PEMANTAUAN IBU HAMIL DENGAN RESIKO TINGGI

BULAN :

TAHUN :

UMUR UMUR KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II

NO NAMA IBU NAMA SUAMI DESA GPA TT FE BB (KG) LILA JENIS RESTI
IBU GESTASI (MG) WKT PELAKSANAAN WKT PELAKSANAAN

1 NY.KARMILA TN.BAHARUDIN 21 G2P1A0 38 MGG TT2 FE3 58 27 PRE EKLAMSIA 15 AGUSTUS 2107 29 AGUSTUS 2017

2 NY.JUSLIN TN.HERWIS 20 UMU G3P2A0 38 MGG TT3 FE3 50 24 SUNGSANG 15 AGUSTUS 2107 29 AGUSTUS 2017

3 NY.VERAWATI TN.YASRIN 20 KWALABESAR G1P0A0 12 MGG TT1 FE1 38 22 KEK 15 AGUSTUS 2107 29 AGUSTUS 2017

4 NY.HAMDIANA TN.HAMDAN 35 DUTUNO G3P2A0 23 MGG TT3 FE3 67 26,5 DM + HYPERTENSI 15 AGUSTUS 2107 29 AGUSTUS 2017

5 NY.FATMA TAMRIN TN.SALJON 42 DUTUNO G4P3A0 29 MGG TT4 FE2 60 25 RESTI UMUR 15 AGUSTUS 2107 29 AGUSTUS 2017

6 NY.MASPA TN.MUSTAPA 22 TALAKI G1P0A0 21 MGG TT1 FE1 46 21 KEK 06 JUNI 2017 13 JUNI 2017

7 NY.FIDYAWATI TN.MISRAN 24 TOLAU G1P0A0 24 MGG TT1 FE2 39 22 KEK 06 JUNI 2017 13 JUNI 2017

8 NY.SARINI TN.ARFAN 42 TOLAU G6P4A0 24 MGG TT2 FE2 40 23 KEK 06 JUNI 2017 13 JUNI 2017

9 NY.FATMA TN.SALJON 43 DUTUNO G4P3A0 34 MGG TT2 FF2 43 23 KEK 06 JUNI 2017 13 JUNI 2017

10 NY.FITRA TN.RUSLI 39 DUTUNO G7P6A0 32 MGG TT2 FE2 56 24 PRE EKLAMSIA 06 JUNI 2017 13 JUNI 2017

Mengetahui, Bidan Pelaksana

………………………………………………. …………………………………………
 KUNJUNGAN NEONATUS DENGAN RESIKO TINGGI
BULAN :
TAHUN :
KEADAAN SAAT LAHIR KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II
JENIS RESIKO
NO NAMA NEONATUS NAMA IBU/BPK DESA TGL LAHIR SALEP TINGGI WKT WKT
BBL (gr) IMD VIT.K HB.O PELAKSANAAN PELAKSANAAN
MATA
WIRYAWATI
1 BY.FELISYA L ZAINUDIN LINTIDU 09 JULI 2017 2800 IKTERUS 11 JULI 2017 15 JULI 2017
SELPIANI
2 BY.RAMADAN ISKANDAR LINTIDU 19 JULI 2017 2400 BBLR 21 JULI 2017 24 JULI 2017
YULIANTI
3 BY.BINTANG RAHMAN LINTIDU 14 JULI 2017 2400 BBLR 14 JULI 2017 117 JULI 2017
NY.MASTIKA
4 BY.NY.MASTIKA TN.YANTO PIONOTO vf 2300 BBLR 31 JUNI 2017 07 JUNI 2017

10

Mengatahui, Bidan Pelaksana

…………………………………… ………………………………………………….
 KUNJUNGAN PUS YANG TIDAK BER - KB ATAU DROP OUT
BULAN : MARET 2017
DESA : LILITO
JENIS KB ( SEBELUMNYA ) KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II
NO NAMA IBU UMUR HASIL WAKTU HASIL
PIL SUNTIKAN IMPLANT IUD WKT PELAKSAAN
PELAKSANAAN

1 NY.SURYATI 40 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB ALAMI

2 NY.SELVINA 27 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

3 NY.MARLINA 30 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB SUNTIK

4 NY.RISNA 25 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

5 NY.MILA 26 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB SPIRAL

6 NY.SANTI 32 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGI PUNYA ANAK

7 NY.MILA 29 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB ALAMI

8 NY.IRNAWATI 22 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

9 NY.SYAMSIAR 26 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 BER KB IUD

10 NY.INDRIATI 21 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 BER KB SUNTIK

……………………………………………………….. ……………………………………………………………
 KUNJUNGAN PUS YANG TIDAK BER - KB ATAU DROP OUT

BULAN :

DESA :
JENIS KB ( SEBELUMNYA ) KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II
NO NAMA IBU UMUR HASIL WAKTU HASIL
PIL SUNTIKAN IMPLANT IUD WKT PELAKSAAN
PELAKSANAAN

1 NY.TASLIMA 37 √ 8 AGUSTUS 2107 BELUM MAU BER KB 11 AGUSTUS 2017 BER KB SUNTIK

2 NY.RAHMA 40 √ 8 AGUSTUS 2107 MASIH RAGU BER KB 11 AGUSTUS 2017 BER KB IUD

3 NY.FITRI MONTOIYO 39 √ 8 AGUSTUS 2107 BELUM MAU BER KB 11 AGUSTUS 2017 INGIN PUNYA ANAK

4 NY.RITA MARJUN 40 √ 8 AGUSTUS 2107 MASIH RAGU BER KB 11 AGUSTUS 2017 BER KB IUD

5 NY.MARYAM 35 √ 9-Sep-17 BELUM MAU BER KB 12-Sep-07 INGIN PUNYA ANAK

6 NY.RATNA 21 √ 13 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 16 MARET 2017 INGI PUNYA ANAK

7 NY.MILA 29 √ 13 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 16 MARET 2017 BER KB ALAMI

8 NY.IRNAWATI 22 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

9 NY.SYAMSIAR 26 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 BER KB IUD

10 NY.INDRIATI 21 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 BER KB SUNTIK

Mengetahui, Bidan Pelaksana

……………………………………………………….. …………………………………………………………..
 KUNJUNGAN PUS YANG TIDAK BER - KB ATAU DROP OUT

BULAN : MARET 2017

DESA : DUTUNO
JENIS KB ( SEBELUMNYA ) KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II
NO NAMA IBU UMUR HASIL WAKTU HASIL
PIL SUNTIKAN IMPLANT IUD WKT PELAKSAAN
PELAKSANAAN

1 NY SARIPA 34 √ 08 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 11 MARET 2017 BER KB IUD

2 NY.BETY ISMAIL 42 √ 08 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 11 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

3 NY.KALSUM 29 √ 08 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 11 MARET 2017 BER KB SUNTIK

4 NY.JAMILA 32 √ 08 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 11 MARET 2017 BER KB SUNTIK

5 NY.FITRI 39 √ 08 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 11 MARET 2017 BER KB SPIRAL

6 NY.SAIDAH 21 √ 08 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 11 MARET 2017 INGI PUNYA ANAK

7 NY.JUSTINA 29 √ 08 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 11 MARET 2017 BER KB ALAMI

8 NY.KRISDAYANTI 22 08 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 11 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

9 NY.SYAMSIAR 26 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 BER KB IUD

10 NY.INDRIATI 21 7 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 10 MARET 2017 BER KB SUNTIK

……………………………………………………….. ……………………………………………………………
 KUNJUNGAN PUS YANG TIDAK BER - KB ATAU DROP OUT
BULAN BULAN : MARET 2017
DESA DESA : PALELEH
JENIS KB ( SEBELUMNYA ) KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II
NO NAMA IBU UMUR HASIL HASIL
PIL SUNTIKAN IMPLANT IUD WKT PELAKSAAN WAKTU PELAKSANAAN

1 NY.HERLINO 38 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB IMPLANT

2 NY.JANIAH 44 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB SUNTIK

3 NY.ILMA THALIB 25 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

4 NY.YUSNI 25 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

5 NY.MERLIN 27 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB IUD

6 NY.MONALISA 32 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGI PUNYA ANAK

7 NY.YUSNA 30 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB ALAMI

8 NY.SRIWARNI 27 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

9 NY.RAHMATIA 35 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB IUD

10 NY.MARLIN 34 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB SUNTIK

……………………………………………………….. ……………………………………………………………
 KUNJUNGAN PUS YANG TIDAK BER - KB ATAU DROP OUT
BULAN BULAN : MARET 2017

DESA DESA : TOLAU

JENIS KB ( SEBELUMNYA ) KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II
NO NAMA IBU UMUR HASIL HASIL
PIL SUNTIKAN IMPLANT IUD WKT PELAKSAAN WAKTU PELAKSANAAN

1 NY.OLIVIA 22 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB IMPLANT

2 NY.SELVI 22 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB SUNTIK

3 NY.SRILIANA 17 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

4 NY.IRMAWATI 25 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

5 NY.ASIA 27 √ 11 MARET 2017 BELUM MAU BER KB 14 MARET 2017 BER KB IUD

6 NY.HASNA 32 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGI PUNYA ANAK

7 NY.MASNIA 30 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB ALAMI

8 NY.ENDAH TRYWAHYUN 27 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 INGIN PUNYA ANAK

9 NY RATNA 35 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB IUD

10 NY.RAHMAWATI 34 √ 11 MARET 2017 MASIH RAGU BER KB 14 MARET 2017 BER KB SUNTIK

……………………………………………………….. ……………………………………………………………
 PEMANTAUAN IBU NIFAS TERMASUK PELAYANAN
DESA :
BULAN :

NO NAMA IBU TGL PARTUS TGL KUNJUNGAN

Mengetahui
Kepala Desa
PELAYANAN KB

KUNJUNGAN I HASIL PEMERIKSAAN

Bidan Desa
 PEMANTAUAN IBU NIFAS RESIKO TINGGI TERMASUK PEL

DESA :
BULAN :

HASIL KUNJUNGAN
NO NAMA IBU TGL PARTUS
KUNJUNGAN I HASIL PEMERIKSAAN

Mengetahui
Kepala Desa………………………………
TERMASUK PELAYANAN KB

SIL KUNJUNGAN
KET
KUNJUNGAN II HASIL PEMERIKSAAN

Bidan Desa
 KUNJUNGAN NEONATUS
BULAN :
DESA :

PELAYANAN YANG DI BERIKAN

NO NAMA NEONATUS TANGGAL PARTUS KUNJUNGAN NEONATUS 1
TANGGAL
KUNJUNGAN HASIL PEMERIKSAAN

MENGETAHUI
KEPALA DESA
NATUS

YANAN YANG DI BERIKAN KET.

TANGGAL KUNJUNGAN NEONATUS II

KUNJUNGAN HASIL PEMERIKSAAN

BIDAN DESA
 KUNJUNGAN NEONATUS RESTI
BULAN :
DESA :

PELAYANAN YANG DI BERIKAN

NO NAMA NEONATUS TANGGAL
PARTUS TANGGAL KUNJUNGAN NEONATUS 1 TANGGAL
KUNJUNGAN HASIL PEMERIKSAAN KUNJUNGAN

MENGETAHUI
KEPALA DESA DOPALAK
GAN NEONATUS RESTI

PELAYANAN YANG DI BERIKAN

KUNJUNGAN NEONATUS II TANGGAL KUNJUNGAN NEONATUS III KET
HASIL PEMERIKSAAN KUNJUNGAN HASIL PEMERIKSAAN

BIDAN DESA
 PEMERIKSAAN ANC DI POSYANDU
BULAN :
DESA :

UMUR UMUR
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU HPHT/TP GPA GESTASI (MG) TT FE BB (KG) LILA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Bidan Pelaksana

Kepala Desa Dopalak
 PELAKSANAAN P4K (K1)
BULAN : Juli 2019
DESA : Dopalak

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR HPHT/TP GPA UMUR TT FE BB (KG) LILA
IBU GESTASI (MG)

5
6

10
11

12

13

14

15

Mengetahui, Bidan Pelaksana

Kepala Desa………………………..

………………………………………….. ……………………………………………
 KUNJUNGAN NEONATUS DENGAN RESIKO TINGGI
BULAN :

JENIS RESIKO
NO NAMA NEONATUS NAMA IBU/BPK TGL LAHIR DESA BBL (gr) IMD HT.K HB.O SALEP MATA TINGGI

10

…………………………………………
 PEMANTAUAN BAYI DENGAN RESIKO TINGGI
BULAN :
DESA :

NO NAMA BAYI NAMA IBU/BPK TANGGAL LAHIR UMUR BB TB LK JENIS RESIKO KET.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Petugas Pelaksana

……………………………………………..
 PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG BAYI / BALITA DI POSYANDU
BULAN :
DESA :

NO NAMA BAYI NAMA IBU/BPK TANGGAL LAHIR UMUR BB TB LINGKAR STATUS GIZI KET.
KEPALA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa………………………………

………………………………………………… ………………………………………….
 PEMANTAUAN IBU HAMIL DENGAN RESIKO TINGGI
KUNJUNGAN II
BULAN :
DESA :

UMUR UMUR
NO NAMA IBU NAMA SUAMI HPHT/TP GPA TT FE BB (KG) LILA JENIS RESTI KET.
IBU GESTASI (MG)

10

Mengetahui, Bidan Pelaksana

Kepala Desa………………………..

………………………………………….. ……………………………………………
 PEMERIKSAAN ANC DI POSYANDU
BULAN :
DESA :

UMUR UMUR
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU HPHT/TP GPA GESTASI (MG) TT FE BB (KG) LILA

5
6

10
11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

……………………………………………
 KUNJUNGAN PUS YANG TIDAK BER - KB ATAU DROP OUT
DESA :

JENIS KB
NO NAMA IBU UMUR ALASAN TIDAK BER - KB (DROP OUT) KET.
PIL SUNTIKAN IMPLANT IUD DLL

10
 MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA GIZI KURANG
PUSKESMAS KECAMATAN PALELEH 2107

BULAN :
TGL IDENTITAS ORANG TUA SEBELUM PMT 30 HARI PERTAMA
NAMA JK TANGGAL TANGGAL STATUS
NO UMUR DITEMUKAN ALAMAT
BAYI/BALITA ( L/P) LAHIR MONITORING GIZI
KASUS AYAH IBU BB ( Kg ) TB ( Cm ) BB ( Kg ) TB ( Cm )

1
2
3
4
5

Mengetahui, Paleleh, 2017

Kepala Puskesmas Paleleh Pengelola Program Gizi

Saprudin s.Samah,SKM Wahyudin Abdullah,Amd.Kep

Nip.19690927 198911 1 002 -