LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI

NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : JANUARI 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 2 1 3 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
 - Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 2 1 3 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 2 1 3 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
 BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 1 2 1 3 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004
 LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN
KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MENKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : FEBRUARI 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 3
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
 b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 2 2 2 3 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 3
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 3
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
 TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : MARET 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 2 1 2 3 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
 1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 1 2 1 2 3 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
 - Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 1 2 1 2 3 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : APRIL 2018
 NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES
NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
 b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
 a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, April 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : MEI 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C
 Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 3 1 2 2 1 3 2 1 2 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
 - Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 2 2 1 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 3 1 2 2 1 3 2 1 2 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 3 1 2 2 1 3 2 1 2 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Mei 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : JUNI 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Tanpa masalah 1 1 1 1 1
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1

CUTI LEBARAN
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
 Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 2 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
 b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 2 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : JULI 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 3 2 1 2 2 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
 a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1
- Kala II 1 1
- Kala III 1 1
- Kala IV 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 2 3 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 3 2 1 2 2 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
 d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 3 2 1 2 2 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, 31 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : AGUSTUS 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
 - Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1
- Kala II 1 1
 - Kala III 1 1
- Kala IV 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
 a. Individu di Keluarga 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, 31 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : SEPTEMBER 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 4 3 2 2 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
 b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
 hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 4 3 2 2 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 4 3 2 2 2
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
 a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, 30 September 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : OKTOBER 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
 - Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 2
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1
- Kala II 1 1
- Kala III 1 1
- Kala IV 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
 1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu
b. Kelompok 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 3 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
 a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, 31 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MRNKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : NOVEMBER 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 2 3 1 2 1 1 2 3 1 1 1 2 3 2 2 3 1 2 2 2 2 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1
 b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
 - Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 1 2 3 1 2 1 1 2 3 1 1 1 2 3 2 2 3 1 2 2 2 2 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 1 1 2 3 1 2 1 1 2 3 1 1 1 2 3 2 2 3 1 2 2 2 2 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
 dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, 30 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAMA MEN

KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1110/MENKES
NOMOR : 25 TAHUN 200
TANGGAL : 1 DESEMBER
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : DESEMBER 2018

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : UPT PUSKES

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN : BLORA
JABATAN : Bidan PROPINSI : JATENG
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 3 2 1 1 2 1 2 1 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
 b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1
- Kala II 1 1
- Kala III 1 1
- Kala IV 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
 3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 3 2 1 1 2 1 2 1 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 3 2 1 1 2 1 2 1 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, 31 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bersangkut

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004
BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30 31

1 35

1 30
5

1 30
5

5
4

1 30
5

0
5

1 30
5
30 31 JML KET

1 30
5

1 30
5

1
1
1
1
1 29

1 35

1 30
5
 30 31 JML KET

1 30
5

1 30
5

1 35

uari 2018
yang Bersangkutan

04242017042004
BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket

36

29
7
0
0

29
7
0

6
2

0
0

29
7
0

0
7
0

29
7
 0
JML KET

29
7
0

29
7
0

1
1
1
1
28
0

0
0
0
0
7
0

0
0

36
0
0

7
0

0
0
JML KET
 29
7
0

29
7

1
0
36

ruari 2018
yang Bersangkutan

04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30 31

40

34
6
0

34
6
0

4
2

0
0

34
6
0

0
6
0

34
6
0
30 31 JML KET
 34
6
0

34
6
0

1
1
1
1
33

40

30 31 JML KET

34
 6
0

34
6

40

yang Bersangkutan

MI, A.Md.Keb
04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008
: UPT PUSKESMAS KUNDURAN
: BLORA
: JATENG

JML Ket
30

37

31
6
0

31
6
0

4
3

0
0

31
6
0

0
6
0

31
6
0
30 JML KET

31
6
 0

31
6
0

1
1
1
1
30

0
0
0
0
6
0

0
0

0
0

30 JML KET

31
6
 31
6

37

yang Bersangkutan

04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG
 JML Ket
30 31

2 1 41

2 1 35
6
0

2 1 35
6

6
4

2 1 35
6

2 1 35
6

30 31 JML KET

2 1 35
6

2 1 35
 6

1
1
1
1
2 1 34
0

2 1 41

2 1
6

30 31 JML KET

2 1 35
6

2 1 35
6
 1

2 1 41

yang Bersangkutan

04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30
1 29

1 24
5

1 24
5
0

4
2

1 24
5
0

1 24
5

30 JML KET

1 24
5

1 24
5
 1
1
1
1
1 24

1 29
0
0

1
5

30 JML KET

1 24
5
0

1 24
5
 1
0
1 29

yang Bersangkutan

MI, A.Md.Keb
04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30 31
2 1 43

2 36
1 7
0
0

2 36
1 7
0

5
4

0
0

2 36
1 7
0

0
1 7
0

2 36
1 7
0
30 31 JML KET

2 36
1 7
0

2 36
1 7
0
 2
2
2
2
2 35

1 7

2 1 43
0
0

2 36
1 7

30 31 JML KET

2 36
1 7
0

2 36
1 7
 2 1 43

yang Bersangkutan

MI, A.Md.Keb
04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30 31

2 1 34
1 1 29
1 5

1 1 29
1 5

4
2

1 1 29
1 5

0
1 5

1 1 29
1 5

30 31 JML KET

1 1 29
1 5

1 1 29
1 5

2
2
 2
2
1 1 27
0

1 5

2 1 34

1 1 29
1 5

30 31 JML KET

1 1 29
1 5

1 1 29
1 5

1
 2 1 34

ustus 2018
yang Bersangkutan

MI, A.Md.Keb
04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30

42

35
7
 35
7

5
4

35
7

0
7

35
7

30 31

35
7

35
7

1
1
1
1
34
 0

42

35
7

30 31 JML KET

35
7

35
7

42
 8

eptember 2018
yang Bersangkutan

MI, A.Md.Keb
04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30 31

2 40

2 34
6

2 34
 6

4
2

2 34
6

0
6

2 34
6

30 31 JML KET

2 34
6

2 34
6

2
2
2
2
2 32
0
 6

2 34
6

30 31 JML KET

2 34
6

2 34
6

2 40
 8

MI, A.Md.Keb
04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30

2 44

2 38
6

2 38
6

4
 3

2 38
6

0
6

2 38
6

30 31 JML KET

2 38
6

2 38
6

1
1
1
1
2 38
0
 6

2 38
6

30 31 JML KET

2 38
6

2 38
6

2 44

8
November 2018
yang Bersangkutan

MI, A.Md.Keb
04242017042004

BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

AN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
30 31

38

33
5

33
5

4
3
 33
5

0
5

33
5

30 31 JML KET

33
5

33
5

2
2
2
2
33
0

5
 38

33
5

30 31 JML KET

33
5

33
5

38

8
esember 2018
yang Bersangkutan

MI, A.Md.Keb
04242017042004
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1 1 1 1 1 6 0.030
- Kala II 1 1 1 1 1 1 6 0.030
- Kala III 1 1 1 1 1 1 6 0.030
- Kala IV 1 1 1 1 1 1 6 0.036
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 29 28 33 30 34 23 177 0.177
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
 b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 5 7 6 6 6 5 35 0.035
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 30 29 34 31 35 24 183 0.146
- Bermasalah 5 7 6 6 6 5 35 0.210
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 30 29 34 31 35 24 183 1.098
- Bermasalah 5 7 6 6 6 5 35 0.210
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 30 29 34 31 35 24 183 0.165
- Bermasalah 5 7 6 6 6 5 35 0.035
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1 1 1 1 1 1 6 0.006
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 35 36 40 37 41 29 218 0.218
b. Keluarga 0 0.000
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 8 8 8 8 8 8 48 0.960
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh, 0 0.000
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
a. Pengajar/pelatih yg berkaitan dgn bidang kebidanan
b. Peran serta seminar/loka karya dlm bdg kebidanan
c. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan v v v v v v 0.375
d. Keanggotaan Tim Penilai Jab.Fungsional Bidan
e. Perolehan gelar kesarjanaan lain
JUMLAH 5.323

Mengetahui Blora, Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang bersangkutan
SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb
NIP. 196703271988031011 NIP. 198804242017042004
 LAMP. I - D PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Instansi : UPT Puskesmas Kunduran Masa penilaian, tanggal : 1 Januari 2018 s/d 30 Juni 2018
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : SITI UTAMI, A.Md.Keb
2 NIP : 198804242017042004
3 No seri Karpeg :
4 Tempat dan tanggal lahir : BLORA, 24 APRIL 1988
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEBIDANAN
7 Jabatan Bidan / TMT : 1 APRIL 2017
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit kerja : UPT PUSKESMAS KUNDURAN
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijasah
1 Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan 60 60.000
B. Pendidikan & pelatihan fungsional dibidang kebidanan dan
memperoleh STTPL.
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan 1.5 1.500
JUMLAH 61.5 61.500
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.345 0.218 0.563
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.226 0.146 0.373
- Bermasalah 0.186 0.105 0.291
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.226 0.146 0.373
- Bermasalah 0.124 0.070 0.194
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 0.032 0.017 0.050
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.070 0.034 0.104
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.142 0.092 0.233
- Bermasalah 0.062 0.035 0.097
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.000 0.000 0.000
- Bermasalah 0.186 0.105 0.291
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.198 0.128 0.326
- Bermasalah 0.186 0.105 0.291
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.142 0.092 0.233
- Bermasalah 0.124 0.070 0.194
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.198 0.128 0.326
- Bermasalah 0.124 0.070 0.194
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 0.070 0.030 0.100
- Kala II 0.070 0.030 0.100
- Kala III 0.070 0.030 0.100
- Kala IV 0.084 0.036 0.120
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 0.279 0.177 0.456
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
TANGGAL BULAN :

MELAKSANAKAN ASKEB PADA

a. Individu
b. Keluarga
MEMBUAT LAPORAN ASUHAN
MENYAJIKAN HSL KEG DI TINGKAT :
a. Desa / Kecamatan
JANUARI 2018

b. Kabupaten / Kota
MELAKUKAN PEMBINAAN PADA :

1
1
1
1
1
1
1
a. Posyandu & Dasa Wisma
b. Kader, Dukun, Kelg Resti, Kelp Kes masy
PENGGALIAN & PENGGERAKAN PSM MSL KEBID di :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
MELAKS KEG ADVIKASI KEBIDANAN PD :
a. Linprog di tingkat Desa
b. Linsek di tingkat. Desa dan Kecamatan
MELAKS. AUDIT MATERNAL PERIMATAL
LUAR GEDUNG
DATA PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

LEGALISASI
23 1
24
25
26
27
28
29
30
31
JML 8