PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No. 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316, Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /SPT/ X /2018

-Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 7 Tahun 2018 Tentang

1. Dasar : Perubahan APBD Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2018
(Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 7 Seri A)Tanggal 1
Oktober 2018.
-Peraturan Bupati Banyumas Nomor 40 Tahun 2018 Tentang Penjabaran
Perubahan APBD Kabupaten Banyumas Tahun 2018(Berita Daerah
Tahun 2018 Nomor 40)Tanggal 1 Oktober 2018

MENUGASKAN :

2. Kepada : 1. Nama : Dani Haryanto

Pangkat/ gol : -
NIP : -
Jabatan : Pengemudi

2. Nama : Wajar Bekti P,AMK

Pangkat/ gol : -
NIP : -
Jabatan : Perawat

3. Tujuan RSUD BANYUMAS

4. Untuk Merujuk Pasien

: Kendaraan Ambulance
Alat angkutan yang digunakan

Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas

No Nama Pelaksana Perjalanan Perkiraan Jumlah Keterangan
. Dinas Komponen Biaya
1. Dani Haryanto Uang Saku Rp.50.000 Menggunakan
Kendaraan
2. Wajar Bekti P,AMK Uang Saku Rp.50.000 Ambulance

Jumlah Rp 100.000

Ditetapkan di : Purwojati
Pada Tanggal : 27 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Purwojati

dr. SURIPTO
NIP. 19681017 200604 1 006
 I.Berangkat dari : Puskesmas Purwojati
( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke :

Pemimpin BLUD Puskesmas Purwojati

dr. S U R I P T O
NIP. 19681017200604 1 006

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Purwojati
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(. .) (. .)
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala : :

(. .) (. .)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(. .) (. .)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Puskesmas Purwojati Telah diberikan dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar-benar
Pada tanggal : dilakukan atas perintah semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pemimpin BLUD Puskesmas Purwojati Pemimpin BLUD Puskesmas Purwojati

dr. S U R I P T O dr. S U R I P T O
NIP. 19681017200604 1 006 NIP. 19681017200604 1 006

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.