PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

CATATAN HASIL PELAYANAN IBU NIFAS

NAMA IBU : NY. WARNI
UMUR IBU : 16 TH
ALAMAT : DESA DUTUNO
STATUS OBSTETRI : G1 P1 A0
TANGGAL PERSALINAN : 16/02/2019
TANGGAL PELAYANAN :26/03/2019
KUNJUNGAN 3
NO JENIS PELAYANAN DAN PEMANTAUAN
(29 - 42 HARI)

1 Kondisi ibu secara umum

BAIK

2 TD, Suhu, Respirasi, Nadi

TD : 120/90, SH : 36, RS : 20, ND : 80

3 Perdarahan pervaginam
TIDAK ADA

4 Kondisi perineum
BEKAS JAHITAN SUDAH SEMBUH

5 Tanda Infeksi
TIDAK ADA
6 Kontaksi uteri TIDAK ADA
7 Tingi Fundus Uteri TIDAK TERABA

8 Lokhia
TIDAK ADA

9 Pemeriksaan jalan lahir

TIDAK

10 Pemeriksaan payudara
YA
11 Produksi ASI ASI BAIK
12 Pemberian kapsul Vit. A YA
13 Peleyanan Kontrasepsi pasca persalinan IBU BELUM BER KB
Penanganan resiko tinggi dan komplikasi pada
14
nifas
TIDAK
15 Buang Air Besar (BAB) BAIK
16 Buang Air Kecil (BAK) BAIK

KEPALA DESA : DUTUNO PETUGAS PEMERIKSA

………………………………………….. SUCIATI TAKULOE

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

CATATAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

NAMA IBU :
NAMA BAYI :
ALAMAT :
TANGGAL LAHIR :

KUNJUNGAN 1 KUNJUNGAN 2
NO JENIS PEMERIKSAAN (6 - 48 JAM) (HARI 3 - 7)
Tgl kujungan : Tgl kujungan :
1 Berat Badan (Gram)

2 Panjang Badan (Cm)

3 Suhu (0C)

4 Frekuensi Nafas (x/m)

5 Frekuensi denyut jantung (x/m)

Memeriksan kemungkinan penyakit sangat

6
besar atau infeksi bakteri

7 Memeriksa ikterus

8 Memeriksa diare

Memeriksa kemungkinan berat badan rendah

9
dan masalah pemberian ASI

10 Memeriksa status Vit. K1

Memeriksa status Imunisasi HB - 0, BCG,

11
Polio

Bagi daerah yang sudah melaksanakan

12
Skrining Hipotiroid Kongenitas (SHK)

* SHK Ya/Tidak

* Hasil tes SHK (-) / (+)

* Konfirmasi hasil SHK

13 Tindakan (terapi/rujukan/umpan balik)

KEPALA DESA : ……………… PETUGAS PEMERIKSA

………………………………………….. ……………………………………………………………
 DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : JULI 2019
KEMITRAAN BIDAN-
KELAS BUMIL (4X/KLS/DESA)
BUMIL NIFAS NIFAS NEO BAYI DUKUN
NO DESA P4K KN 1 KN 2
RESTI TERLAKS (KF3) RESTI RESTI RESTI
JML KLS/DESA
ANA JULI SISA K1 PARTUS
1 UMU 3 2 X 4 = 8 6 2 0
2 MOLANGATO 4 4 2 X 4 = 8 6 2 0 1 1 1 1 1
3 PIONOTO 2 X 4 = 8 6 2 0
4 LILITO 2 3 2 X 4 = 8 6 2 0 1 1 1 1 `
5 TALAKI 5 2 3 X 4 = 12 6 6 0 2 2 2 2 2
6 BATURATA 2 X 4 = 8 6 2 0 2 4 4 2
7 KWALABESAR 1 2 4 X 4 = 16 6 10 0 3 1 1
8 DUTUNO 2 2 2 X 4 = 8 6 2 0 3 1 1 1
9 TOLAU 1 2 2 X 4 = 8 6 2 0 1
10 PALELEH 3 X 4 = 12 6 6 0 3 1 1
11 DOPALAK 3 4 2 X 4 = 8 6 2 0 3 1 1 1
12 LINTIDU 2 4 2 X 4 = 8 6 2 0 1
JUMLAH 20 26 28 112 40 0 19 0 12 11 6 0 0 7
Rp 25,000
Rp 1,950,000
 DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : APRIL ###

BU NIF NIF
KLS K NEO BAYI
MIL AN AS AS KN JUML JUMLAH
NO DESA P4K BUMI N RES RES DANA TANDA TANGAN
RES C (KF3 RES 2 AH TERIMA
L 1 TI TI
TI ) TI
1 SALVIN 2 6 1 1 2 2 14 ### ### 1.
2 NURHAID1 1 1 1 1 1 6 ### ###
3 TITI SAFI 4 4 2 1 1 12 ### ### 3.
4 DIONISIA 1 4 2 1 1 9 ### ###
5 NISWAN 4 4 1 1 4 1 1 2 18 ### ### 5.
6 YULIANA 3 10 1 1 1 1 17 ### ###
7 NUR ELM 1 2 1 1 3 3 11 ### ### 7.
8 KIKI 2 1 3 ### ###
9 NILAWATI 1 1 1 3 ### ### 9.
Cici 1 1 ### ###
10 YULIANIT 1 1 1 1 2 2 2 10 ### ### 11.
11 DESI 0 Rp - Rp -
12 LANNY 7 1 8 ### ### 13.
13 JUHAN 1 4 1 1 3 3 0 13 ### ###
14 SARVINA 0 Rp - Rp - 15.
JUMLAH18 45 13 7 10 0 15 15 2 0 ### ###
RPK 18 45 15 12 12 11 11 2
0 0 -2 -5 -2 4 4 0
 DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : MEI 2019
NO DESA P4K BU AN KLS NIF NIF K KN NEO BAYI JUML DANA JUMLAH
TANDA TANGAN
MIL C BUMI AS AS N 2 RES RES AH TERIMA
1 SALVIN 3 RES
1 1 L (KF3
2 RES 1 TI TI 7 ### ### 1.
2 NURHAID3 TI 1 1 )
1 TI 2 2 10 ### ###
3 TITI SAFITRI 4 2 1 1 3 3 14 ### ### 3.
4 DIONISIA 2 3 2 1 1 9 ### ###
5 NISWAN 1 4 1 1 1 4 4 16 ### ### 5.
6 YULIANA 2 1 1 3 3 3 13 ### ###
7 NUR ELM 6 1 1 4 3 3 18 ### ### 7.
8 KIKI 2 1 2 5 ### ###
9 NILAWATI 1 1 1 1 4 ### ### 9.
CICI Rp - Rp -
10 YULIANIT 1 1 1 1 1 1 1 1 8 ### ### 11.
11 DESI 0 Rp - Rp -
12 LANNY 4 3 1 1 1 10 ### ### 13.
13 JUHAN 1 2 1 1 3 2 2 12 ### ###
14 SARVINA 0 Rp - Rp - 15.
JUMLAH23 22 13 8 18 0 21 20 1 0 ### ###

-1 -3 -2 -4 -1 0 0 0
DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN
BU : JUNI NIF NIF
2019 JUNI MEI
NO KLS K NEO BAYI
MIL AN AS AS KN JUML JUMLAH JUMLAH
DESA P4K BUMI N RES RES DANA
RES C (KF3 RES 2 AH TERIMA TERIMA
L 1 TI TI
1 SALVIN 3 TI
2 1 1 ) TI 7 ### ### ###
2 NURHAID5 3 1 2 1 12 ### ### ###
3 TITI SAFI 3 2 2 1 2 1 1 12 ### ### ###
4 DIONISIA 1 4 2 1 2 1 1 12 ### ### ###
5 NISWAN 4 1 1 4 1 1 12 ### ### ###
6 YULIANA 4 4 1 1 1 3 2 16 ### ### ###
7 NUR ELM 4 2 1 1 2 4 4 18 ### ### ###
8 KIKI 1 1 1 2 2 7 ### ### ###
9 NILAWATI 1 1 2 ### ### ###
CICI Rp - Rp - Rp -
10 YULIANITA 1 1 2 ### ### ###
11 DESI 0 Rp - Rp - Rp -
12 LANNY 1 3 1 1 1 1 8 ### ### ###
13 JUHAN 3 1 1 2 3 3 1 14 ### ### ###
14 SARVINA 0 Rp - Rp - Rp -
JUMLAH25 24 13 9 17 0 15 15 4 0 ### ### ###
-5 ,+4 -2 -6 -2 ,+3 0 -2
TANDA TANGAN

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.
TANDA TANGAN

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.

APRIL
JUMLAH JUMLAH
TANDA TANGAN
TERIMA TERIMA
### ### 1.
### ### 2.
### ### 3.
### ### 4.
### ### 5.
### ### 6.
### ### 7.
### ### 8.
### ### 9.
### ### 10.
### ### 11.
Rp - Rp - 12.
### ### 13.
### ### 14.
Rp - Rp - 15.
### ###
 DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : JULI ###
KL
BU NIF NIF
S K NEO BAYI
MIL AN AS AS KN JUML JUMLAH
NO DESA P4K BU N RES RES DANA TANDA TANGAN
RES C (KF3 RES 2 AH TERIMA
MI 1 TI TI
TI ) TI
L
1 SALVIN 3 1 4 ### ### 1.
2 NURHAIDAH 0 Rp - Rp -
3 TITI SAFITRI 0 Rp - Rp - 3.
4 DIONISIA 0 Rp - Rp -
5 NISWAN 0 Rp - Rp - 5.
6 YULIANA 1 3 3 5 12 ### ###
7 NUR ELM 1 1 4 1 1 8 ### ### 7.
8 KIKI 2 1 2 1 1 7 ### ###
9 NILAWATI 0 Rp - Rp - 9.
Cici 0 Rp - Rp -
10 YULIANITA 1 1 ### ### 11.
11 DESI 0 Rp - Rp -
12 LANNY 0 Rp - Rp - 13.
13 JUHAN 3 1 1 5 3 3 16 ### ###
14 SARVINA 0 Rp - Rp - 15.
JUMLAH 6 4 6 0 14 0 8 10 0 0 ### ###
 DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : MEI 2019
NO DESA P4K BU AN KL NIF NIF K KN NEO BAYI JUML DANA JUMLAH
MIL C S AS AS N 2 RES RES AH TERIMA
1 SALVIN RES BU (KF3 RES 1 TI TI 0 Rp - #REF!
2 NURHAIDAH TI MI ) TI 0 Rp - #REF!
3 TITI SAFITRI L 0 Rp - #REF!
4 DIONISIA 0 Rp - #REF!
5 NISWAN 0 Rp - #REF!
6 YULIANA 0 Rp - #REF!
7 NUR ELMA 0 Rp - #REF!
8 KIKI 0 Rp - #REF!
9 NILAWATI 0 Rp - #REF!
10 YULIANITA 0 Rp - #REF!
11 DESI 0 Rp - #REF!
12 LANNY 0 Rp - #REF!
13 JUHAN 0 Rp - #REF!
14 SARVINA 0 Rp - #REF!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - #REF!

DATA KEGIATAN BIDAN

BULAN KL
BU : JUNI 2019
NIF NIF SEPTEMBER AGUSTUS
NO S K NEO BAYI
MIL AN AS AS KN JUML JUMLAH JUMLAH
DESA P4K BU N RES RES DANA
RES C (KF3 RES 2 AH TERIMA TERIMA
MI 1 TI TI
1 SALVIN TI ) TI 0 Rp - #REF! #REF!
L
2 NURHAIDAH 0 Rp - #REF! #REF!
3 TITI SAFITRI 0 Rp - #REF! #REF!
4 DIONISIA 0 Rp - #REF! #REF!
5 NISWAN 0 Rp - #REF! #REF!
6 YULIANA 0 Rp - #REF! #REF!
7 NUR ELMA 0 Rp - #REF! #REF!
8 KIKI 0 Rp - #REF! #REF!
9 NILAWATI 0 Rp - #REF! #REF!
10 YULIANITA 0 Rp - #REF! #REF!
11 DESI 0 Rp - #REF! #REF!
12 LANNY 0 Rp - #REF! #REF!
13 JUHAN 0 Rp - #REF! #REF!
14 SARVINA 0 Rp - #REF! #REF!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - #REF! #REF!
TANDA TANGAN

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.
 JULI
JUMLAH JUMLAH
TERIMA TERIMA
### #REF! 6E+05
Rp - #REF!
Rp - #REF!
Rp - #REF!
Rp - #REF!
### #REF!
### #REF!
### #REF!
Rp - #REF!
### #REF!
Rp - #REF!
Rp - #REF!
### #REF!
Rp - #REF!
Rp 800,000 #REF!
 DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : JANUARI 2019

BU NIF NIF
KLS K NEO BAYI
MIL AN AS AS KN JUML JUMLAH
NO DESA P4K BUMI N RES RES DANA TANDA TANGAN
RES C (KF3 RES 2 AH TERIMA
L 1 TI TI
TI ) TI
1 SALVIN 6 2 1 2 2 13 ### ### 1.
2 NURHAI 2 1 1 3 1 1 9 ### ###
3 TITI SAFI 4 4 2 1 1 12 ### ### 3.
4 DIONISIA 1 2 1 1 5 ### ###
5 NISWAN 3 2 2 1 3 3 14 ### ### 5.
6 YULIANA 6 8 1 1 1 2 2 21 ### ###
7 NUR ELMA 0 Rp - Rp - 7.
8 KIKI 0 Rp - Rp -
9 NILAWATI 1 1 ### ### 9.
Cici 1 2 1 1 1 6 ### ###
10 YULIANIT 2 1 1 1 2 2 1 10 ### ### 11.
11 DESI 0 Rp - Rp -
12 LANNY 2 6 1 1 2 12 ### ### 13.
13 JUHAN 1 4 1 6 ### ###
14 SARVINA 0 Rp - Rp - 15.
JUMLAH28 29 13 8 8 0 11 11 1 0 ### ###
RPK 28 29 15 12 8 11 11 5
0 0 -2 -4 0 0 0 -4
 DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : FEBRUARI 20
NO DESA P4K BU AN KLS NIF NIF K KN NEO BAYI JUML DANA JUMLAH
TANDA TANGAN
MIL C BUMI AS AS N 2 RES RES AH TERIMA
1 SALVIN 2 RES 1 L (KF3 RES 1
1 1 TI TI 5 ### ### 1.
2 NURHAI 2 TI 1 1 ) TI 4 ### ###
3 TITI SAFI 3 6 2 1 1 1 14 ### ### 3.
4 DIONISIA 3 2 1 6 ### ###
5 NISWAN 1 2 2 1 3 1 1 11 ### ### 5.
6 YULIANA 2 6 1 1 1 11 ### ###
7 NUR ELMA 0 Rp - Rp - 7.
8 KIKI 1 1 2 ### ###
9 Cici 1 3 1 Rp - Rp - 9.
10 NILAWATI 1 1 ### ###
11 YULIANIT 4 1 1 1 1 1 2 11 ### ### 11.
12 DESI 0 Rp - Rp -
13 LANNY 1 4 1 1 7 ### ### 13.
14 JUHAN 2 1 1 4 ### ###
15 SARVINA 0 Rp - Rp - 15.
JUMLAH18 26 13 8 3 0 5 4 4 0 ### ###

RPK 18 26 15 12 3 6 6 4
0 0 -2 -4 0 0 -1 -2 0 0
DATA KEGIATAN BIDAN
BULAN : JUNI
BU 2019 NIF NIF MARET FEBRUARI
NO KLS K NEO BAYI
MIL AN AS AS KN JUML JUMLAH JUMLAH
DESA P4K BUMI N RES RES DANA
RES C (KF3 RES 2 AH TERIMA TERIMA
L 1 TI TI
1 SALVIN TI
3 1 ) TI 1 1 6 ### ### ###
2 NURHAI 1 1 1 1 4 ### ### ###
3 TITI SAFI 0 4 2 1 1 1 1 10 ### ### ###
4 DIONISIA 2 3 2 1 2 2 12 ### ### ###
5 NISWAN 2 1 4 4 11 ### ### ###
6 YULIANA 5 11 1 1 1 19 ### ### ###
7 NUR ELMA 1 1 ### ### Rp -
8 KIKI 0 Rp - Rp - ###
9 NILAWATI 1 1 ### ### Rp -
CICI 1 1 1 1 Rp - Rp - ###
10 YULIANIT 2 1 1 3 3 1 11 ### ### ###
11 DESI 1 1 ### ### Rp -
12 LANNY 1 5 1 1 8 ### ### ###
13 JUHAN 1 2 3 ### ### ###
14 SARVINA 0 Rp - Rp - Rp -
JUMLAH11 27 13 5 8 0 11 12 4 0 ### ### ###
RPK 17 27 15 12 8 12 12 6
-6 0 -2 -7 0 0 -1 0 -2 0
TANDA TANGAN

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.
TANDA TANGAN

2.

4.

6.

8.

10.

12.

14.

JANUARI
JUMLAH JUMLAH TANDA TANGAN
TERIMA TERIMA
### ### 1.
### ### 2.
### ### 3.
### ### 4.
### ### 5.
### ### 6.
Rp - ### 7.
Rp - ### 8.
### ### 9.
### ### 10.
### ### 11.
Rp - ### 12.
### ### 13.
### ### 14.
Rp - Rp - 15.
### ###