28

BAB 3
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
3.1.1.1 Nama suami dan istri  
Agar dalam melakukan komunikasi dengan pasien keluarga dapat terjalin
komunikasi dengan baik.
3.1.1.2 Usia
Penyulit dalam kehamilan remaja lebih tinggi dibanding umur 20 sampai 30
tahun.
3.1.1.3 Alamat
Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan / informasi bila
diperlukan. Bila keadaan mendesak, dengan diketahuinya alamat tersebut bidan dapat
mengetahui tempat tinggal pasien/klien dan lingkungannya.
3.1.1.4 Pekerjaan
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap
permasalahan kesehatan pasien.
3.1.1.5 Agama
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
kesehatan pasien/klien.
3.1.1.6 Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya tingkat pendidikan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
3.1.1.7 Status perkawinan 
Ditanyakan kepada ibu atau calon ibu, untuk mengetahui kemungkinan
pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan, bila diperlukan ditanyakan
tentang keberapa kalinya.    

28
 29

3.1.1.8 Lama Perkawinan

Kalau orang hamil suda lama kawin, nilai anak tentu besar sekali dan ini harus
diperhitungkan dalam pimpinan (anak mahal)

3.1.2 Riwayat Kesehatan

3.1.2.1 Keluhan utama
1. Ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong pasien/klien
datang mencari pertolongan.
2. Riwayat keluhan utama
1) P  : Provokasi/paliatif (penyebab)
2) Q : Quality/ bagaimana gejala dirasakan
3) R : Region/ dimana gejala dirasakan
4) S : Skala keadaan / seberapa parah yang dialami pasien
5) T : Time / sejak kapan keluhan terjadi dan sampai kapan
3.1.2.2 Riwayat kesehatan sekarang
Yang perlu dikaji : sejak kapan ibu merasakan pergerakan anak, umur
kehamilan, ANC berapa kali, dimana imunisasi TT didapatkan, teraphie yang
didapatkan, penyuluhan yang didapatkan, bila mulai didapatkan gerakan anak,kalau
kehamilan masih muda adalah mual, muntah, sakit kepala, perdarahan.kalau
kehamilan tua adalah bengkak di kaki/muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang
dan lain-lain.
3.1.2.3 Riwayat kesehatan dahulu
1. Riwayat kesehatan klien
Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus haid berapa
hari, lama haid, warna darah haid, HPHT kapan, terdapat sakit waktu haid
atau tidak.
2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu
Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia, sehat atau
tidak, penolong siapa, nifas normal atau tidak.
 30

3. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi, Perlu dicatat bagi ibu yang

mengikutiatau pernah mengikuti KB.Hal ini penting diketahui apakah
kehamilan sekarang direncanakan atau tidak.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit keturunan dalam keluarga,anak kembar atau penyakit menular
yang dapat mempengaruhi persalinan

3.1.3 Pemeriksaan Fisik Dan Pengkajian Fungsional

3.1.3.1 Inspeksi
1. Muka  : adakah cloasma gravidarum,keadaan selaput mata pucat atau
merah adakah oedema pada muka,bagaimana keadaan lidah,gigi.
2. Leher : apakah vena terbendung dileher, apakah ada pembesaran kelenjar
gondok dan limpe.
3. Dada  : bentuk buah dada,pigmentasi puting susu dan gelanggang
susu,keadaan puting susu,adakah kolostrum
4. Abdomen GIT  : bentuk abdomen,warna, adakah luka bekas operasi
apendeksitis,terbagi 9 regio hipokondria kanan (pembesaran hepar),
epigastrik (gastritis), hipokondria kiri (pembesaran lien), lumbal kanan
dan kiri (ginjal), umbilikus, iliaka kanan (apendiksitis),hipokondria, iliaka
kiri (scibala).
5. Abdomenobstetrik  : perut membesar ke depan atau ke samping, keadaan
pucat,pigmentasi linia alba, nampakkah gerakan anak atau kontraksi
uterus, adakah strie gravidarum atau bekas luka.
6. Vulva  :keadaan perineum, carilah varises, tanda chadwick, condyloma
akuminata, flour albus.
7. Anggota bawah   : cari varises,oedema, luka, cicatrix pada lipat paha,
CRT kembali ≤ 1 detik untuk mengetahui kemungkinan dehidrasi.
 31

3.1.3.2 Palpasi
Tujuan:
1) Menentukan besarnya rahim dan dengan ini menentukan usia
kehamilan.
2) Menentukan letaknya anak dalam rahim
1. Menentukan usia kehamilan menurut Mc.Donald
1) Umur kehamilan dalam bulan di ukur dari panjang antara simfisis
pubis dan puncak fundus uteri dalam sentimeter dibagi 3 ½ cm.
2. Menentukan usia kehamilan menurut perhitungan TFU secara
internasional
1) Kurang dari 12 minggu – belum dapat diraba di atas simpisis.
2) 12 minggu – 1-2 jari di atas simfisis.
3) 16 minggu – pertengahan antara simfisis dan pusat
4) 24 minggu – setinggi pusat
5) 28 minggu – 3 jari diatas pusat
6) 32 minggu – pertengahan antara pusat dan px
7) 36 minggu – 3 jari dibawah px
8) 40 minggu – pertengahan px dan pusat (3 jari diatas pusat)
3. Menurut leopold
1) Leopold I
(1) Kaki penderita di bengkokan pada lutut dan lipatan paha]
(2) Pemeriksa berdiri sebelah kakan penderita dan melihat ke arah
muka penderita.
(3) Rahim dibawa ke tengah
(4) Tingginya fundus uteri ditentukan dan bagian apa dari anak yang
terdapat dalam fundus
(5) Tujuan : untuk mengetahui usia kehamilan dan TFU dan bagian
apa yang di fundus.
 32

2) Leopold II
(1) Keadaan tangan pindah kesamping
(2) Tentukan dimama punggung anak , punggung anak terdapat di
pihak yang memberikan rintangan yang terbesar, carilah bagian-
bagian kecil, yang biasanya terletak bertentangan dengan pihak
yang memberi rintangan terbesar.
(3) Kadang-kadang di samping terdapat kepala/bokong ialah letak
lintang.
(4) Tujuan : untuk menentukan dimana letaknya punggung anak dan
dimana letaknya bagian-bagian kecil.
3) Leopold III
(1) Dipergunakan satu tangan saja.
(2) Bagian bawah di tentukan antara ibu jari dan jari lainya
(3) Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan.
(4) Tujuanya : menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan
apakah bagian bawah anak ini sudah/belum terpegang oleh pintu
atas panggul.
4) Leopold IV
(1) Pemeriksa berubah sikapnya ialah melihat ke arah kaki si penderita
(2) Dengan kedua tangan di tentukan apa yang menjadi bagian bawah
(3) Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas
panggul dan berapa masuknya bagian bawah.
(4) Jika kita rapatkan ke dua tangan pada permukaan dari bagian
terbawah dari kepala yang masih teraba diluar :
a. Convergent → bagian kecil dari kepala turun ke rongga
panggul
b. Sejajar → separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
c. Divergent → sebagian besar dari kepala masuk kedalam
rongga panggul
 33

(5) Tujuan : menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa
masuknya bagian bawah kedalam rongga panggul.
3.1.3.3 Auskultasi
1. Djj terdengar dimana,frekwensi, irama, dengan cara 5 detik berselang, 30
menit dikalikan 2/dihitung selama 1 menit penuh.
2. Kalau bunyi jantung janin kurang dari 120/menit atau lebih dari 160/menit
atau tidak teratur,maka anak dalam keadaan asphyxial (kekurangan O2)
3.1.3.4 Pemeriksaan panggul
1. Pengukuran Ukuran-ukuran panggul luar, meliputi :
2. Distantia spinarum (N = 23-26 cm)
3. Distantia cristarum (N = 26-29 cm)
4. Conjungtiva externa/boudelogue ( N = 18-20 cm)
5. Lingkar panggul ( N = 80-90 cm)
6. Distantia spina illiaca posterior superior ( N = 8-10 cm)
7. Distantia tuberum (N = 10,5-11 cm)
3.1.3.5 Pengukuran panggul dalam, meliputi :
1. Promotorium (N = tidak teraba)
2. Linea inominata ( N = teraba 2/3 bagian)
3. Sacrum ( N = cekung)
4. Spina ischiadica (N = menonjol)
5. Arcus pubis ( N = > 900
3.1.3.6 Pemeriksaan laboratoriu
1. Urine Albumin
Untuk mengetahui kemungkinan adanya kelainan pada air kemih, missal :
gejala pre-eklampsia, penyakit ginjal, radang kandung kencing.
2. Urine Reduksi
Untuk mengetahui kadar glukosa dalam urine, sehingga dapat mendeteksi
penyakit DM pada ibu hamil yang merupakan faktor risiko dalam
kehamilan maupun persalinan
 34

3. Haemoglobin
Untuk mendeteksi adanya anemia,bila Hb kurang dari 10gr
%. (normalnya : 11gr%)
4. USG
Untuk mengetahui keadaan janin, letak janin, usia kehamilan dan
perkiraan persalinan.
3.1.3.7 Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
Perlu disampaikan bagaimana pemenuhan nutrisi selama hamil, apakah
sudah selesai kebutuhan ibu hamil.
2. Eliminasi
Bagaimana pola BABnya, konstipasi merupakan hal yang umum selama
kehamilan karena aksi hormonal yang mengurangi gerakan peristaltik
usus dan pembesaran uterus yang menahannya.Sering kencing merupakan
hal umum yang terjadi selama bulan pertama dan terakhir masa kehamilan
karena rongga perut dipenuhi oleh pembesaran uterus.
3. Istirahat
Waktu istirahat lebih lama ± 10-11 jam untuk wanita hamil.Istirahat
hendaknya diadakan pula waktu siang hari
 35

4. Aktivitas
Bagi ibu hamil pekerjaan rumah tangga dapat dilaksanakan, bekerja sesuai
kemampuan dan makin dikurangi semakin tuanya kehamilan.
5. Personal hygiene
Kebersihan tubuh merupakan salah satu pokok-pokok yang perlu
diperhatikan dalam hygiene kehamilan meliputi : kebersihan mulut,
pemeliharan gigi, kebersihan tubuh, kulit, muka dan kebersihan pakaian
luar dan dalam.
6. Sexual
Perlu ditanyakan untuk mengetahui masalah yang terjadi selama
kehamilan, berapa kali dalam seminggu melakukannya.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan adanya factor-faktor resiko khusus, krisis
situasi, ancaman pada konsep diri, konflik disadari dan tidak disadari
tentang nilai-nilai esensial dan tujuan hidup, kurang informasi.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
napsu makan, mual/muntah, tidak mengenal peningkatan kebutuhan
metabolik.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan
(muntah), peningkatan kebutuhan cairan.
4. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan penekanan
atau pergeseran diafragma.
5. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan penekanan pada vesika
urinaria.
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan stress psikologik, perubahan
pola tingkat aktivitas, sesak.
7. Nyeri berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal
8. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan, mekanisme
regulator, retensi natrium/air.
 36

9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

3.3 Rencana Keperawatan

1) Ansietas berhubungan dengan adanya factor-faktor resiko khusus, krisis
situasi, ancaman pada konsep diri, konflik disadari dan tidak disadari tentang
nilai-nilai esensial dan tujuan hidup, kurang informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cemas
berkurang/hilang
Kriteria hasil :
- Menerima tanggung jawab untuk menghilangkan kecemasan
- Melaporkan hasil penatalaksanaan kecemasan
Intervensi :
a. Kaji, sifat, sumber dan manifestasi kecemasan
RASIONAL : mengidentifikasi perhatian pada bagian khusus dan
menentukan arah dan kemungkinan pilihan / intervensi.
b. Berikan informasi tentang penyimpangan genetic khusus, resiko yang
dalam reproduksi dan ketersediaan tindakan/pilihan diagnosa.
RASIONAL : dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan
ketidaktahuan dan membantu keluarga mengenai stress, membuat
keputusan, dan beradaptasi secara positif terhadap pilihan
c. Kembangkan sikap berbagi rasa secara terus menerus.
RASIONAL : kesempatan bagi klien/pasangan untuk memuji
pemecahan situasi.
d. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis.
RASIONAL : dapat menghilangkan kecemasan/ depresi pada
pasangan.
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan napsu
makan, mual/muntah, tidak mengenal peningkatan kebutuhan metabolic.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
 37

Kriteria hasil :
7. BB Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal
8. Mengikuti diet yang dianjurkan
9. Mengkonsumsi suplemen zat besi atau vitamin sesuai resep
10. Menunjukkan penambahan yang sesuai
Intervensi :
a. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu/sekarang dengan
menggunakan batasan 24 jam, perhatikan kondisi rambut, kuku dan
kulit
RASIONAL :  :kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi ibu
selama kehamilan sebagaimana selama 2 tahun sebelum kehamila
b. Berikan informasi tertulis/verbal yang tepat tentang diet prenatal dan
suplemen vitaminzat besi setiap hari.
RASIONAL :  :Meningkatkan kemungkinan klien memilih diet
seimbang
c. Perhatikan adanya mengidam. Kaji pilihan bahan bukan makanan dan
tingkat motivasi untuk makanannya.
RASIONAL : memakan bahan bukan makanan pada kehamilan
mungkin dibiasakan pada kebutuhan psikologis, fenomena budaya,
respon terhadap lapar, dan atau respon tubuh terhadap kebutuhan
nutrisi.
1. Timbang BB klien. berikan informasi tentang penambahan prenatal
yang optimum.
RASIONAL : ketidakadekuatan penambahan berat badan prenatal dan
atau dibawah berat badan normal masa kehamilan, meningkatkan
resiko retardasi pertumbuhan intrauterine (IUGR) pada janin dengan
BBLR.
2. Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/muntah.
 38

3. RASIONAL : mual/muntah trimester pertama dapat berdampak

negative pada status nutrisi prenatal, khususnya pada periode kritis
perkembangan janin.
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan (muntah),
peningkatan kebutuhan cairan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam kebutuhan
volume cairan tubuh terpenuhi.
Kriteria hasil :
 Menurunkan keparahan mual dan muntah.
 Mengkosumsi caiarn dalam jumlah cukup per hari
 Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi yang memerlukan tindakan
Intervensi :
a. Tentukan frekuensi/beratnya mual/muntah.
RASIONAL :  :peningkatan kadar hormone gonadotropin khorionik
(HCG) perubahan metabolisme KH dan penurunan motilistas gastric
memperberat mual dan muntah pada trimester pertama.
b. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (ex ; ulkus
peptikum, gastritis, kolesistitis)
c. RASIONAL : membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain.
Untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi.
d. Kaji suhu dan turgor kulit, membrane mukosa, TD, suhu,
masukan/haluran.
RASIONAL : indikasi dalam membantu untuk mengevaluasi
tingkat/kebutuhan hidrasi.
e. Anjurkan klien mempertahankan masukan/haluaran, tes urin dan
penurunan BB setiap hari.
RASIONAL : membantu dalam menentukan adanya muntah yang
tidak dapat dikontrol.
 39

f. Anjurkan peningkatan masukan minuman berkarbonat, makan enam

kali sehari dengan jumlah yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat
(popcorn, roti kering) sebelum bangun tidur.
RASIONAL : membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan
menurunkan keasaman lambung.
4) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penekanan/pergeseran diafragma.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam pola napas
efektif.
Kriteria hasil :
 Melaporkan penurunan frekuensi/beratnya keluhan.
 Mendemonstrasikan perilaku yang mengobtimalkan fungsi pernafaskan.
Intervensi :
a. Kaji status pernapasan (mis : sesak napas pada pergerakan tenaga
kesehatan)
RASIONAL : menentukan luas/beratnya masalah yang terjadi pada
kira-kira 60% klien normal meskipun kapasitas vital meningkat, fungsi
pernapasan diubah saat kemampuan difragma untuk turun pada
inspirasi berkurang oleh pembesaran uterus.
b. Dapatkan riwayat dan pantau masalah medis yang terjadi/ ada
sebelumnya (mis : alergi, rhinitis, asthma, masalah sinus, dan
tuberculosis).
RASIONAL : masalah lain dapat terus mengubah pola pernapasan dan
menurunkan oksigenasi jaringan ibu/janin.
c. Berikan informasi tentang rasional : untuk kesulitan pernapasan dan
program aktivitas latihan yang realistis. Anjurkan sering istirahat,
tambah waktu untuk melakukan aktivitas tertentu, dan latihan ringan
seperti berjalan.
RASIONAL : menurunkan kemungkinan gejala-gejala pernapasan
yang disebabkan oleh kelebihan.
 40

d. Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan pasien untuk mengurangi

masalah : mis ; postur yang baik, menghindari merokok, makan sedikit
tapi lebih sering, dengan menggunakan posisi semi – fowler, untuk
duduk atau tidur bila gejala berat
RASIONAL : postur yang baik dan makan sedikit membantu
memaksimalkan penurunan diafragmatik meningkatkan ketersediaan
ruang untuk ekspansi paru. Merokok menurunkan persediaan oksigen
untuk pertukaran ibu-janin, pengubahan posisi tegak dapat
meningkatkan ekspansi paru sesuai penurunan uterus gravid
5) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan penekanan pada vesika
urinaria.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien
dapat memahami perubahan yang terjadi.
Kriteria hasil :
 Mengidentifikasi perilaku yang dapat menurunkan statis urin.
 Menyebutkan tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi intervensi.
 Bebas dari tanda dan gejala infeksi.
Intervensi :
a. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan
trimester ketiga.
RASIONAL : membantu klien memahami alas an fisiologi dan
frekuensi berkemih dan/nokturia pembesaran uterus trimester ketiga
menurunkan kapasitas kandung kemih mengakibatkan sering
berkemih.
b. Berikan informasi mengenaia perlunya masukan cairan 6 – 8 gelas
sehari.
RASIONAL : mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal
adekuat yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status
isotonic
 41

c. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretic dan

penghilangan natrium dan diet.
RASIONAL : kehilangan/pembatasan natrium dapat menekan
regulator rennin-angiotensin- aldosteron dan kadar cairan,
mengakibatkan dehidrasi/hipovolemia berat.
c. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur,
perhatikan keluhan-keluhan nokturia.
RASIONAL : meningkatkan perfusi ginjal memobilisasi bagian yang
mengalami edema dependent, edema berkurang pada pagi hari pada
kasus edema fisiologi.
d. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine dalam
waktu yang lama.
RASIONAL : posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena cava
dan menurunkan aliran vena.
6) Gangguan pola tidur berhubungan dengan stress psikologik, perubahan pola
tingkat aktivitas, sesak.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam gangguan
pola tidur dapat teratasi.
Kriteria hasil :
 Pola tidur teratur
Intervensi :
a. Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan
kehamilan, teruskan pola tidur saat ini.
RASIONAL : membantu mengidentifikasi kebutuhan menetapkan
pola tidur yang berbeda waktu tidur malam dan tidur siang lebih dini.
b. Kaji tingkat insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur,
anjurkan alat Bantu untuk tidur seperti teknik relaksasi, membaca,
mandi air hangat, dan penurunan aktivitas tepat sebelum beristirahat.
 42

RASIONAL : ansietas yang berlebihan, kegembiraan,

ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktivitas janin dapat mempersulit
tidur.
c. Perhatikan keluhan kesulitan bernapas karena posisi. Anjurkan tidur
pada posisi semi fowler.
RASIONAL : pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta organ
abdomen menekan diafragma hingga membatasi ekspansi paru,
penggunaan posisi semi fowler memungkinkan diafragma menueun,
membantu mengembangkan ekspansi paru dengan optimal. 2 jam dan
dapatkan 8 jam tidur per malam.
d. Evaluasi tingkat kelelahan, anjurkan klien untuk istirahat 
RASIONAL : peningkatan retensi cairan, penambahan berat badan dan
pertumbuhan janin semua memperberat perasaan lelah, khususnya
pada multipara dengan anak lain dan atau kebutuhan lain.
7) Nyeri berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri
hilang/berkurang.
Kriteria hasil :
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Ungkapan verbal/non verbal dari kenyamanan
Intervensi :
a. Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien
RASIONAL : data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
b. Kaji status pernapasan klien.
RASIONAL : penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan
diafragma, mengakibatkan dispnea khususnya pada multigravida.
c. Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan
cara jalan.
 43

RASIONAL : lordosis dan regangan otot disebabkan pengaruh

hormone (relaxing-progesteron) pada sambungan pelvis dan
perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan pembesaran uterus.
d. Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan
kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi,
menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi dan menghindari
berdiri/duduk lama.
RASIONAL : menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan
perubahan kadar kalsium/ ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau
karena tekanan dari pembesaran uterus, pada saraf yang menyuplai
ekstremitas bawah.
e. Kaji adanya/frekuensi konsistensi Braxton hicks. Berikan informasi
mengenai fisiologi aktivitas uterus.
RASIONAL : kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada
multigravida pada trimester II maupun ke-III. Primigravida biasanya
tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir. Saat
efek perubahan progesterone pada aktivitas uterus menurun dan kadar
oksitosin meningkat.
8) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan, mekanisme
regulator, retensi natrium/air.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam kelebihan
volume cairan tubuh teratasi.
Kriteria hasil :
 Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan
keseimbangan masukan dan pengeluaran,
 bunyi nafas bersih/jelas,
 tanda vital dalam rentang yang dapat diterima
 berat badan stabil dan tidak ada edema.
 Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
Intervensi :
 44

a. Pantau berat badan secara teratur.

RASIONAL : mendeteksi perubahan berat badan kelebihan dan retensi
cairan yang tidak kelihatan yang potensial patologis.
b. Kaji adanya tanda-tanda HAK, perhatikan tekanan darah, pantau
lokasi/luasnya edema, masukan atau haluaran cairan.
RASIONAL : indicator edema patologis, meskipun HKK karena
retensi cairan berlebihan biasanya tidak terlihat sampai akhir minggu
ke-10 kehamilan, dapat terjadi diawal khususnya pada klien dengan
frekuensi predisposisi seperti DM, penyakit ginjal.
c. Berikan informasi tentang diet (mis ; peningkatan protein, tidak
menambahkan garam meja, menghindari makanan dan minuman
tinggi natrium).
RASIONAL : nutrisi adekuat, khususnya peningkatan protein
menurunkan kemungkinan HAK natrium berlebihan dapat
memperberat retensi air (terlalu sedikit natrium dapat mengakibatkan
dehidrasi).
d. Anjurkan meninggikan ekstremitas secara
periodic selama sehari.
RASIONAL : edema fisiologis dari ektremitas bawah terjadi di
penghujung hari adalah normal, tetapi harus dapat diatasi dengan
tindakan sederhana.
9) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien
dapat toleransi terhadap aktifitas.
Kriteria hasil :
Klien akan berpartisipasi pada ktivitas yang diinginkan, memenuhi
perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang
dapat diukur, dibuktikan oelh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

Intervensi :
 45

a. Tentukan siklus tidur bangun yang normal dan komitmen terhadap

pekerjaan, keluarga, komunitas dan diri sendiri.
RASIONAL : membantu menyusun prioritas yang realistic dan waktu
untuk menguji komitmen.
b. Anjurkan tidur siang 1 sampai 2 jam setiap hari.
RASIONAL : istirahat untuk memenuhi kebutuhan metabolic
berkenaan dengan pertumbuhan jaringan ibu/janin.
b. Pantau kadar Hb. Jelaskan peran zar besi dalam tubuh ; anjurkan
mengkonsumsi suplemen zat besi setiap hari, sesuai indikasi.
RASIONAL : kadar Hb rendah mengakibatkan kelelahan lebih besar.