I.

DATA MASYARAKAT / RESPONDEN Diisi oleh Petugas

( Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat / responden )

Nomor Responden : ................... Tanggal Survei :

Usia ................. Tahun

Jenis Kelamin
1. Laki – Laki 2. Perempuan

4. D-1 / D-2 / D-3

1. SD / MI kebawah
Pendidikan 5. D-4 / S-1
2. SMP / MTs / sederajat
6. S-2 / Pend. Profesi
3. SMA / SMK / MA / sederajat
7. S-3
5. Pegawai Swasta
1. PNS 6. Wiraswasta/Wirausaha
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Instansi Pemerintah 7. Petani / rumah tangga
3. TNI / POLRI 8. Pelajar / Mahasiswa
4. Pegawai BUMN / BUMD 9. Lainnya .......................

Jenis Layanan yang diterima : Informasi Perencanaan Pembangunan Daerah, Verifikasi Renja/RKA/DPA

II. PENDAPAT MASYARAKAT / RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari/centang kode huruf / angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian P*) 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten / tidak mampu 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang kompeten / kurang mampu 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten / mampu 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten / sangat mampu 4
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara terhadap perilaku terkait
kemudahan prosedur pelayanan di unit pelayanan kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan
ini? pelayanan?
a. Tidak mudah 1 a. Tidak sopan dan tidak ramah 1
b. Kurang mudah 2 b. Kurang sopan dan kurang ramah 2
c. Mudah 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah 4 d. Sangat sopan dan ramah 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan
petugas dalam memberikan pelayanan ? prasarana pelayanan pada unit ini?
a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1
b. Kurangcepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangatcepat 4 d. Sangat baik 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang pengelolaan
biaya/tariff dalam pelayanan? penanganan pengaduan masyarakat / pengguna layanan?
a. Sangat Mahal 1 a. Tidak ada 1
b. Cukup Mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal, lambat ditindaklanjuti 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik, cepat ditindaklanjuti 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
antara produk pelayanan yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? *) Keterangan:P = Nilai persepsi/pendapat
a. Tidak sesuai 1 masyarakat/responden (diisi oleh petugas)
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

IV. Saran perbaikan, masukan, dan harapan Responden:

IV. Saran perbaikan, masukan, dan harapan :