Revisi I
Revisi I
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
sakit memberikan pelayanan menyeluruh dan paling kompleks dari pada fasilitas
mengatakan bahwa rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan rawat
darurat.
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2
riwayat penyakit dan pengobatan dimasa lalu serta saat ini yang tertulis oleh
pasal 46 tentang rekam medis menyatakan setiap dokter atau dokter gigi dalam
tersebut, dapat dilihat bahwa rekam medis pasien sangatlah penting dan wajib
dibuat, diisi secara akurat dan lengkap sesuai dengan kebutuhan baik rekam
medis pasien rawat jalan maupun rekam medis pasien rawat inap.
menyatakan bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
observasi dan hasil pengobatan, ringkasan riwayat pulang, nama dan tanda
informasi, karena rekam medis merupakan berkas yang berisikan suatu data yang
menjadi sumber atau pusat dalam penyediaan informasi dan sistem rumah sakit
3
serta aspek pelayanan yang diberikan terhadap pasien. Rekam medis yang
lengkap menunjukkan pelayanan yang baik, dan sebaliknya catatan medis yang
tidak lengkap menunjukkan pelayanan medis yang kurang baik. Oleh karena itu
kelengkapan berkas rekam medis sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang
hubungan kerja para mitra yang bekerjasama dan masih banyak lagi faktor yang
berpengaruh.
atau kelompok manusia untuk mencapai satu atau tujuan bersama (Soekanto, Try
Komunikasi adalah proses suatu ide dialihkan dari satu sumber kepada
satu atau banyak penerima dengan maksud untuk mengubah tingkah laku
mereka, jadi menurut saya komunikasi merupakan hal penting yang harus dijalin
dengan baik dalam organisasi untuk bisa mencapai satu tujuan bersama, apabila
komunikasi diantara dua belah pihak tidak terjalin dengan baik maka pencapaian
tujuan secara efektif akan sulit dan akan berdampak buruk pada hasil yang akan
diterima.
4
B. Rumusan Masalah
dokter terkait dengan kelengkapan pengisian resume medis di RSIA St. Khadijah
I Cabang Makassar ?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Makassar.
2. Tujuan Khusus
D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Teoritis
b. Bagi rumah sakit, hasil penelitian ini dapat dijadikan acuan dalam upaya
2. Manfaat Praktis
a. Bagi rumah sakit, sebagai bahan masukan kepada rumah sakit untuk
BAB II
TINJAUAN TEORI
pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus data
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi
dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi
7
Tanpa dukungan suatu sistem pengolahan rekam medis baik dan benar tertib
catatan dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan
dan riwayat kesehatan dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah
persaingan, informasi medis adalah kunci utama, dimana peran rekam medis
saat ini telah jauh melewati taraf asuhan pasien secara individu. Kegunaan
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahlinya yang ikut
kepada pasien
8
sakit
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
c. Aspek Hukum
adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya terdiri identitas
d. Aspek Keuangan
erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan - tindakan apa
e. Aspek Penelitian
dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
g. Aspek Dokumentasi
dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah
ditetapkan.
11
digunakan sebagai:
b. Alat bukti dalam penegakan etika kesehatan dan etika kedokteran gigi
1. Pengertian Dokter
efektif dan efisien dan moral. Layanan yang diselenggarakan adalah sebatas
2. Tugas Dokter
pasien secara tepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat
f. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke rumah
sakit.
atau dirawat di rumah sakit dan memantau pasien yang telah dirujuk
atau di konsultasikan.
pencegahan sakit.
pasien.
3. Kompetensi Dokter
1. Pengertian Kerjasama
perorangan atau kelompok diantara kedua belah pihak manusia untuk tujuan
bersama dan mendapatkan hasil yang lebih cepat dan lebih baik.
kesadaraan dan saling menguntungkan kedua belah pihak. Tentu saja, saling
keuntungan yang sama besar. Akan tetapi, kedua pihak memberi konstribusi
atau peran yang sesuai dengan kekuatan dan potensi masing-masing pihak,
15
sehingga keuntungan atau kerugian yang dicapai atau diderita kedua pihak
masing.
3. Bentuk-Bentuk Kerjasama
d. Koalisi, yaitu gabungan dua profesi atau lebih yang mempunyai tujuan
yang sama
1. Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis
Contoh : Tidak ada hasil pemeriksaan patologi anatomi, resume medis tidak
dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan
sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk
3. KomponenAnalisisKuantitatif
b. Adanya semua laporan yang penting. Ada lembaran laporan yang umum
c. Autentikasi yaitu pemberian nama dan tanda tangan pada setiap lembar
rekam medis
d. Pencatatan yang baik pada berkas rekam medis yaitu tulisan dapat dibaca,
1. Pengertian Komunikasi
dalam bentuk verbal maupun non verbal dari pengirim ke penerima pesan.
18
2. Tujuan Komunikasi
menyampaikan pesan dengan jelas, lengkap dan sopan. Hal ini sangat
penting agar pesan kita dapat diterima oleh klien, teman sejawat atau
dapat dicapai.
akan dapat berlangsung dengan baik bila perawat tidak dapat memahami
efektif.
dan berhasil bila apa yang disampaikan oleh dokter dapat dimengerti
3. Fungsi Komunikasi
negatif.
menggunakan dua kategori baik dan tidak baik. Menggunakan dua kategori
supaya dapat diketahui seberapa banyak komunikasi yang baik dan tidak
baik.
Kriteria objektif :
5. Proses Komunikasi
pikiran atau perasaan oleh seseorang kepada orang lain. Proses komunikasi
terbagi menjadi dua tahap, yakni secara primer dan secara sekunder.
komunikan.
pesan oleh seorang kepada orang lain dengan menggunakan alat atau
Contohnya: surat, telepon, surat kabar, majalah, radio, televisi, film, dan
komunikasi.
dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah
diupayakan oleh para tenaga kesehatan. Ringkasan ini dapat ditulis pada
akhir catatan perkembangan dengan atau lembar tersendiri, lembar ini harus
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
tinggi dan sebagai bahan bagi dokter yang menerima pasien apabila
a. Identitas Pasien
nama, alamat, jenis kelamin, umur, nomor rekam medis, dan pekerjaan.
22
terhadap pasien.
mendapatkan pemeriksaan.
f. Autentikasi Dokter
BAB III
A. Gambaran Lokasi
Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA) dan pada tanggal 26 Mei 1976
17 Mei 1994 menjadi Rumah Sakit Bersalin (RSB) selanjutnya pada tanggal
17 Mei 2002 ditingkatkan statusnya menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cabang Makassar pada waktu itu supaya ada sumber dana yang bisa
produktif. Disamping itu untuk dapat menolong ummat pada umumnya dan
24
oleh KH. Fathul Muin Dg. Maggading, H. Abd. Razak Dg. Sako, H. Hanafi
2. Visi, Misi, dan Motto RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar Makassar
a. Visi
b. Misi
c. Motto
pelayanan perawatan pasien saat itu maupun di waktu mendatang pada suatu
rumah sakit atau saran pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya
rekam medis.
penanggung jawab unit rekam medis pada tahun tersebut ialah Surianti,
desentralisasi antara berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap,
pengelolaan pelaporan intern rumah sakit, dan pada saat itu rekam medis
masih unit rekam medis, hingga mengundurkan diri pada 18 April 2006.
rekam tersebut dikelola tanpa penanggung jawab oleh Ny. Wajiha Ismail,
rekam medis pada saat itu penyimpanan berkas rekam medis masih
System (SNS) dan berkas rekam medis disimpan sesuai tanggal masuk
pasien.
jawab rekam medis pada tahun tersebut rekam medis berubah status dari unit
Makassar oleh dr. H. Nasrudin A. M, Sp. OG, sejak tahun tersebut RSIA St.
4. Visi, Misi, dan Motto Rekam medis RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar
Makassar
a. Visi
b. Misi
informasi
c. Motto
Makassar pada tanggal 06 Juli sampai 11 Juli 2015. Dimana penelitian ini
rawat inap yang masuk ke ruang rekam medis, dari kegiatan tersebut maka
28
penulis dapat menguraikan hasil kegiatan dalam bentuk tabel dan narasi. Adapun
hasil kegiatan di unit rekam medis RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar
sebagai berikut :
Tabel 3.1
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam medis Pada Lembar Resume Medis Pada
Bulan Mei Tahun 2015
mengisi identitas pasien pada resume medis secara lengkap sebanyak 26 lembar
(87 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap sebanyak 4 lembar
resume medis (13 %). Tenaga dokter yang mengisi laporan penting pada lembar
resume medis secara lengkap 19 lembar resume medis (63 %) dan tenaga dokter yang
mengisi secara tidak lengkap 11 lembar resume medis (37 %). Sedangkan tenaga
dokter yang mengisi autentikasi pada lembar resume medis secara lengkap sebanyak
7 lembar (23 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap 23 lembar
(77 %) . Adapun tenaga dokter yang melakukan pencatatan yang baik pada lembar
29
resume medis sebanyak 12 lembar (40 %) dan tenaga dokter yang tidak melakukan
pencatatan yang baik pada resume medis sebanyak 18 lembar (60 %).
Tabel 3.2
Komunikasi Antara Petugas Rekam medis dengan Dokter Pada Lembar Resume
Medis di RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar Pada Bulan Mei Tahun 2015
KOMUNIKASI
NO KOMPONEN TIDAK BAIK TIDAK
KELENGKAPAN LENGKAP BAIK KET
variabel umur,pekerjaan
√ dan ruangan yang tidak
1 Identifikasi 13 % terisi
Dokter lupa membubuhi
3 Autentikasi 77 % √ tanda tangan
Berdasarkan tabel 3.2 diatas dapat disimpulkan bahwa dari hasil observasi
langsung terhadap 30 berkas rekam medis yang diteliti kelengkapannya maka dapat
dikatakan komunikasi antara petugas rekam medis dengan dokter untuk komunikasi
yang baik yaitu 0 % sedangkan untuk komunikasi yang tidak baik yaitu 100 %.
Dengan demikian komunikasi antara petugas rekam medis dengan dokter dalam hal
BAB IV
Analisis kuantitatif adalah telaah/ review bagian tertentu dari isi rekam
rawat inap yang masuk ke ruang rekam medis di RSIA St. Khadijah I Cabang
diantaranya yang masih belum terisi dengan lengkap pada komponen autentikasi
bahwa tenaga dokter yang mengisi identitas pasien pada resume medis secara
lengkap sebanyak 26 lembar (87 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak
lengkap sebanyak 4 lembar resume medis (13 %). Tenaga dokter yang mengisi
laporan penting pada lembar resume medis secara lengkap 19 lembar resume
medis (63 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap 11 lembar
resume medis (37 %). Sedangkan tenaga dokter yang mengisi autentikasi pada
lembar resume medis secara lengkap sebanyak 7 lembar (23 %) dan tenaga
dokter yang mengisi secara tidak lengkap 23 lembar (77 %). Adapun tenaga
dokter yang melakukan pencatatan yang baik pada lembar resume medis
31
sebanyak 12 lembar (40 %) dan tenaga dokter yang tidak melakukan pencatatan
pasal 3 ayat 2 bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
sekurang kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnese,
observasi dan hasil pengobatan, ringkasan riwayat pulang, nama dan tanda
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. Pasal 4 ayat 1 menyatakan bahwa
ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Pasal 4 ayat 2 isi
memuat identitas pasien, diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosa akhir, pengobatan dan tindak
lanjut, dan nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.
tidak membubuhi tanda tangan pada lembar resume medis hal ini tidak sesuai
dengan Peraturan Menkes RI No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
32
coretan pada lembar resume medis hal ini juga tidak sesuai dengan Peraturan
pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pada lembar resume medis sehingga
banyaknya berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke ruang rekam medis
tidak terisi dengan lengkap. Di RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar berkas
rekam medis yang tidak lengkap dikumpulkan perbulan kemudian petugas rekam
melengkapi berkas rekam medis pasien yang telah dirawat. Jika hal demikian
baik dalam bentuk verbal maupun non verbal dari pengirim ke penerima pesan.
Dengan demikian komunikasi adalah suatu sarana dalam mewujudkan kerja sama
rawat inap yang masuk ke ruang rekam medis di RSIA St. Khadijah I Cabang
kelengkapannya ada dokter yang belum mengisi lembar resume medis dengan
lengkap.
medis di RSIA St. Khadijah I Cabang Makassar yaitu dokter. Dari hasil
akurat
petugas rekam medis dengan dokter dikatakan kurang baik ditinjau dari
34
baik.
pengisian lembar resume medis masih kurang, yang disebabkan oleh kurangnya
komunikasi atau hubungan kerjasama antara petugas rekam medis dengan dokter
dan kerjasama yang baik antara petugas rekam medis dengan dokter khususnya
pada kelengkapan pengisian lembar resume medis. Akibat yang ditimbulkan jika
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Makassar pada tanggal 06 Juli – 11 Juli 2015 dengan hasil bahwa dari 30 berkas
rekam medis yang telah diteliti kelengkapan pengisiannya pada lembar resume
1. Tenaga kesehatan yang mengisi identitas pasien pada resume medis secara
lengkap sebanyak 26 lembar (87 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara
tidak lengkap sebanyak 4 lembar resume medis (13 %). Tenaga dokter yang
19 lembar resume medis (63 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak
lengkap 11 lembar resume medis (37 %). Sedangkan tenaga dokter yang
7 lembar (23 %) dan tenaga dokter yang mengisi secara tidak lengkap
baik pada lembar resume medis sebanyak 12 lembar (40 %) dan tenaga
dokter yang tidak melakukan pencatatan yang baik pada resume medis
yang baik yaitu 0 % sedangkan untuk komunikasi yang tidak baik yaitu
36
B. Saran
ditingkatkan lagi agar informasi yang ada didalamnya menjadi akurat dan