Tinjauan sistem

Berita tanda cek Ya/Tidak untuk setiap gejala termasuk analisis gejala penuh pada respon positif pada
akhir setiap sistem.
No Tinjanuan Sistem Ya Tidak
1 Umun
Kelelahan
Perubahan berat badan 1 tahun yang lalu
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi
Penilaian diri terhadap status kesehatan
Kemampuan melakuakn ADL (Aktivitas
sehari-hari)
2 Integumen
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Kalus
Pemajanan lama terhadap matahari
Pola penyembuhan lesi, memar
3 Hemopoetik
Perdarahan /memar abnormal
Pembekakang kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfuse darah
4 Kepala
Sakit kepala
Trauma masa lalu
Pusing
Gatal pada kulit kepala
5 Mata
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotophobia
Skotomata
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir
Dampak pada penampilan ADL