LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG

NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : APRIL 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 2 2 2 1 2 3 1 2 1 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
 - Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
 BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1
- Kala II 1 1
- Kala III 1 1
- Kala IV 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 2 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 1 2 2 2 1 2 3 1 2 1 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
 BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 1 1 2 2 2 1 2 3 1 2 1 1 2 2 1 2 3 2 1 2 2
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

dr. M. JAMIL MUHLISIN, MM SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 197204262009041002 NIP. 1988042420170
 LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM
KEPALA BADAN KEPEG
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : MEI 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 4 2 5 4 2 5 2 4 2 3 4 4 3 5
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 2 2 2 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 2 2 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
 - Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1 1
- Kala II 1 1 1
- Kala III 1 1 1
- Kala IV 1 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 5 3 1 3 2 3 2 2 4 4 2 4
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 2 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 4 2 5 4 2 5 2 4 2 3 4 4 3 5
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
 BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 5 3 2 3 2 4 2 2 4 4 2 4
- Bermasalah 2 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 4 2 5 4 2 5 2 4 2 3 4 4 3 5
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

dr. M. JAMIL MUHLISIN, MM SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 197204262009041002 NIP. 1988042420170

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG
 NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : JUNI 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 5 2 3 2 4 4 2 2 3 4 4 2 3 2 3 1 2 1 2 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 2 1 1 1 2
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 2 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi I LEBARAN
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1 1
- Kala II 1 1 1
- Kala III 1 1 1
- Kala IV 1 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 3 2 2 1 3 4 1 2 2 2 3 2 2 2 2 1 2 1 2 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 1 1 1 2 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 5 2 3 2 4 4 2 2 3 4 4 2 3 2 3 1 2 1 2 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
 a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 4 2 2 2 2 1 2 1 2 1
- Bermasalah 2 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 5 2 3 2 4 4 2 2 3 4 4 2 3 2 3 1 2 1 2 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

dr. M. JAMIL MUHLISIN, MM SITI UTAMI, A.M

NIP. 197204262009041002 NIP. 1988042420170

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
 TENAGA BIDAN, BULAN : JULI 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
 - Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1
- Kala II 1 1
- Kala III 1 1
- Kala IV 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 1988042420170

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : AGUSTUS 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
 JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 2 3 2 1 1 3 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
 a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 2 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 2 3 2 1 1 3 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 2 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 1 1 2 4 3 1 2 2 2 1 2 1 2 3 2 1 1 1 2
 - Bermasalah 1 1 1 2 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 1 2 3 2 1 1 3 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 1988042420170

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : SEPTEMBER 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
 Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 3
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 3
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
 a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 3
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, September 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 1988042420170

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : OKTOBER 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 2 1 1 3 2 2 2 3 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 2 1 2 2
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan nurine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
 a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1 1
- Kala II 1 1
- Kala III 1 1
- Kala IV 1 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 2 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 3 2 1 1 3 2 2 2 3 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 2 1 2 2
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 3 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 1 1 1 2 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 2
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
 d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 1988042420170

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : NOVEMBER 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
 a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

PRA JABATAN
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
 - Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 1 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
- Bermasalah 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
 2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga
b. Keluarga 1 1 2 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, November 20

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 1988042420170

LAMPIRAN I - A: PERATURAN BERSAM

KEPALA BADAN KEPEG
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TENAGA BIDAN, BULAN : DESEMBER 2017

NAMA : SITI UTAMI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI

NIP : 198804242017042004 KABUPATEN
JABATAN : Bidan PROPINSI
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II-C

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal

Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 2 1 2 1 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
 b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 1 1 1 1 2 1
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 1 1 1 1
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 1
- Kala II 1
- Kala III 1
- Kala IV 1
 2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 1 1 1 1 1 1 1 1
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu 1 2 1 2 1 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2
- Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 1 2 1 2 1 3 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh,
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Mengetahui : Blora, Desember 201

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang Bers

SURAHMAN, S.Kep, M.Kes SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 196703271988031011 NIP. 1988042420170
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30

2 1 39

2 1 32
7

2 1 32
7

5
3

2 1 32
7

0
7

2 1 32
7
28 29 30 JML KET

2 1 32
7

2 1 32
7

2
2
2
2
2 1 32

2 1 39

2 1 32
7
 28 29 30 JML KET

2 1 32
7

2 1 32
7

1 1

2 1 39

Blora, April 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30 31

3 5 4 61

3 5 4 53
8
0

3 5 4 53
8
0

1 10
7

0
0

3 5 4 53
8
0

0
8
0

3 5 4 53
 8
0
28 29 30 31 JML KET

3 5 4 53
8
0

3 5 4 53
8
0

3
3
3
3
3 5 4 50

3 5 4 61
0
0

3 5 4 53
8
0

0
0
 28 29 30 31 JML KET

3 5 4 53
8
0

3 5 4 53
8

1 1
0
3 5 4 61

Blora, Mei 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30

52

42
10
0

42
10
0

9
7

CUTI LEBARAN 0
0

0
10
0

42
10
0

42
10
0
28 29 30 31 JML KET
 42
10
0

42
10
0

3
3
3
3
40
0

0
0
0
0
10
0

0
0

52
0
0

42
10
0

0
0
28 29 30 31 JML KET
 42
10
0

42
10

52

Blora, Juni 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008
: UPT PUSKESMAS KUNDURAN
: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30 31

2 2 2 38

2 2 2 32
6
0

2 2 2 32
6
0

6
3

0
0

2 2 2 32
6
0

0
6
0

2 2 2 32
6
0
28 29 30 31 JML KET
2 2 2 32
6
0

2 2 2 32
6
0

2
2
2
2
2 2 2 30

0
0
0
0
6
0

0
0

2 2 2 38
0
0

2 2 2 32
6
0

0
0
28 29 30 31 JML KET

2 2 2 32
6
 2 2 2 32
6

1 1

2 2 2 38

Blora, Juli 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30 31

1 3 2 3 45

3 2 3 36
1 9
0

3 2 3 36
1 9
0

7
5

0
0

3 2 3 36
1 9
0

0
1 9
0

3 2 3 36
1 9
0
28 29 30 31 JML KET

3 2 3 36
1 9
0
 3 2 3 36
1 9
0

1
1
1
1
3 2 3 35

0
0
0
0
1 9

1 3 2 3 45
0
0

3 2 3 36
1 9

28 29 30 31 JML KET

3 2 3 36
1 9

3 2 3 44
 1 9

1 1
0
1 3 2 3 45

Blora, Agustus 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
 JML Ket
28 29 30

1 2 1 37

1 2 30
1 7
0

1 2 30
1 7
0

6
4

0
0

1 2 30
1 7
0

0
1 7
0

1 2 30
1 7
0
28 29 30 JML KET

1 2 30
1 7
0

1 2 30
1 7
0
 1
1
1
1
1 2 29

1 7

1 2 1 37

1 2
1 7
0

0
0
28 29 30 JML KET

1 2 30
1 7
0

1 2 30
1 7
 1 1
0
1 2 1 37

Blora, September 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30 31
1 2 2 48

1 2 39
1 1 9
0

1 2 39
1 1 9
0

5
3

0
0

1 2 39
1 1 9
0

0
1 1 9
0

1 2 39
1 1 9
0
28 29 30 31 JML KET

1 2 39
1 1 9
0

1 2 39
1 1 9
0
 2
2
2
2
1 2 38
0

0
0
0
0
1 1 9
0

0
0

1 2 2 48
0
0

1 2
1 1 9
0

0
0
28 29 30 31 JML KET

1 2 39
1 1 9
0

1 2 39
1 1 9
 1 1

Blora, Oktober 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MRNKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30

2 2 28
2 1 23
1 5

2 1 23
1 5

4
2

2 1 23
1 5

0
1 5

2 1 23
1 5

28 29 30 JML KET

2 1 23
1 5

2 1 23
1 5

1
 1
1
1
2 1 22

1 5

2 2 28

2 1 23
1 5

28 29 30 JML KET

2 1 23
1 5

2 1 23
1 5

1 1
 2 2 28

Blora, November 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

: UPT PUSKESMAS KUNDURAN

: BLORA
: JATENG

JML Ket
28 29 30 31

2 2 1 36

2 2 1 28
8
2 2 1 28
8

7
4

2 2 1 28
8

0
8

2 2 1 28
8

28 29 30 31 JML KET

2 2 1 28
8

2 2 1 28
8

1
1
1
1
2 2 1 27

2 2 1 36

2 2 1 28
8

28 29 30 31 JML KET

2 2 1 28
8

2 2 1 28
8

1 1

2 2 1 36
 8

Blora, Desember 2017

Pejabat yang Bersangkutan

SITI UTAMI, A.Md.Keb

198804242017042004
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 3 3 6 0.030
- Kala II 3 3 6 0.030
- Kala III 3 3 6 0.030
- Kala IV 3 3 6 0.036
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 50 49 99 0.099
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
 b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 8 10 18 0.018
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE klien/pasien secara :
1 a. Individu
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 53 42 95 0.076
- Bermasalah 8 10 18 0.108
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 53 42 95 0.570
- Bermasalah 8 10 18 0.108
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 53 42 95 0.086
- Bermasalah 8 10 18 0.018
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaks. tugas sbg pengelola di Puskesmas :
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penganggungjawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / rawat Inap Puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat Kantong Persalinan 1 1 2 0.002
2 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada :
a. Individu di Keluarga 61 52 113 0.113
b. Keluarga 0 0.000
3 Membuat laporan asuhan individu di kelg/masy/kelp
4 Menyajikan cak/hsl keg pely.kebid ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melak dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma 8 8 16 0.320
b. Kader kesehatan,dukun beranak,kelg resti kesh, 1 1 2 0.100
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaks keg penggalian dan penggerakan PSM
dalam msl kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
8 Malaks kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
a. Pengajar/pelatih yg berkaitan dgn bidang kebidanan
b. Peran serta seminar/loka karya dlm bdg kebidanan
c. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan v v v 0.375
d. Keanggotaan Tim Penilai Jab.Fungsional Bidan
e. Perolehan gelar kesarjanaan lain
JUMLAH 62.939

Mengetahui Blora, Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Kunduran Pejabat yang bersangkutan

dr. M. JAMIL MUHLISIN, MM SITI UTAMI, A.Md.Keb

NIP. 197204262009041002 NIP. 198804242017042004
 LAMP. I - D PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MRNKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Instansi : UPT Puskesmas Kunduran Masa penilaian, tanggal : 10 Mei 2017 s/d 30 Juni 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : SITI UTAMI, A.Md.Keb
2 NIP : 198804242017042004
3 No seri Karpeg :
4 Tempat dan tanggal lahir : BLORA, 24 APRIL 1988
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEBIDANAN
7 Jabatan Bidan / TMT : 1 APRIL 2017
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit kerja : UPT PUSKESMAS KUNDURAN
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijasah
1 Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan 60.000 60.000
B. Pendidikan & pelatihan fungsional dibidang kebidanan dan
memperoleh STTPL.
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
JUMLAH 60.000 60.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.113 0.113
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan Anamnesa pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.076 0.076
- Bermasalah 0.054 0.054
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.076 0.076
- Bermasalah 0.036 0.036
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pemeriks.laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan HB 0.011 0.011
b. Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.028 0.028
4 Melakukan pemeriksaan urine
a. Pemeriksaann urine reduksi
b. Pemeriksaan urine protein
C. Penegakan diagnose kebidanan
Membuat diagnose sesuai hasil pengkajian pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.048 0.048
- Bermasalah 0.018 0.018
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaks. kolaborasi dengan tim kesehatan lain pd :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.000 0.000
- Bermasalah 0.054 0.054
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional askeb pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.067 0.067
- Bermasalah 0.054 0.054
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Persiapan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.048 0.048
- Bermasalah 0.036 0.036
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 0.067 0.067
- Bermasalah 0.036 0.036
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan askeb pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I 0.030 0.030
- Kala II 0.030 0.030
- Kala III 0.030 0.030
- Kala IV 0.036 0.036
2. Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB Sederhana, 0.099 0.099
hormonal, oral dan suntik.
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
TANGGAL
BULAN :

MELAKSANAKAN ASKEB PADA

a. Individu
b. Keluarga
MEMBUAT LAPORAN ASUHAN
MENYAJIKAN HSL KEG DI TINGKAT :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
APRIL 2017

MELAKUKAN PEMBINAAN PADA :

1
1
1
1
1
1
1
1
a. Posyandu & Dasa Wisma
b. Kader, Dukun, Kelg Resti, Kelp Kes masy
PENGGALIAN & PENGGERAKAN PSM MSL KEBID di :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
MELAKS KEG ADVIKASI KEBIDANAN PD :
a. Linprog di tingkat Desa
b. Linsek di tingkat. Desa dan Kecamatan
MELAKS. AUDIT MATERNAL PERIMATAL
LUAR GEDUNG
DATA PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

LEGALISASI
27
28
29
30
31
JML 8