PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ / I /ST/Pkm.Pllh

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Titen Hanyala, Amd.Keb
Nip : 19730401 199303 2 005
Pangkat Golongan : Penata Tkt. I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menugaskan kepada :

PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
1 Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb 198930052017052005 II/c Bidan Desa Molangato
2 Dionisia Kale, Amd.Keb - - Bidan Desa Pionoto
3 Titi Safitri Berek, Amd.Keb - - Bidan Desa Lilito
4 Niswan AR Buhar, Amd.keb - - Bidan Desa Talaki
5 Yuliana Punu, Amd.Keb 0.199124072017052 II/c Bidan Desa Baturata
6 Suchyati H. Takuloe, A.Tr.Keb - - Bidan Desa Dutuno
7 Syarifah Fazirah, S.Tr.Keb - - Bidan Desa Paleleh
8 Yulianita H. Sulu, amd.Keb - - Bidan Desa Tolau
9 Salvin Rais, Amd.Keb - - Bidan Desa Dopalak
10 Lanny 199705252005022004 II/c Bidan Desa Lintidu

Untuk Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan Komplikasi (P4K)

Bulan Januari T.A 2019

Demikian surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Paleleh, 02 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS PALELEH

 Titen Hanyala, Amd.Keb
Nip.19730401 199303 2 005

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ / /ST/Pkm.Pllh/2019
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Titen Hanyala, Amd.Keb

Nip : 19730401 199303 2 005
Pangkat Golongan : Penata Tkt. I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh

Dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Dionisia Kale, Amd.Keb

Nip : ─
Pangkat Golongan : ─
Jabatan : Bidan Desa Pionoto

2. Nama : Niswan AR. Buhar, Amd.Keb

Nip : ─
Pangkat Golongan : ─
Jabatan : Bidan Desa Talaki

3. Nama : Suciaty Takuloe, S.Tr.Keb

Nip : ─
Pangkat Golongan : ─
Jabatan : Bidan Desa Dutuno

4. Nama : Salvin Rais, Amd.Keb

Nip : ─
Pangkat Golongan : ─
Jabatan : Bidan Desa Dopalak
5. Nama : Salvin Rais, Amd.Keb
Nip : ─
Pangkat Golongan : ─
Jabatan : Bidan Desa Dopalak

6. Nama : Salvin Rais, Amd.Keb

Nip : ─
Pangkat Golongan : ─
Jabatan : Bidan Desa Dopalak

Untuk Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan Komplikasi (P4K)

Bulan Januari T.A 2019

Demikian surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Paleleh, 02 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS PALELEH

Titen Hanyala, Amd.Keb

Nip.19730401 199303 2 005
 DESA : UMU DESA : MOLANGATO

DESA : LILITO DESA : PIONOTO

DESA : TALAKI DESA : BATURATA

DESA : KWALABESAR DESA : DUTUNO

 DESA : TOLAU DESA : PALELEH

DESA : DOPALAK DESA : LINTIDU

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ / /SPPD/Pkm.Pllh/2019

Tanggal : ###

1 Operasional Petugas : 0 Org x 11 Rmh Rp 15,000 Rp -

Operasional Desa Kwalabesar 1 x 2 Rp 25,000 Rp 50,000
Bidan Desa
Transport Desa Paleleh 1 x Rp -
Penginapan Desa Dopalak 1 x Rp -
x Rp -
x Rp -
x 15 Rp -
x Rp -
x Rp -
x Rp -
x Rp -
x Rp -
JUMLAH Rp 50,000

Telah dibayarkan sejumlah Rp 50,000

Paleleh, 2019
Lunas Bayar,
Pengelola BOK/DAK Puskesmas Yang Menerima

Husni, AMKL Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb

Nip. 198109292011012008 NIP. 198930052017052005

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Paleleh

Titen Hanyala, Amd.Keb

NIP. 197304011993032005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Buol

Uang Sejumlah : Rp 50,000

Untuk Pembayaran : Untuk Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan

Komplikasi (P4K) Bulan Januari T.A 2019

Dengan rincian sebagai berikut :

- Operasinal petugas 0 x 11 Rp 15,000 : Rp -
- Operasional 1x 2 Rp 25,000 : Rp 50,000
Bidan Desa
- Transport 0x Rp - : Rp -
- Penginapan 0x Rp 250,000 : Rp -

JUMLAH : Rp 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Paleleh, 2019
Lunas Bayar
Pengelola BOK/DAK Puskesmas Yang menerima

Husni, AMKL Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb

Nip. 198109292011012008 NIP. 198930052017052005

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Puskesmas Paleleh

Titen Hanyala, Amd.Keb

NIP. 197304011993032005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ / /SPPD/Pkm.Pllh/2019

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Paleleh

2. Nama pegawai yang di perintah Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb

3. a. Pangkat dan Golongan/Nrptt II/c

b. Jabatan Bidan Desa Molangato

c. Gaji Pokok

d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

Untuk Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program

4. Maksud perjalanan dinas Perencanaan Persalinan Komplikasi (P4K) Bulan
Januari T.A 2019

5. Alat angkut yang digunakan Darat

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Paleleh

b. Tempat tujuan Desa

7. Lamanya perjalanan dinas hari

a. Tanggal berangkat 2019

b. Tanggal harus tiba 2019

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD PUSKESMAS PALELEH
b. Mata Anggaran BOK/DAK 2019
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan : PALELEH
Pada tanggal : 3 Juni 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS PALELEH

Titen Hanyala, Amd.Keb

Nip.19730401 199303 2 005
 Berangkat : KEPALA PUSKESMAS PALELEH
(dari tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Titen Hanyala, Amd.Keb

Nip.19730401 199303 2 005

I. Telah tiba di : BUOL Berangkat dari : BUOL

Pada tanggal : 2019 Pada tanggal : 0 2019
Kepala : Kepala :

II. Tiba di :
(tempat kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS PALELEH

Titen Hanyala, Amd.Keb

Nip.19730401 199303 2 005
III. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal Berangkat/Tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi sebagai akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 Lampiran Surat Mentri
Keuangan Tanggal 30 April 1975.B296/I/4/1974).
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A Dasar
1. Surat Tugas dengan Nomor :
090/ / I /ST/Pkm.Pllh, Tanggal 2019
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas dengan Nomor :
090/ / /SPPD/Pkm.Pllh/2019, Tanggal 2019
B Maksud Dan Tujuan
−
−

C Masalah yang ditemukan

−
−
−
−
−

D Saran
−
−
−
−

E Penutup

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Paleleh ### 2019

Yang Melaksanakan
Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb
NIP. 198930052017052005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb
NIP : 198930052017052005
Pangkat/Golongan : II/c
Jabatan : Bidan Desa Molangato

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pelaksanaan

Perjalanan Dinas sesuai dengan :

SPT Nomor : 090/ / I /ST/Pkm.Pllh

SPPD Nomor : 090/ / /SPPD/Pkm.Pllh/2019
Jumlah Dana : Rp 50,000
Terbilang : #NAME?

Dokumen pertanggung jawaban perjalanan dinas disampaikan sesuai ketentuan yang

berlaku untuk keperluan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Paleleh, 0 2019
Yang Melakukan Perjalanan

Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb

Nip.198930052017052005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Buol

Uang Sejumlah : Rp 700,000

Untuk Pembayaran : Kegiatan Pelaksanaan program perencanaan persalinan komplikasi (P4K) Bulan Januari T.A
2019

Dengan rincian daftar penerimaan sebagai berikut:

DAFTAR PENERIMAAN

NO NAMA URAIAN JUMLAH TANDA TANGAN

1. Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb 1 Org x 2 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 50,000 1.

2. Dionisia Kale, Amd.Keb 1 Org x 1 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 25,000 2.

3. Titi Safitri Berek, Amd.Keb 1 Org x 4 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 100,000 3.

4. Niswan AR Buhar, Amd.keb 1 Org x 3 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 75,000 4.

5. Yuliana Punu, Amd.Keb 1 Org x 6 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 150,000 5.

6. Suchyati H. Takuloe, A.Tr.Keb 1 Org x 1 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 25,000 6.

7. Syarifah Fazirah, S.Tr.Keb 1 Org x 1 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 25,000 7.

8. Yulianita H. Sulu, amd.Keb 1 Org x 2 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 50,000 8.

9. Salvin Rais, Amd.Keb 1 Org x 6 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 150,000 9.

10. Lanny 1 Org x 2 Bml x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 50,000 10.

Jumlah 28 Rp 700,000

Mengetahui/Menyetujui Lunas Bayar,

Kepala Puskesmas Paleleh Pengelola BOK/DAK Puskesmas

Titen Hanyala, Amd.Keb H u s n i, AMKL

Nip. 19730401 199303 2 005 Nip. 19810929 201101 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jln. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Buol

Uang Sejumlah : Rp 661,000

:
Untuk Pembayaran Kegiatan Pelaksanaan program perencanaan persalinan

Dengan rincian daftar penerimaan sebagai berikut:

DAFTAR PENERIMAAN
Rp 22,500
NO NAMA URAIAN PPH 21 (5%)

1. Nurhaida Hi. Husin, Amd.Keb 1 Org x 2 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 50,000 Rp -

2. Dionisia Kale, Amd.Keb 1 Org x 1 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 1,250

3. Titi Safitri Berek, Amd.Keb 1 Org x 4 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 100,000 Rp 5,000

4. Niswan AR Buhar, Amd.keb 1 Org x 3 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 3,750

5. Yuliana Punu, Amd.Keb 1 Org x 6 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 150,000 Rp -

6. Suchyati H. Takuloe, A.Tr.Keb 1 Org x 1 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 1,250

7. Syarifah Fazirah, S.Tr.Keb 1 Org x 1 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 1,250

8. Yulianita H. Sulu, amd.Keb 1 Org x 2 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 2,500

9. Salvin Rais, Amd.Keb 1 Org x 6 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 150,000 Rp 7,500

10. Lanny 1 Org x 2 Bumil x 1 Bln x Rp 25,000 Rp 50,000 Rp -

Jumlah 28 Rp 700,000 Rp 22,500

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Paleleh

Titen Hanyala, Amd.Keb

Nip. 19730401 199303 2 005
 DAERAH KABUPATEN BUOL
T PELAKSANA TEKNIS

ESMAS PALELEH
. Bano No. 316 Paleleh Kode Pos 94568

KWITANSI
engeluaran Dinas Kesehatan Kab. Buol

aksanaan program perencanaan persalinan komplikasi (P4K) Bulan Januari T.A 2019

an daftar penerimaan sebagai berikut:

AFTAR PENERIMAAN
Rp 2,500 Rp 14,000
1% 2% JUMLAH TANDA TANGAN

Rp 250 Rp 1,000 Rp 48,750 1.

Rp 250 Rp 500 Rp 23,000 2.

Rp 250 Rp 2,000 Rp 92,750 3.

Rp 250 Rp 1,500 Rp 69,500 4.

Rp 250 Rp 3,000 Rp 146,750 5.

Rp 250 Rp 500 Rp 23,000 6.

Rp 250 Rp 500 Rp 23,000 7.

Rp 250 Rp 1,000 Rp 46,250 8.

Rp 250 Rp 3,000 Rp 139,250 9.

Rp 250 Rp 1,000 Rp 48,750 10.

Rp 661,000

Lunas Bayar,
Pengelola BOK/DAK Puskesmas

H u s n i, AMKL
Nip. 19810929 201101 2 008