royong dan tolong menolong

b. Bargaining, yaitu perjanjian pertukaran barang-barang dan jasa antar

dua organisasi atau lebih

c. Kooptasi, yaitu proses penerimaan unsur-unsur baru dalam

kepemimpinan sebuah organisasi

d. Koalisi, yaitu gabungan dua profesi atau lebih yang mempunyai tujuan

yang sama

4. Faktor yang Mempengaruhi Kerjasama

Faktor yang mempengaruhi kerjasama diantaranya yaitu hal timbal

balik, orientasi individu, dan komunikasi.

D. Tinjauan Umum Tentang Analisis Kuantitatif

1. Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pencatatan rekam medis. Analisis kuantitatif dilakukan oleh tenaga rekam

medis yang tahu tentang :

a. Jenis formulir yang digunakan

b. Jenis formulir yang harus ada

c. Orang yang berhak mengisi rekam medis

 16

d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Contoh : Tidak ada hasil pemeriksaan patologi anatomi, resume medis tidak

lengkap, informed consent belum ditandatangani pasien/ keluarga.

2. Tujuan Analisis Kuantitatif

Tujuan utama adalah menentukan ada kekurangan agar dapat

dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan

belum terlupakan untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis

dikemudian hari. Yang dimaksud koreksi adalah perbaikan sesuai keadaan

yang sebenarnya terjadi.

Selain itu untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang

dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur

sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk

pelayanan pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan

agar analisa data dan statistik akurat.

Dari analisis kuantitatif diharapkan :

a. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi

oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera

b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan

jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya

c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

 17

3. KomponenAnalisisKuantitatif

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis

minimal setiap lembaran berkas rekam medis mempunyai nama dan

nomor rekam medis pasien

b. Adanya semua laporan yang penting. Ada lembaran laporan yang umum

terdapat dalam rekam medis. Contoh: lembaran riwayat pasien,

pemeriksaan fisik, catatan perkembangan observasi klinik, ringkasan

c. Autentikasi yaitu pemberian nama dan tanda tangan pada setiap lembar

rekam medis

d. Pencatatan yang baik pada berkas rekam medis yaitu tulisan dapat dibaca,

tidak terdapat coretan pada berkas rekam medis, dan kesinambungan

pencatatan perjalanan penyakit pasien

E. Tinjauan Umum Tentang Komunikasi

1. Pengertian Komunikasi

Menurut Carl I Hovland, ilmu komunikasi adalah upaya yang

sistematis untuk merumuskan secara tegar asas-asas penyampaian informasi

serta pembentukan pendapat dan sikap. Dalam definisinya secara khusus

mengenai pengertian komunikasinya sendiri, Hovland mengatakan bahwa

komunikasi adalah proses mengubah perilaku orang lain.

Dari kedua definisi tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa

komunikasi merupakan suatu proses pengirim atau pertukaran informasi baik

dalam bentuk verbal maupun non verbal dari pengirim ke penerima pesan.
 18

Dengan demikian komunikasi adalah suatu sarana dalam mewujudkan kerja

sama/ hubungan kerja.

2. Tujuan Komunikasi

Menurut Prof. Drs. Onong Uchjana Effendy, M.A menyampaikan

bahwa secara umum, tujuan komunikasi adalah :

a. Supaya pesan yang kita sampaikan dapat dimengerti orang lain

Dalam menjalankan peranya sebagai komunikator, perawat perlu

menyampaikan pesan dengan jelas, lengkap dan sopan. Hal ini sangat

penting agar pesan kita dapat diterima oleh klien, teman sejawat atau

kolegan, sehingga tujuan bersama dalam membantu kesembuhan klien

dapat dicapai.

b. Memahami orang lain sebagai komunikator, proses komunikasi tidak

akan dapat berlangsung dengan baik bila perawat tidak dapat memahami

kondisi atau apa yang diinginkan oleh klien (komunikan). Pemahaman

ini sangat penting agar proses komunikasi dapat berlangsung dengan

efektif.

c. Supaya gagasan dapat diterima orang lain

Selain sebagai komunikator, dokter juga sebagai edukator yaitu

memberikan pendidikan kesehatan kepada klien. Peran ini akan efektif

dan berhasil bila apa yang disampaikan oleh dokter dapat dimengerti

dan diterima oleh klien.

 19

3. Fungsi Komunikasi

Menurut Prof. Drs. Onong Uchjana Effendy, M.A fungsi

komunikasi yaitu untuk menyampaikan informasi, bersifat mendidik,

menghibur, dan mempengaruhi.

4. Komunikasi Yang Baik

Komunikasi yang baik adalah komunikasi dimana pesan-pesan yang

disampaikan dapat diterima dengan baik tanpa menimbulkan perasaan

negatif.

Komunikasi yang baik dapat diukur dengan skala Guttman, dengan

menggunakan dua kategori baik dan tidak baik. Menggunakan dua kategori

supaya dapat diketahui seberapa banyak komunikasi yang baik dan tidak

baik.

Kriteria objektif :

a. Baik : Jika skor > 50 % berkas yang lengkap

b. Tidak baik : Jika skor < 50 % berkas yang lengkap

5. Proses Komunikasi

Proses komunikasi pada hakikatnya adalah proses penyampaian

pikiran atau perasaan oleh seseorang kepada orang lain. Proses komunikasi

terbagi menjadi dua tahap, yakni secara primer dan secara sekunder.

a. Proses komunikasi secara primer

Proses komunikasi secara primer adalah proses penyampaian

pikiran dan atau perasaan seseorang kepada orang lain dengan

 20

menggunakan lambang atau simbol sebagai media. Lambang sebagai

media primer dalam proses komunikasi adalah bahasa kial, isyarat,

gambar, warna, dan lain sebagainya yang secara langsung mampu

menerjemahkan pikiran dan atau perasaan komunikator kepada

komunikan.

b. Proses komunikasi secara sekunder

Proses komunikasi secara sekunder adalah proses penyampaian

pesan oleh seorang kepada orang lain dengan menggunakan alat atau

sarana sebagai media kedua setelah memakai lambang media pertama.

Contohnya: surat, telepon, surat kabar, majalah, radio, televisi, film, dan

banyak lagi adalah media kedua yang sering digunakan dalam

komunikasi.

F. Tinjauan Umum Tentang Resume Medis

1. Pengertian Resume Medis

Formulir resume medis adalah formulir yang berisikan ringkasan

dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah

diupayakan oleh para tenaga kesehatan. Ringkasan ini dapat ditulis pada

akhir catatan perkembangan dengan atau lembar tersendiri, lembar ini harus

ditulis segera setelah pasien keluar.

 21

2. Tujuan Resume Medis

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang

tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima

apabila pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit

b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit

c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi ahli atau

perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan

asuransi (dengan persetujuan pimpinan)

d. Untuk diberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan

catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat

3. Kegunaan Resume Medis

a. Untuk menjamin keseimbangan pelayanan medis dengan kualitas yang

tinggi dan sebagai bahan bagi dokter yang menerima pasien apabila

pasien tersebut di rawat kembali

b. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan

tentang perawatan pasien

c. Untuk diberikan tembusannya asuhan asli yang memeriksa catatan

pasien yang pernah di rawat.

4. Variabel yang akan diteliti dalam formulir Resume Medis

a. Identitas Pasien

Merupakan informasi tentang pasien mengenai data sosialnya yaitu

nama, alamat, jenis kelamin, umur, nomor rekam medis, dan pekerjaan.
 22

b. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi

Merupakan hasil-hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga medis

terhadap pasien.

c. Diagnosa Utama dan Akhir

Merupakan diagnosa pada saat pasien masuk dan setelah pasien

mendapatkan pemeriksaan.

d. Pengobatan atau Tindakan Medis

Merupakan segala sesuatu tindakan yang diberikan kepada pasien baik

berupa suntik, obat tablet dan sebagainya.

e. Kondisi Pasien Pulang

Merupakan keadaan pasien sebelum meninggalkan rumah sakit/ keluar

rumah sakit apakah sembuh, meninggal, pulang paksa, atau dirujuk ke

rumah sakit lain.

f. Autentikasi Dokter

Adalah yang mengidentifikasi siapa yang memberikan pelayanan

kesehatan berupa nama dan tanda tangan.

 23

BAB III

HASIL LAPORAN KASUS

A. Gambaran Lokasi

1. Sejarah RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar Makassar

Rumah sakit Ibu dan Anak (RSIA) Siti Khadijah I Muhammadiyah

Cabang Makassar adalah salah satu bidang usaha kesehatan Persyerikatan

Muhammadiyah yang terletak di jalan R.A Kartini No. 15-17 Makassar

Sulawesi Selatan. Didirikan pada tanggal 18 November 1962 dengan status

Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA) dan pada tanggal 26 Mei 1976

berubah status menjadi Rumah Bersalin (RB) kemudian pada tanggal

17 Mei 1994 menjadi Rumah Sakit Bersalin (RSB) selanjutnya pada tanggal

17 Mei 2002 ditingkatkan statusnya menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak

(RSIA) dengan izin sementara dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi

Selatan Nomor : 2866/DK-VI/PTK-2/V/2002 dan telah mendapatkan izin

tetap dari Direktur Jendeal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan

Republik Indonesia Nomor : YM.02.04.2.2.487 tanggal 2 Juli 2003.

Rumah sakit ini didirikan oleh tokoh-tokoh Muhammadiyah

Cabang Makassar pada waktu itu supaya ada sumber dana yang bisa

menunjang kegiatan-kegiatan Persyerikatan Muhammadiyah yang tidak

produktif. Disamping itu untuk dapat menolong ummat pada umumnya dan
 24

warga Muhammadiyah pada khususnya yang memerlukan pertolongan

khususnya bidang kesehatan.

Rumah sakit ini didirikan pada tanggal 18 November 1962 oleh

Pimpinan Cabang Muhammadiyah Makassar yang pada waktu itu dirintis

oleh KH. Fathul Muin Dg. Maggading, H. Abd. Razak Dg. Sako, H. Hanafi

dan lain-lain. Rumah sakit ini didirikan dengan tujuan :

a. Memberikan pelayanan kesehatan khususnya ibu dan anak bagi

masyarakat umum dan khususnya warga Muhammadiyah

b. Mendapatkan sumber dana untuk kegiatan persyarikatan yang tidak ada

sumber dana atau tidak produktif

c. Sebagai tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan serta tempat

penelitian dan pengembangan Muhammadiyah dalam rangka

meningkatkan peran sertanya

d. Sebagai rumah sakit rujukan pelayanan kesehatan ibu dan anak

Muhammadiyah di Kota Makassar dan Sulawesi Selatan umumnya

2. Visi, Misi, dan Motto RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar Makassar

a. Visi

RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar Muhammadiyah Cabang

Makassar menjadi rumah sakit pusat pelayanan kesehatan paripurna

dengan rahmatan lil alamin.

 25

b. Misi

1) Memberikan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara paripurna,

bermutu, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat

2) Sebagai tempat pendidikan, pelatihan tenaga kesehatan dan tempat

penelitian dalam konsep kemuhammadiyahan.

c. Motto

Melayani dengan hati yang islami

3. Sejarah Rekam Medis RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar

Rekam medis merupakan salah satu bagian yang esensial dari

pelayanan perawatan pasien saat itu maupun di waktu mendatang pada suatu

rumah sakit atau saran pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya

merupakan kumpulan informasi tentang perawatan kesehatan pasien, rekam

medis dapat digunakan bagi  manajemen dan  perencanaan berbagai sarana

pelayanan kesehatan dan pelayanannya, untuk riset dan menghasilkan

statistik pelayanan kesehatan. Hal ini merupakan pekerjaan dan tanggung

jawab dari  perekam medis. Sehingga pemerintah Republik menerbitkan

peraturan SK Menkes 749a/Per/Menkes/XII/1989, di perbaharui Permenkes

Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis yang dijabarkan

tentang kewajiban penyelenggara sarana pelayanan kesehatan untuk

membuat rekam medis. Pada tahun 1997 DEPKES RI menerbitkan buku

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Revisi I, diperbaharui

pada tahun 2006 Depkes RI Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam

 26

Medis Rumah Sakit di Indonesia, sehingga adanya acuan dalam pengelolaan

rekam medis.

Awal keberadaan/ dikenal instalasi rekam medis di RSIA St.

Khadijah I Cabang Makassar Muhammadiyah Cabang Makassar pada 01

Agustus 2001 di bawa kepemimpinan dr. H. Subari Damopolii dan

penanggung jawab unit rekam medis pada tahun tersebut ialah Surianti,

A.Md.PK, sistem penyimpanan/ filling berkas rekam medis secara

desentralisasi antara berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap,

pengelolaan pelaporan intern rumah sakit, dan pada saat itu rekam medis

masih unit rekam medis, hingga mengundurkan diri pada 18 April 2006.

Setelah Surianti, A.Md.PK telah mengundurkan diri maka unit

rekam tersebut dikelola tanpa penanggung jawab oleh Ny. Wajiha Ismail,

Kasma,AMKG, dan Habliah,AMKG hingga pada tahun 2010 pengelolaan

rekam medis pada saat itu penyimpanan berkas rekam medis masih

desentralisasi, pemberian nomor rekam medis secara Serial Numbering

System (SNS) dan berkas rekam medis disimpan sesuai tanggal masuk

pasien.

Pada tahun 2011 Masaedi, A. Md. PK diangkat sebagai penanggung

jawab rekam medis pada tahun tersebut rekam medis berubah status dari unit

rekam medis ke instalasi.

Pada tahun 2012 – hingga sekarang mengalami pergantian

penanggung jawab instalasi rekam medis ialah Ahmad Jayadie, A.Md.PK

 27

dengan SK Majelis Pembina Kesehatan Umum Cabang Makassar beserta

Direktur RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar Muhammadiyah Cabang

Makassar oleh dr. H. Nasrudin A. M, Sp. OG, sejak tahun tersebut RSIA St.

Khadijah I Cabang Makassar Muhammadiyah Cabang Makassar telah

mendapat pengakuan terakreditasi penuh oleh Komisi Akreditasi Rumah

Sakit (KARS) Kemenkes.

4. Visi, Misi, dan Motto Rekam medis RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar

Makassar

a. Visi

Menyediakan rekam medis sebagai informasi kesehatan yang bermutu

sesuai dengan amanah persyerikatan

b. Misi

1) Memberikan pelayanan rekam medis yang cepat, tepat dan akurat

2) Menyelenggarakan sistem pengolahan data yang berbasis teknologi

informasi

c. Motto

Sistematis, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan

B. Gambaran Hasil Laporan Kasus

Laporan kasus ini dilaksanakan di RSIA St. Khadijah I Cabang

Makassar pada tanggal 06 Juli sampai 11 Juli 2015. Dimana penelitian ini

dilaksanakan melalui observasi langsung terhadap berkas rekam medis pasien

rawat inap yang masuk ke ruang rekam medis, dari kegiatan tersebut maka
 28

penulis dapat menguraikan hasil kegiatan dalam bentuk tabel dan narasi. Adapun

hasil kegiatan di unit rekam medis RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar

sebagai berikut :

Tabel 3.1
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam medis Pada Lembar Resume Medis Pada
Bulan Mei Tahun 2015

KOMPONEN KRITERIA PERSENTASE (%)

NO KELENGKAPAN LENGKA TIDAK TIDAK
P LENGKAP LENGKA LENGKAP
P
1 Identifikasi 26 4 87 % 13 %
2 Laporan Penting 19 11 63 % 37 %
3 Autentikasi 7 23 23 % 77 %
4 Pencatatan yang Baik 12 18 40 % 60 %
Sumber : Data Primer 2015

Berdasarkan tabel 3.1 diatas menunjukkan bahwa tenaga dokter yang

mengisi identitas pasien pada resume medis secara lengkap sebanyak 26 lembar

(87 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap sebanyak 4 lembar

resume medis (13 %). Tenaga dokter yang mengisi laporan penting pada lembar

resume medis secara lengkap 19 lembar resume medis (63 %) dan tenaga dokter yang

mengisi secara tidak lengkap 11 lembar resume medis (37 %). Sedangkan tenaga

dokter yang mengisi autentikasi pada lembar resume medis secara lengkap sebanyak

7 lembar (23 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap 23 lembar

(77 %) . Adapun tenaga dokter yang melakukan pencatatan yang baik pada lembar
 29

resume medis sebanyak 12 lembar (40 %) dan tenaga dokter yang tidak melakukan

pencatatan yang baik pada resume medis sebanyak 18 lembar (60 %).

Tabel 3.2
Komunikasi Antara Petugas Rekam medis dengan Dokter Pada Lembar Resume
Medis di RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar Pada Bulan Mei Tahun 2015

KOMUNIKASI
NO KOMPONEN TIDAK BAIK TIDAK
KELENGKAPAN LENGKAP BAIK KET

variabel umur,pekerjaan
√ dan ruangan yang tidak
1 Identifikasi 13 % terisi

Tidak dicantumkan jenis

pemeriksaan lab,tindakan
2 Laporan Penting 37 % √ medis yang diberikan dan
tidak dituliskan keadaan
pasien pulang

Dokter lupa membubuhi
3 Autentikasi 77 % √ tanda tangan

Adanya coretan, tulisan

4 Pencatatan yang Baik 60 % √ tidak dapat dibaca

Sumber : Data Primer Tahun 2015

Berdasarkan tabel 3.2 diatas dapat disimpulkan bahwa dari hasil observasi

langsung terhadap 30 berkas rekam medis yang diteliti kelengkapannya maka dapat

dikatakan komunikasi antara petugas rekam medis dengan dokter untuk komunikasi

yang baik yaitu 0 % sedangkan untuk komunikasi yang tidak baik yaitu 100 %.

Dengan demikian komunikasi antara petugas rekam medis dengan dokter dalam hal

pengisian resume medis kurang baik.

 30

BAB IV

PEMBAHASAN LAPORAN KASUS

A. Kelengkapan Pengisian pada Lembar Resume Medis

Analisis kuantitatif adalah telaah/ review bagian tertentu dari isi rekam

medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pencatatan rekam medis.

Berdasarkan observasi langsung terhadap berkas rekam medis pasien

rawat inap yang masuk ke ruang rekam medis di RSIA St. Khadijah I Cabang

Makassar maka ditemukan bahwa 30 berkas rekam medis ada beberapa

diantaranya yang masih belum terisi dengan lengkap pada komponen autentikasi

dan pencatatan yang baik.

Adapun hasil observasi pada berkas rekam medis dapat disimpulkan

bahwa tenaga dokter yang mengisi identitas pasien pada resume medis secara

lengkap sebanyak 26 lembar (87 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak

lengkap sebanyak 4 lembar resume medis (13 %). Tenaga dokter yang mengisi

laporan penting pada lembar resume medis secara lengkap 19 lembar resume

medis (63 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap 11 lembar

resume medis (37 %). Sedangkan tenaga dokter yang mengisi autentikasi pada

lembar resume medis secara lengkap sebanyak 7 lembar (23 %) dan tenaga

dokter yang mengisi secara tidak lengkap 23 lembar (77 %). Adapun tenaga

dokter yang melakukan pencatatan yang baik pada lembar resume medis
 31

sebanyak 12 lembar (40 %) dan tenaga dokter yang tidak melakukan pencatatan

yang baik pada resume medis sebanyak 18 lembar (60 %).

Berdasarkan Peraturan Menkes RI No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008,

pasal 3 ayat 2 bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan

sekurang kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnese,

hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana

penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan, persetujuan tindakan medis, catatan

observasi dan hasil pengobatan, ringkasan riwayat pulang, nama dan tanda

tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain

yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. Pasal 4 ayat 1 menyatakan bahwa

ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh

dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Pasal 4 ayat 2 isi

ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya

memuat identitas pasien, diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan

hasil pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosa akhir, pengobatan dan tindak

lanjut, dan nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan.

Di RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar masih banyak dokter yang

tidak membubuhi tanda tangan pada lembar resume medis hal ini tidak sesuai

dengan Peraturan Menkes RI No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang setiap

pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan

dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
 32

kesehatan secara langsung. Sedangkan pada pencatatan yang baik terdapat

coretan pada lembar resume medis hal ini juga tidak sesuai dengan Peraturan

Menkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 5 ayat (5) bahwa dalam hal terjadi

kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan

pembetulan adapun pada pasal 5 ayat (6) pembetulan sebagaimana dimaksud

pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi

atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dari hasil tersebut dapat dilihat bahwa dokter kurang memperhatikan

kelengkapan pengisian berkas rekam medis pada lembar resume medis sehingga

banyaknya berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke ruang rekam medis

tidak terisi dengan lengkap. Di RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar berkas

rekam medis yang tidak lengkap dikumpulkan perbulan kemudian petugas rekam

medis meminta bantuan ke perawat agar dokter penanggung jawab pasien

melengkapi berkas rekam medis pasien yang telah dirawat. Jika hal demikian

tidak ditanggulangi sesegera mungkin akan mengakibat terhambatnya dalam

pengklaiman asuransi kesehatan.

B. Komunikasi Antara petugas Rekam medis dengan Dokter

Komunikasi merupakan suatu proses pengirim atau pertukaran informasi

baik dalam bentuk verbal maupun non verbal dari pengirim ke penerima pesan.

Dengan demikian komunikasi adalah suatu sarana dalam mewujudkan kerja sama

atau hubungan kerja.

 33

Berdasarkan observasi langsung terhadap berkas rekam medis pasien

rawat inap yang masuk ke ruang rekam medis di RSIA St. Khadijah I Cabang

Makassar maka ditemukan bahwa 30 berkas rekam medis yang dianalisis

kelengkapannya ada dokter yang belum mengisi lembar resume medis dengan

lengkap.

Adapun petugas yang melakukan pengisian terhadap lembar resume

medis di RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar yaitu dokter. Dari hasil

observasi ditemukan bahwa komunikasi antara petugas rekam medis dengan

dokter dalam hal pengisian resume medis pada :

1. Komponen identifikasi, ketidaklengkapan pada komponen identifikasi pasien

dapat mengakibatkan informasi tentang pasien mengenai data sosial tidak

akurat

2. Komponen laporan penting, ketidaklengkapan pada komponen laporan

penting dapat mengakibatkan ringkasan keadaan pasien tidak diketahui

3. Komponen autentikasi, ketidaklengkapan pada komponen autentikasi dapat

mengakibatkan tidak diketahui dokter penanggung jawab pasien

4. Komponen pencatatan yang baik, ketidaklengkapan pada komponen

pencatatan yang baik dapat mengakibatkan pencatatan yang ada di resume

medis menjadi kotor atau tidak rapi.

5. Dari hasil analisis diatas dapat disimpulkan bahwa komunikasi antara

petugas rekam medis dengan dokter dikatakan kurang baik ditinjau dari
 34

komponen identifikasi, laporan penting, autentikasi dan pencatatan yang

baik.

Hal ini menunjukkan bahwa perhatian dokter terhadap kelengkapan

pengisian lembar resume medis masih kurang, yang disebabkan oleh kurangnya

komunikasi atau hubungan kerjasama antara petugas rekam medis dengan dokter

belum terlaksana dengan maksimal. Dengan demikian dibutuhkan komunikasi

dan kerjasama yang baik antara petugas rekam medis dengan dokter khususnya

pada kelengkapan pengisian lembar resume medis. Akibat yang ditimbulkan jika

resume medis tidak dilengkapi sesegera mungkin yaitu menghambat dalam

pengklaiman asuransi kesehatan.

 35

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Penelitian kasus ini dilaksanakan di RSIA St. Khadijah I Cabang

Makassar pada tanggal 06 Juli – 11 Juli 2015 dengan hasil bahwa dari 30 berkas

rekam medis yang telah diteliti kelengkapan pengisiannya pada lembar resume

medis. Adapun kesimpulan sebagai berikut :

1. Tenaga kesehatan yang mengisi identitas pasien pada resume medis secara

lengkap sebanyak 26 lembar (87 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara

tidak lengkap sebanyak 4 lembar resume medis (13 %). Tenaga dokter yang

mengisi laporan penting pada lembar resume medis secara lengkap

19 lembar resume medis (63 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak

lengkap 11 lembar resume medis (37 %). Sedangkan tenaga dokter yang

mengisi autentikasi pada lembar resume medis secara lengkap sebanyak

7 lembar (23 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap

23 lembar (77 %) . Adapun tenaga dokter yang melakukan pencatatan yang

baik pada lembar resume medis sebanyak 12 lembar (40 %) dan tenaga

dokter yang tidak melakukan pencatatan yang baik pada resume medis

sebanyak 18 lembar (60 %).

2. Komunikasi antara petugas rekam medis dengan dokter untuk komunikasi

yang baik yaitu 0 % sedangkan untuk komunikasi yang tidak baik yaitu
 36

100 %. Dengan demikian komunikasi antara petugas rekam medis dengan

dokter dalam hal pengisian resume medis kurang baik.

B. Saran

Adapun saran-saran dari penulis sebagai berikut :

1. Perlu peningkatan hubungan kerjasama antara tenaga rekam medis dengan

dokter sehingga pada lembar resume medis menjadi lengkap serta

mempermudah dan mempercepat dalam pengolahan berkas rekam medis

terutama dalam kelengkapan berkas rekam medis.

2. Pentingnya membangun komunikasi yang efektif dengan cara mengetahui

mitra bicara, mengetahui tujuan pembicaraan, memperhatikan konteks dalam

berbicara, mempelajari kultur dan bahasa dengan baik.

3. Sebaiknya perawat memperhatikan kelengkapan pengisian berkas rekam

medis sebelum mengembalikan ke ruang rekam medis.

4. Sebaiknya dokter dalam melengkapi lembar resume medis baik itu

identifikasi, autentikasi, laporan penting dan pencatatan yang baik dapat

ditingkatkan lagi agar informasi yang ada didalamnya menjadi akurat dan

dapat dimengerti oleh pembacanya.

5. Perlu dibuat SPO pengisian resume medis.