Format 5 : Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Nomor KTP : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Telp/HP : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah ……………………………………………………

Kabupaten/Kota ………………………..Provinsi ……………………. Telah dinyatakan lulus dan memperoleh
ijazah/STTB nomor seri …………………………Tahun ………………………….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Yang membuat pernyataan :

Materai

( …………………………………………. )