KUESIONER PENGETAHUAN REMAJA PUTRI SAAT MENGHADAPI

PREMENSTRUAL SYNDROM

Nama responden :

Umur :

Kelas :

Tingkat pengetahuan Responden Tentang Premenstrual Syndrome ( gejala

sebelum menstruasi ) beri tanda ( √ ) pada kolom (Benar/Ya) jika pertanyaan anda

anggap benar dan kolom (Salah/Tidak) jika pertanyaan anda anggap salah.

No Pertanyaan Benar Salah

1 Perubahan-perubahan fisik yang terjadi

menjelang menstruasi disebut Premenstrual

Syndrome.
2 Premenstrual Syndrome merupakan gejala yang

timbul setelah menstruasi.

3 Premenstrual Syndrome disebabkan oleh

ketidak seimbangan hormon-hormon dalam

tubuh kita.
4 Premenstrual Syndrome muncul karena adanya

penyakit.
5 Gejala Premenstrual Syndrome akan normal

kembali setelah selesai menstruasi.

6 Gejala Premenstrual Syndrome muncul 7-10

hari sebelum menstruasi.

7 Perut terasa sakit merupakan gejala yang terjadi

menjelang menstruasi
8 Saat menjelang menstruasi wanita mengalami
 payudara terasa kencang dan teraba keras

9 Gejala psikologis yang dialami saat

Premenstrual Syndrome adalah cemasa dan

mudah tersinggung.
10 Gejala yang dialami wanita saat menjelang

menstruasi itu sama.

11 Semakin usia bertambah gejala Premenstrual

Syndrome semakin ringan.

12 Kebiasaan makan-makanan yang kadar gula

tinggi, garam dan coklat dapat meringankan

gejala Premenstrual Syndrome.

13 Mengkonsumsi ramuan tradisional atau obat

anti nyeri dapat menngurangi resiko terjadinya

Premenstrual Syndrome.
14 Mengkonsumsi buah dan sayuran hijau yang

banyak tidak dapat mengurangi gejala

Premenstrual Syndrome.
15 Kebiasaan olahraga dan aktivitas fisik secara

teratur dapat membantu mengurangi gejala

Premenstrual Syndrome.

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth

Calon Responden

Penelitian di Tempat
 Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rani Pujiastuti

NIM : 10517085

Adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Poltekes TNI

AU Ciumbuleuit Bandung yang sedang melakukan penelitian dengan judul

“Gambaran Pengetahuan Remaja Putri tentang Premenstrual Syndrom pada Siswi

SMP Angkasa Lanud Sulaiman Bandung”. Penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui tentang Premenstrual syndrom dan tidak menimbulkan akibat yang

merugikan bagi responden.

Saya bermaksud meminta kesediaan Bapak/Ibu/Sdr untuk menjadi

responden pada penelitian saya dengan cara mengisi kuesioner yang telah

disediakan sesuai dengan petinjuk Kerahasiaan informasi yang Bapak/Ibu/Sdr

berikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Apabila Bapak/Ibu/Sdr bersedia menjadi responden pada penelitian imi

maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan yang

telah tersedia.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

 Peneliti

Rani Pujiastuti

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Untuk menjadi responden penelitian yang dilaksanakan oleh

mahasiswa/i Program Studi D III Keperawatan Poltekes TNI AU

Ciumbuleuit Bandung bernama Rani Pujiastuti. Saya telah

mendapatkan penjelasan tentang manfaat dan tujian dilakukan

penelitian yang disampaikan olen penelitian sehinnga keputusan yang

saya ambil bebas dari unsur paksaan dari pihak manapun.

*Coret yang tidak perlu

Bandung, Maret 2020

( )