CHEKLIST KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

KETERANGAN
NO BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
ADA TIDAK
1 General Consent
2 Identitas Pasien, terdiri dari :
A. Surat Masuk Rawat Inap
B. Ringkasan Masuk dan Keluar
C. Formulir DPJP
D. Catatan Medis Gawat Darurat / Pengkajian
awal keperawatan rawat jalan (General)
E. Catatan Medis Awal Rawat Inap
F. Edukasi Terintegrasi
3 Catatan Perkembangan Terintegrasi
4 Hasil Pemeriksaan Diagnostik, terdiri dari :
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
B. Hasil Pemeriksaan Radiologi
5 Lembar Konsultasi
6 Pengkajian, terdiri dari :
A. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
B. Pengkajian Khusus seperti :
a. Anak
b. Kebidanan
c. ICU
d. Pengkajian Dekubitus
e. Scoring Pasien Resiko Jatuh
C. Rencana dan Tindakan Keperawatan
D. Lembar Observasi Pasien Harian
E. Pemantauan Pemberian Cairan
F. Daftar Pemberian Terapi
7 Form Surveilans Infeksi Nosokomial
8 Penolakan & Persetujuan Tindakan
9 Laporan Anastesi & Pembedahan
10 Alih Rawat / Pindah / Meninggal, terdiri dari :
A. Catatan pemindahan pasien antar ruangan (SBAR)
B. Laporan Kematian
11 Resume Pulang, terdiri dari :
A. Resume Pasien Pulang Rawat Inap
B. Surat Keterangan Istirahat Sakit
C. From Rencana Kunjungan Ulang
12 Catatan Khusus (bila ada)

Tanggal :
Jam :

Mengetahui Petugas / Perawat yang bertanggung

Petugas Rekam Medis jawab

( ) ( )