Pengusul : Poli TB
1 2 3 4 5
Meja Kantor
2 Meja pcs 2
Orbitrend
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir
Buat
Modal Perlengkapan Kantor adalah Barang berupa aset tetap y
tersebut lebih dari 12 bulan, barang tersebut memerlukan pem
harga pembeliaannya sama atau lebih dari nilai kapitasi sebaga
Kantor Rp.750.000, Alat-alat Rumah Tangga Rp.500.000, Alat-al
belanja Modal Perlengkapan Kantor membutuhkan KAK dari m
NJA ALAT PERLENGKAPAN KANTOR MODAL BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Harga (Rp)
Harga (jumlah usulan barang Harga Fik +
Alasan diganti dalam x harga satuan) PPN (10%)
Satuan PPN
6 7 8 =(5 x 7) 9 = (8 x 10%) 10 = (8 + 9)
Rusak dan tidak bisa
500,000 1,000,000 100,000 1,100,000
berfungsi
Muhammad Al Ilman
NIP. 198601172014121004 Nabila Ernita
ang berupa aset tetap yang memenuhi kriteria kapitalisasi (pemanfaatan
ebut memerlukan pemeliharaan (contoh service, batre dan pemeliharaa
ari nilai kapitasi sebagai berikut: Alat Bengkel dan Alat ukur Rp.750.000, A
gga Rp.500.000, Alat-alat studio dan Komunikasi Rp.1.000.000. Untuk me
mbutuhkan KAK dari masing-masing pengusul
Ket
(Kondisi barang = rusak
ringan, rusak berat)
11
arta,
Yang Mengusulkan
Nabila Ernita
(pemanfaatan dari barang
n pemeliharaan lainnya,
r Rp.750.000, Alat-alat
000. Untuk mengusulkan
RENCANA KEBUTUHAN BELANJA ALAT KESEHATAN MODAL BLU
SUMBER DANA APBD TAHUN 2
Pengusul : ……………………………………..
Persediaan
Stock Gudang Jumlah usulan
NO Nama Barang Satuan Alasan diganti
(diisi oleh PJ Kebutuhan
RKBU terkait)
1 2 3 4 5 6
1
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
Buat
Alkes Modal adalah Barang berupa aset tetap yang memenuhi kr
tersebut lebih dari 12 bulan, alkes tersebut memerlukan pemelih
pemeliharaan lainnya, harga pembeliaannya sama atau lebih dar
kesehatan adalah Rp. 5.000.000,-. sehingga dapat dikategorikan b
sebagai Alkes Modal. Untuk mengusulkan belanja Alkes Modal di
membutuhkan KAK dari masing-masing pengusul sehingga ditam
alat kesehatan dapat ditambahkan ke kolom keterangan apabila
tetapi belum ada alkesnya di unit layanan
SEHATAN MODAL BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
DANA APBD TAHUN 2021
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
g memenuhi kriteria kapitalisasi (pemanfaatan dari barang
lukan pemeliharaan (contoh service, kalibrasi, batre dan
a atau lebih dari nilai kapitasi cth untuk nilai kapitasi alat
dikategorikan belanja alkes diatas Rp.5.000.000 dimasukan
Alkes Modal diluar dari rincian Permenkes 75 th 2014
ehingga ditambahkan KAK dari pengusul Alkes tersebut .Untuk
angan apabila Alkes tersebut ada di rincian PMK 75 th 2014
RENCANA KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN PAKAI HABIS BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : Poli Tb
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8
3 pcs - - -
6 Handscoon pcs 2 30 - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8
1 - - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
AMBIR
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA ALAT KESEHATAN EKTRAKOMTABEL BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8
1 - - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
BIR
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA SERAGAM LINEN BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8
1 - - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA TABUNG OKSIGEN BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8
1 - - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA KEBUTUHAN BELANJA PLASTIK BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8
1 - - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
R
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA KEBUTUHAN CETAKAN BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8
1 Form TB 01 - 500 - -
2 Form Tb 02 500 - -
3 Form Tb 04 Buku 8 - -
4 Form Tb 05 500 - -
5 Form Tb 06 Buku 8 - -
6 Spanduk Hari Tb 6 - -
7 Kaos TB Day 30 - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA KEBUTUHAN PMT GIZI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA KEBUTUHAN PMT tb BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
34,132,500 375,457,500
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA KEBUTUHAN PMT TB BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 I - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
RENCANA KEBUTUHAN PMT TB BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021
Pengusul : Poli TB
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8
1 Kertas F4 Rim 0 1 15 - -
3 Bindex pcs 0 10 - -
Keiko white
5 Papan Tulis pcs 0 1 350,000 350,000
board
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12
- -
216,000 2,376,000
- -
- -
2,000 22,000
Jakarta,
Yang Mengusulkan
Nabila Ernita
NIP