RENCANA KEBUTUHAN BELANJA ALAT PERLENGKAPAN KANTO

SUMBER DANA APBD T

Pengusul : Poli TB

Spesifikasi Jumlah usulan

NO Nama Barang Satuan
Barang barang

1 2 3 4 5

1 kipas angin pcs Sekai 2

Meja Kantor
2 Meja pcs 2
Orbitrend

3 bed pasien pcs Mico 1

4 Lemari Susu pcs Brother 204 1

5 Set Printer set 1

6 set komputer set 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir

drg. Alamas Hidayati, MPH

NIP. 196709181993032007

Buat
 Modal Perlengkapan Kantor adalah Barang berupa aset tetap y
tersebut lebih dari 12 bulan, barang tersebut memerlukan pem
harga pembeliaannya sama atau lebih dari nilai kapitasi sebaga
Kantor Rp.750.000, Alat-alat Rumah Tangga Rp.500.000, Alat-al
belanja Modal Perlengkapan Kantor membutuhkan KAK dari m
NJA ALAT PERLENGKAPAN KANTOR MODAL BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Harga (Rp)
Harga (jumlah usulan barang Harga Fik +
Alasan diganti dalam x harga satuan) PPN (10%)
Satuan PPN

6 7 8 =(5 x 7) 9 = (8 x 10%) 10 = (8 + 9)
Rusak dan tidak bisa
500,000 1,000,000 100,000 1,100,000
berfungsi

Rusak 2,200,000 4,400,000 440,000 4,840,000

Rusak, sobek pada

1,500,000 1,500,000 150,000 1,650,000
bagian alasnya

Kurang lemari untuk

2,000,000 2,000,000 200,000 2,200,000
Penyimpanan susu

blm ada 2,000,000 2,000,000 200,000 2,200,000

tidak memiliki set
9,000,000 9,000,000 900,000 9,900,000
komputer

Bendahara Barang Jakarta,

Yang Mengusulk

Muhammad Al Ilman
NIP. 198601172014121004 Nabila Ernita
ang berupa aset tetap yang memenuhi kriteria kapitalisasi (pemanfaatan
ebut memerlukan pemeliharaan (contoh service, batre dan pemeliharaa
ari nilai kapitasi sebagai berikut: Alat Bengkel dan Alat ukur Rp.750.000, A
gga Rp.500.000, Alat-alat studio dan Komunikasi Rp.1.000.000. Untuk me
mbutuhkan KAK dari masing-masing pengusul
 Ket
(Kondisi barang = rusak
ringan, rusak berat)

11

arta,
Yang Mengusulkan

Nabila Ernita
 (pemanfaatan dari barang
n pemeliharaan lainnya,
r Rp.750.000, Alat-alat
000. Untuk mengusulkan
 RENCANA KEBUTUHAN BELANJA ALAT KESEHATAN MODAL BLU
SUMBER DANA APBD TAHUN 2

Pengusul : ……………………………………..
Persediaan
Stock Gudang Jumlah usulan
NO Nama Barang Satuan Alasan diganti
(diisi oleh PJ Kebutuhan
RKBU terkait)
1 2 3 4 5 6
1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang

drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman

NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004

Buat
Alkes Modal adalah Barang berupa aset tetap yang memenuhi kr
tersebut lebih dari 12 bulan, alkes tersebut memerlukan pemelih
pemeliharaan lainnya, harga pembeliaannya sama atau lebih dar
kesehatan adalah Rp. 5.000.000,-. sehingga dapat dikategorikan b
sebagai Alkes Modal. Untuk mengusulkan belanja Alkes Modal di
membutuhkan KAK dari masing-masing pengusul sehingga ditam
alat kesehatan dapat ditambahkan ke kolom keterangan apabila
tetapi belum ada alkesnya di unit layanan
SEHATAN MODAL BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
DANA APBD TAHUN 2021

Harga (Rp) Ket

(jumlah usulan (Kondisi barang =
Harga Satuan kebutuhan x harga PPN (10%) Harga Fik + PPN
rusak ringan, rusak
satuan) berat)
7 8 =(5 x 7) 9 = (8 x 10%) 10 = (8 + 9) 11
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

Jakarta,
Yang Mengusulkan

NAMA
NIP
g memenuhi kriteria kapitalisasi (pemanfaatan dari barang
lukan pemeliharaan (contoh service, kalibrasi, batre dan
a atau lebih dari nilai kapitasi cth untuk nilai kapitasi alat
dikategorikan belanja alkes diatas Rp.5.000.000 dimasukan
Alkes Modal diluar dari rincian Permenkes 75 th 2014
ehingga ditambahkan KAK dari pengusul Alkes tersebut .Untuk
angan apabila Alkes tersebut ada di rincian PMK 75 th 2014
 RENCANA KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN PAKAI HABIS BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : Poli Tb
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8

1 Masker Tali pcs 5 75 - -

2 Masker Earloop pcs 5 75 - -

3 pcs - - -

4 Spuit 3cc pcs 2 30 - -

5 Alkohol Swab pcs 3 45 - -

6 Handscoon pcs 2 30 - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
 drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004

Alat kesehatan pakai habis adalah : alat kesehatan yang

ditujukan untuk penggunaan sekali pakai (single use) Untuk alat kesehatan dapat ditambahkan ke kolom keterangan apabila
75 th 2014 tetapi belum ada di unit layanan
GAMBIR

PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
 NAMA
NIP

keterangan apabila Alkes tersebut ada di PMK

 RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8

1 - - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
AMBIR

PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA ALAT KESEHATAN EKTRAKOMTABEL BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8

1 - - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
BIR

PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA SERAGAM LINEN BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8

1 - - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
 PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA TABUNG OKSIGEN BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) -5 8 9=7x8

1 - - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
 PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA KEBUTUHAN BELANJA PLASTIK BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8

1 - - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
R

PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA KEBUTUHAN CETAKAN BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8

1 Form TB 01 - 500 - -

2 Form Tb 02 500 - -

3 Form Tb 04 Buku 8 - -

4 Form Tb 05 500 - -

5 Form Tb 06 Buku 8 - -

6 Spanduk Hari Tb 6 - -

7 Kaos TB Day 30 - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
 PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA KEBUTUHAN PMT GIZI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
 PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA KEBUTUHAN PMT tb BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8

1 Susu box Panenteral 418 129 1,517 225,000 341,325,000

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
 PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

34,132,500 375,457,500

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA KEBUTUHAN PMT TB BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : …………………………………..
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 I - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang
drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman
NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
 PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Jakarta,
Yang Mengusulkan
NAMA
NIP
 RENCANA KEBUTUHAN PMT TB BLUD PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR
SUMBER DANA APBD TAHUN 2021

Pengusul : Poli TB
Persediaan Rencana kebutuhan Harga (Rp)
Spesifikasi Stock Gudang Harga (jumlah rencana
NO Nama Barang Satuan Pemakaian Rencana kebutuhan + waktu kebutuhan 1 tahun x
Barang (diisi oleh PJ rata-rata tunggu pesanan Satuan
RKBU terkait) harga satuan)
perbulan (kebutuhan dalam 1 tahun)
1 2 3 4 5 6 7 = (6 x 15 bulan) - 5 8 9=7x8

1 Kertas F4 Rim 0 1 15 - -

2 Tinta Printer botol 0 2 24 90,000 2,160,000

3 Bindex pcs 0 10 - -

4 Map Plastik pcs 0 24 - -

5 Spidol Permanen pcs Snowman 0 4 5,000 20,000

Keiko white
5 Papan Tulis pcs 0 1 350,000 350,000
board

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir Bendahara Barang

drg. Alamas Hidayati, MPH Muhammad Al Ilman

NIP. 196709181993032007 NIP. 198601172014121004
 PPN (10%) Harga Fik + PPN Ket

10 = (9 x 10%) 11 = (9 + 10) 12

- -

216,000 2,376,000

- -

- -

2,000 22,000

35,000 385,000 yang lama sudah

rusak

Jakarta,
Yang Mengusulkan

Nabila Ernita
NIP