No TINDAKAN

Persiapan klien alat

1. Sarung tangan/handscoen
2. Lidi kapas
3. Penlight
4. Otoskop
5. Garputala
6. Jam tangan (yang adadetiknya)
7. Speculum nasal
8. Tounge spatel
9. Kasa
10. Stetoskop
11. bengkok
Persiapan klien dan perawat :
1. Memperkenalkandiri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien
4. Informed concent
Persiapan klien dan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
Persiapan Klien:
Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan
pemeriksaan.

MengucapkanBasmallah
Perawat mencuci tangan
Meletakkan alat di dekat klien
Memakaihandscoenbersih

Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa

nyaman.
menanyakan apakah Klien memiliki riwayat penggunaan cat
rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat
kemoterapi,Kuturambut (jika memakai
rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll
Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada
kulit kepala merata.
Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut
Palpasi tekstur dan kelembaban rambut ada tidaknya kutu ketombe
Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi
beberapa bagi klien, periksa bagklienn belakang telinga dan
disepanjang garis batas
rambut di leher
Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien
dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan
selanjutnya pada
Kepala dan Wajah.
Mencatat Hasil Pemeriksaan Rambut di status Klien.
Evaluasi Pengkajian Rambut Klien:
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan
keadaan
 rambut untuk klien
B. MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH
Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa
nyaman.
Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala
Inspeksi bentuk wajah,melihat adanya edema/cekungan, daerah
bibir
skliennosis/tidak, Pucat/tidak
Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan
menggunakan ujung jari mulai dari bagi klien belakang dan
palpasi ke arah depan sampai Temporal, palpasi klien sisi kepala
apakah ada
(Tenderness, Instability, Crepitation, Massa dll)
Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk
menaikkan
kedua alis, menurunkan kedua alis, mengerutkan dahi, menutup
mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum
memperlihatkan gigi
Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien
dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya
pada Mata.
Mencatat Hasil Pemeriksaan kepala dan wajah di status Klien.
EvaluasiPengkajkliennkepaladanwajah:
 KlienBersih, rapidannyaman
 Perawatmampumenyimpulkanhasildaripemeriksaankeadaank
epa ladanwajah(mis.
apakahadakelainanbentukatautidakdll.)
C. MENGKAJI MATA
Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran,
kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan
dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah
lengkungan
bulu mata
Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan,
posisi kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi
berkedip
Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya
lesi. Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan
tulang orbita bagklienn atas dan bawah, minta klien untuk melihat
keatas, kebawah
Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah
luar. Tekuk kedua kelopak mata dan minta klien melihat keatas,
regangkan kelopak mata bawah dengan jari telunjuk  untuk
melihat anemis, tekstur,
Melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera
 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus
nasolakrimalis

Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus

kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik)
terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi
permukaan kornea
Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman,
gunakan pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan
pada pemeriksaan kornea
Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midrkliensis)
dan kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor),
ukuran
(normal (3-5mm)
Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien
dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan
selanjutnya pada
telinga.
Mencatat Hasil Pemeriksaan mata di status Klien.
Evaluasi Pengkajian mata:
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan
keadaan lapang pandang klien.
D. MENGKAJI TELINGA
Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga
Perhatikan kesemetrisan telinga klien terhadap posisi mata
Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan
semula)
Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus
Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi
kulit, pus dan darah dengan menggunakan otoskop
 Pada orang
dewasa,
pegang daun
telinga/ heliks
dan perlahan-
lahan tarik
daun telinga
ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah
dklienmatai.
 Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

Inspeksi warna pada membran timpani

Lakukan pemeriksaan pendengaran
a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan
 Ciptakan suasana ruangan yang tenang
 Pegang sebuah arloji disamping telinga Klien
 Suruh Klien menyatakan apakah mendengar detak arloji
 Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya
sampai 30 cm dari telinga
 Bandingkan telinga kanan dan kiri
b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik
 Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
 Instruksikan klien untuk menutup salah satu
telingayang tidak diperiksadengantangan
 Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”
 Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
 Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
 Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
c. PemeriksaanRinne
(tujuan :untuk membandingkan antara konduksi udara
dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara
>baik dari tulang)
 Vibrasikan/getarkan garputala
 Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien
  Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan sewaktu
tidak mendengarkan getaran lagi
 Angkat garpu tala dan pegang didepan lubang telinga klien
berjarak kurang lebih 1-2 cm
 Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan masih
mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan
 Lakukan hal yang sama pada kedua telinga
Interpretasi :
 Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi
udara masih mendengar
 Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga
sudah tidak mendengar
 Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi
terjadi
Rinne positif
d. Pemeriksaan Weber
 Vibrasikan/getarkan garputala
 Letakkan garputala di tengah puncak kepala Klien

 Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas

pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga
saja
Interpretasi :
 Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN 
disebut lateralisasi KANAN
 Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI 
disebut lateralisasi KIRI
 Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama 
tidak ada lateralisasi/NORMAL
 Pada tuli konduksi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang
TULI karena tuli konduksi lebih mendengar getaran
dibandingkan telinga yang sehat
 Pada tuli persepsi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT
e. Pemeriksaan Swabach
 Vibrasikan/getarkan garpu tala
 Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien

 Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah

tidak
mendengar atau tidak merasakan getaran
 Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar
atau tidak merasakan getaran maka pindah ke
prosessus mastoideus
pemeriksa
 Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya
swabach MEMENDEK
 Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi
dengan alur yang berkebalikan  getarkan garputala
kemudklienn letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa,
setelah tidak mendengar dengan cepat garputala
dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa
Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya
swabach MEMANJANG
 Bila orang yang diperiksa tidak mendengar  Normal
 Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach
MEMANJANG
 Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK
 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada
Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan
selanjutnya pada Hidung
Mencatat Hasil Pemeriksaan telinga di status Klien.
EvaluasiPengkajianTelinga:
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan
telinga kesimetrisanya, kebersihan dan apakah klien
mengalami tuli
konduksi atau tuli persepsi
E. MENGKAJI HIDUNG
Inspeksi hidung bagian klien luar untuk melihat adanya kelainan
bentuk, ukuran atau warna, septum nasi
Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat
adanya kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari
hidung
Palpasi hidung bagi klien luar dengan lembut untuk menentukan
area yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami
pergeseran
tulang kartilago, devkliensi septum nasi
Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut,
mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas
pada
lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung
yang berbeda)
Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri
tekan
Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien
dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya
pada Hidung
Mencatat Hasil Pemeriksaan hidung di status Klien.
Evaluasi Pengkajian Hidung:
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan
kelainan bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll.
F. MENGKAJI MULUT
Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna,
tekstur.
Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul
Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal
terhadap warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi
Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan
tounge
spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan)
Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagklienn dalam. Bila klien
memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu.
Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna,
tekstur)
Amati pergerakan lidah
Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut,
amati pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk
mengetahui adanya pembengkakan
Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya
nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva (gunakan kasssa untuk
memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi
area belakang, pinggir dan pangkal
lidah)
Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien
dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya
pada lidah
Mencatat Hasil Pemeriksaan lidah di status Klien.
Evaluasi Pengkajian lidah:
 KlienBersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan
kelainan bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll.
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

A. Alat Khusus :
1. Stetoskop
2. Pencahayaan yang cukup
3. Sarung tangan sekali pakai

B. Persiapan Pasien
1. Untuk pengkajian total seluruh permukaan kulit, pasien harus
melakukan beberapa posisi.
2. Area yang diperiksa sebaiknya terbuka penuh.
3. Bila area yang hendak diperiksa tidak bersih atau tertutup
kosmetik, mungkin kulit prlu dibersihkan untuk memungkinkan
inspeksi yang adekuat.

C. Teknik Pengkajian Kulit

Inspeksi :
1. Inspeksi warna dan pigmentasi kulit. Bandingkan warna dari
bagian simetris tubuh. Beri perhatian lebih pada area seputar
pemasangan gips.
2. Perhatikan bidang atau area kulit di mana terjadi variasi warna.
3. Kaji adanya hiperemi atau kemerahan pada kulit.

Palpasi :
1. Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau punggung tangan.
Bandingkan bagian tubuh yang simetris. Bandingkan bagian tubuh
atas dan bagian tubuh bawah.
2. Palpasi dengan ujung jari daerah permukaan kulit untuk merasakan
kelembapannya.
3. Tekan ringan kulit dengan ujung jarinuntuk menentukan keadaan
teksturnya.
4. Palpasi ringan kulit untuk memeriksa kelembutan, ketegangan, dan
kedalaman lesi permukaan. Palpasi lebih dalam pada area yang
tampak tidak biasa.
5. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan pada
dewasa, bagian dada atau perut pada lanjut usia dan bagian kening
pada bayi atau anak usia dibawah dua tahun dan lepaskan.
Perhatikan seberapa muduh kulit kembali ke tempat semula.
6. Kaji kondisi kulit, beri perhatian khusus pada bagian yang terpajan
terhadap tekanan terutama pada klien yang mengalami gangguan
mobilitas untuk mendeteksi adanya gejala lesi tekan sampai pada
ulkus tekan.
D. Teknik Pengkajian Kulit (edema)
Inspeksi :
1. Inspeksi adanya lesi untuk warna, ukuran, lokasi, jenis, kelompok,
dan cara penularan.
2. Inspeksi setiap area edema mengenai lokasi, warna, dan bentuk.

Palpasi
1. Palpasi setiap area edema tentang mobilitas, konsistensi, dan nyeri
tekan. Untuk mengkaji pitting edema, tekan kuat area tersebut
selama lima detik dan lepaskan.
2. Catat kelainan warna kulit.
3. Kaji tekstur kulit.
4. Kaji suhu pada pasien yang berisiko gangguan sirkulasi, yaitu
mereka dengan gips atau balutan yang ketat.
5. Rekam warna, bau, jumlah, dan konsistensi dari setiap caira yang
keluar dari lesi.
6. Jangan memijat daerah kemerahan.
7. Catat adanya pucat, lecet, bintil-bintil, atau tak adanya lapisan
superfisial kulit (tanda awal terbentuknya luka tekan).

E. Pengkajian Kuku
Kondisi kuku mencermikan status kesehatan umum, status
nutrisi, pekerjaan, dan tingkat perawatan diri seseorang, bahkan status
psikologis juga dapat diungkapkan dari adanya bukti-bukti gigitan
kuku. Sebelum mengkaji kuku, perawat mengumpulkan riwayat
singkat. Bagian kuku yang paling dapat dilihat adalah pplat kuku,
lapisan transparan sel epitel yang menutupi bantalan kuku.
Vaskularitas bantalan kuku memberi warna lapisan di bawah kuku.
Semilunar, area putih di bagian dasar bantalan kuku disebut lunula,
yaitu merupakan dari mana plat kuku terbentuk.

Inspeksi :
1. Inspeksi warna bantalan kuku, kebersihan, panjang, ketebalan dan
bentuk plat kuku, tekstur kuku, sudut antara kuku dan bantalan
kuku, serta kondisi kuku lateral dan proksimal di sekitar kuku.

Palpasi :
1. Pegang jari pasien dengan hati-hati dan observasi warna bantaan
kuku.
2. Beri tekanan yang lembut, kuat, dan cepat dengan ibu jari pada
bantalan kuku kemudian lepaskan.
3. Pada saat ditekan, bantalan kuku tampk putih dan memucat, tetapi
 warna merah muda harus segera kembali pada saat tekanan
dilepaskan. Jika warna merah muda tersebut tidak segera kembali,
maka mengindikasikan adanya insufisiensi sirkulasi. Warna
kebiruan atau keunguan pada bantalan kuku memberitahukan
trjadinya sianosis, warna putih atau pucat terjadi karena anemia.
Evaluasi Pengkajian Kulit
Kaji respon klien, fisik, dan mental setelah dilakukan pemeriksaan

Dokumentasi
Dokumentasikan yang telah dilakukan dan respon klien setelah
pemberian tindakan.