Anda di halaman 1dari 17

Investigasi Asli

23 April  2001

Manajemen Stress Individu


untuk Hipertensi PrimerSebuah
Uji Acak
Wolfgang Linden, PhD; Joseph W. Lenz, PhD; Andrea H. Con, MA
Afiliasi Pengarang Informasi Artikel
Arch Intern Med. 2001; 161 (8): 1071-1080. doi: 10.1001 / archinte.161.8.1071

Abstrak
Tujuan   Untuk menguji kemanjuran manajemen stres individual untuk
hipertensi primer dalam uji coba klinis acak dengan penggunaan tekanan
darah rawat jalan (BP) langkah-langkah.

Metode   Pria dan wanita yang berusia 28 hingga 75 tahun dengan rerata


BP rawat jalan lebih besar dari140 / 90 mmHg menerima 10 jam
manajemen stres individual dengan menggunakan komponen perawatan
semitandardized. Mereka secara acak ditugaskan untuk perawatan segera
(n = 27) atau kelompok kontrol daftar tunggu (n = 33). Peserta pada
daftar tunggu kemudian ditawarkan perawatan. Data follow-up enam
bulan tersedia dari 36 dari 45 peserta yang menyelesaikan
pengobatan. Langkah-langkah adalah 24 jam BP rawat jalan, tingkat lipid,
berat badan, dan ukuran psikologis.

Hasil   Tekanan darah berkurang secara signifikan pada kelompok


pengobatan segera dan tidak berubah pada subjek kontrol (−6,1 vs +0,9
mm Hg untuk sistolik dan –4,3 vs +0,0 mm Hg untuk tekanan
diastolik). Ketika kelompok kontrol daftar tunggu kemudian diobati, BP
juga berkurang sebanyak -7,8 dan –5,2 mmHg, dan untuk sampel
gabungan, perubahan total pada follow-up adalah –10,8 dan –8,5
mmHg. Tingkat BP pada awal pengobatan berkorelasi dengan perubahan
BP ( r = 0,45 [ P <0,001] dan 0,51 [ P <0,001], masing-masing), dan
jumlah perubahan tekanan darah sistolik berkorelasi positif dengan
pengurangan stres psikologis ( r = 0,34) dan mengubah gaya coping
marah ( r = 0,35-0,41).

Kesimpulan   Manajemen stres individual dikaitkan dengan pengurangan


tekanan darah ambulatory. Efeknya direplikasi dan ditingkatkan lebih
lanjut dengan follow-up. Pengurangan tekanan psikologis dan peningkatan
penanganan kemarahan tampaknya memediasi pengurangan perubahan
BP.

Perawatan PSIKOLOGIS untuk hipertensi (terdiri dari relaksasi,


biofeedback, dan / atau manajemen stres) paling baik menerima
dukungan campuran dari panel ahli, yang menyimpulkan bahwa mereka
tidak sangat menjanjikan karena temuan yang tidak
meyakinkan. 1 - 3 Penelitian saat ini dirancang untuk mengintegrasikan
kesimpulan konsensus konferensi yang hati-hati dengan pandangan yang
lebih optimis yang muncul dari tinjauan meta-analitik. Kami
mengandaikan bahwa perbedaan antara rekomendasi kelompok
konsensus dan kesimpulan dari tinjauan meta-analitik adalah karena
perbedaan konseptual, pengukuran, dan protokol percobaan yang telah
terbukti mempengaruhi tekanan darah (BP) hasil tetapi tidak ditangani
dengan tepat dalam kebanyakan protokol penelitian.

Efek dari berbagai protokol percobaan


pada hasil yang diamati
Stres psikologis secara luas dianggap berkontribusi pada perkembangan
hipertensi primer. Bukti epidemiologi dari hubungan antara stres dan
tekanan darah tinggi sangat meyakinkan, 4namun jalur biopsikososial
yang akan menjelaskan bagaimana stres dapat menyebabkan penyakit
menjadi kurang jelas. 5 , 6 Konsisten dengan temuan ini pada hubungan
stres-hipertensi, perawatan psikologis dirancang untuk mengurangi stres
dengan menargetkan defisiensi kognitif dan perilaku stres-coping strategi
dan dengan mengurangi gairah simpatik. Kebanyakan pengulas
melaporkan beberapa manfaat klinis yang terkait dengan intervensi
perilaku untuk mengurangi gairah, dan berbagai ulasan sastra
ini 7 - 10menyarankan pretreatment variabel ke efek efek posttreatment
yang berkisar dari d = 0,40 hingga d = 1,4.

Hasil yang diamati sangat bervariasi sebagai fungsi desain


penelitian. Jacob et al 9diidentifikasi 75 uji klinis terkontrol terapi relaksasi
untuk hipertensi dan mencatat bahwa perawatan dimulai dengan awal
yang tinggi BP juga menghasilkan pengurangan yang lebih besar ( r =
0,75 untuk sistolik BP [SBP] dan r = 0,64 untuk diastolik BP
[DBP]). Tingkat pretreatment diferensial belum dipertimbangkan dalam
rekomendasi dari kelompok konsensus 1 - 3 atau ulasan sebelumnya dan
mungkin telah menyebabkan meremehkan kemanjuran pengobatan
psikososial.

Linden dan Chambers 10melakukan meta-analisis hasil pengobatan


hipertensi termasuk perbandingan perawatan nondrug dengan agen
farmakologis. Sembilan puluh uji coba terkontrol dari perawatan berbasis
psikososial diidentifikasi dan dipecah menjadi terapi relaksasi komponen
tunggal dan multikomponen, dan terapi individual, kognitif-perilaku. Dari
pendekatan nondrug, pengurangan berat badan - latihan fisik dan
individual, terapi psikologis kognitif-perilaku sangat efektif dan tidak
berbeda dari perawatan obat dalam ukuran efek baku yang diamati untuk
pengurangan SBP. Terapi obat dimulai pada tingkat awal BP lebih tinggi
daripada terapi nondrug, dengan tekanan rata-rata 154,1 vs 145,4 mm Hg
SBP dan 101,5 vs 94,3 mm Hg DBP untuk perawatan obat dan nondrug,
masing-masing. Setelah penyesuaian untuk perbedaan tingkat tekanan
awal, efek untuk terapi nondrug meningkat, dan ukuran efek dari terapi
psikologis individual cocok dengan ukuran efek perawatan obat untuk SBP
dan pengurangan DBP. Temuan ini menunjukkan bahwa terapi nondrug
yang lebih komprehensif dapat efektif terutama ketika perbedaan dalam
tingkat tekanan darah sebelum waktunya dipertanggungjawabkan.

Pertimbangan pengukuran
Pilihan protokol pengukuran BP juga mempengaruhi efek pengobatan
yang diamati. Keputusan penting adalah tempat untuk mengambil contoh
(dokter kantor vs ambulatori), yang mengukur (dokter, perawat, atau
pasien), berapa banyak sampel yang harus diambil, dan pada interval
apa. Studi dengan baseline yang lebih panjang menghasilkan efek
pengobatan yang lebih kecil, menunjukkan bahwa pembacaan BP awal
yang tinggi palsu meningkatkan efek pengobatan yang diamati. Bagian
dari apa yang tampaknya menjadi efek pengobatan sebenarnya adalah
pembiasaan terhadap pengukuran. 11 Mungkin jalan yang paling
menjanjikan untuk menghindari masalah reliabilitas dan validitas ukuran
kantor adalah melalui penggunaan perangkat BP rawat jalan untuk
mendapatkan rata-rata BP 24-jam. Ambulatory BP monitoring (ABPM)
adalah pendekatan yang direkomendasikan oleh Program Pendidikan
Tekanan Darah Tinggi Nasional 12karena BP rawat jalan memiliki (1)
stabilitas tes-retest yang jauh lebih baik mengingat peningkatan jumlah
pengukuran dan pengambilan sampel yang lebih luas dan (2) potensi
yang lebih besar untuk membedakan pasien dengan hipertensi sejati dari
pasien yang reaktif-pengukuran, juga dikenal sebagai responden "kulit
putih" . 13 , 14Karena responden kulit putih tidak terbiasa dengan
pengukuran, mereka tidak dapat dideteksi di kantor meskipun tindakan
kantor berulang. Selain itu, ABPM lebih bermakna secara klinis dalam 24
jam rerata BP rawat jalan adalah prediktor jangka panjang yang lebih baik
dari pengembangan hipertensi daripada tindakan istirahat di
laboratorium, 15 , 16 dan mereka juga berhubungan lebih dekat dengan
kerusakan target organ daripada laboratorium ukuran. 17 ,18Kekurangan
ABPM adalah biaya peralatan yang lebih tinggi dan protokol yang lebih
rumit yang memerlukan motivasi tinggi pasien.

Dasar pemikiran untuk proposal saat ini


Seperti yang ditunjukkan di atas, variasi dalam desain studi dan protokol
pengukuran mempengaruhi hasil. Fitur yang kemungkinan mengembang
besarnya pengurangan BP yang diamati adalah pengukuran kantor dan
baseline pendek. 9 , 11 Besarnya perubahan yang diharapkan adalah rendah
dengan rendahnya pintu masuk BP, dan itu salah dikurangi ketika desain
tidak mengizinkan pengecualian dari responden kulit putih. Dalam hal
hasil teknik spesifik, adopsi pendekatan yang distandardisasi dan bukan
individual dikaitkan dengan penurunan yang lebih kecil dalam BP. 9 , 10

Tujuan dan hipotesis


Penelitian ini berusaha untuk mengatasi kritik masa lalu dari uji coba
hipertensi oleh (1) termasuk ABPM untuk menguji generalisasi efek dalam
lingkungan alam, (2) memberikan pasien intervensi yang tampaknya
paling kuat (yaitu, terapi psikologis individual berdasarkan pada stres
kognitif-perilaku manajemen konseptualisasi), (3) termasuk pasien
dengan BPs awal yang cukup tinggi bahwa perbaikan secara biologis lebih
mungkin, (4) pengujian untuk generalisasi dengan memasukkan ukuran
beberapa faktor risiko kardiovaskular (yaitu, berat badan, kebiasaan
olahraga, profil lipid, kemarahan, dan permusuhan ), 19 - 22 (5) termasuk
langkah-langkah tindak lanjut, dan (6) mereplikasi jenis intervensi yang
dokter benar-benar digunakan dalam praktek sehari-hari.

pasien dan metode


Prosedur
Pasien direkrut melalui iklan surat kabar dan disaring di telepon untuk
kriteria inklusi selain ABPM. Mereka diminta datang ke klinik untuk
memberikan informed consent dan menjalani BP kantor, ABPM, dan
langkah-langkah lainnya. Pasien yang memenuhi kriteria peningkatan BP
rawat jalan dikirim ke laboratorium komersial yang berdekatan dengan
universitas untuk sampel darah (yaitu, profil lipid).

Pasien yang memenuhi syarat kemudian secara acak ditugaskan untuk


menunda atau kondisi perawatan segera. Semua pasien dirawat selama
10 sesi 1 jam per minggu dan kemudian dinilai kembali dengan ABPM dan
semua tindakan lain sekitar 3 bulan kemudian. Paket tes yang sama
diulang pada 6 bulan follow-up. Subyek yang ditugaskan untuk
pengobatan tertunda diminta untuk datang ke klinik untuk pemeriksaan
bulanan untuk memastikan bahwa BP mereka tidak mengalami
peningkatan yang signifikan yang mungkin memerlukan perawatan
segera. Jika istirahat BPs telah meningkat lebih dari 10%, kami
merekomendasikan kunjungan dokter. Status pengobatan pengobatan
dipantau untuk menentukan apakah pasien terus memenuhi kriteria
inklusi.

Awalnya memenuhi syarat adalah 168 peserta. Setelah menyelesaikan


fase persetujuan, pemantauan BP 24 jam pertama, dan kuesioner, 11
pasien memutuskan bahwa mereka tidak ingin melanjutkan penelitian
karena ketidaknyamanan dan ketidaknyamanan yang terkait dengan
pemantauan rawat jalan. Sembilan puluh tujuh dari 157 pasien yang
tersisa dikeluarkan karena rata-rata 24 jam BP mereka di bawah 140 mm
Hg SBP atau 90 mm Hg DBP. Ini meninggalkan 60 pasien untuk tugas acak
ke dalam 2 kondisi pengobatan (n = 27 pada kelompok pengobatan
segera dan n = 33 pada kelompok kontrol daftar tunggu). Empat pasien
dalam kondisi pengobatan tidak menyelesaikan pengobatan dan tidak
memberikan data posttreatment. Dari pasien yang terdaftar, 4 telah
mengubah rejimen obat mereka dan harus dikeluarkan dari analisis,
sementara 3 menolak untuk berpartisipasi dalam posttest. Ini
meninggalkan sampel sebesar 49 untuk perbandingan pra-perlakuan-
perlakuan pasca banding vs kontrol (23 pada kelompok perlakuan segera
dan 26 pada kelompok kontrol daftar tunggu). Satu peserta dalam kondisi
pengobatan segera memberikan data BP yang relevan tetapi menolak
untuk mengisi kuesioner, sehingga mengurangi ukuran sampel untuk
perbandingan kuesioner menjadi 22. Lima pasien dalam kondisi
pengobatan langsung menolak untuk kembali untuk tindak lanjut,
sehingga meninggalkan 18 peserta di mengikuti.

Penyelesaian ABPM 24 jam kedua dalam kelompok kontrol daftar tunggu


menunjukkan bahwa hanya 22 yang masih memiliki tingkat ABPM lebih
besar dari 140/90 mm Hg. Semua 22 ditawarkan pengobatan; mereka
semua menerima dan menyelesaikan perawatan. Empat dari 22
pelaksana perawatan yang tertunda ini menolak untuk kembali untuk tes
tindak lanjut. Secara keseluruhan, 45 pasien menerima perawatan dan 36
pasien juga menyelesaikan tindak lanjut. Protokol keseluruhan dan jumlah
pasien yang tersedia di setiap langkah diuraikan pada Gambar 1 .

Intervensi
Ciri unik dari penelitian ini adalah pasien tidak menerima intervensi yang
sepenuhnya standar. Untuk menjamin tingkat kualitas yang tinggi dan
manfaat perawatan maksimal, (1) intervensi disampaikan oleh 3
psikoterapis tingkat PhD (termasuk JWL) dengan pelatihan khusus dalam
intervensi kognitif-perilaku untuk pasien psikosomatis, (2) terapis
menggunakan seperangkat teknik dan orientasi teoritis yang didukung
sebagai berkhasiat dalam literatur psikoterapi pada umumnya, 22 , 23(3)
setiap terapis pertama melakukan penilaian menyeluruh terhadap faktor
risiko psikologis untuk penyakit kardiovaskular yang ada pada pasien
yang diberikan, dan (4) pengobatan bergantung sebanyak mungkin pada
deskripsi tipe manual dari intervensi. Komponen terapi standar yang
paling sering ditawarkan adalah Pelatihan Autogenik, dan tipe A
pengurangan perilaku bermusuhan. 2924 , 25 biofeedback termal, 26 terapi
kognitif, 27manajemen kecemasan, 28Pendekatan individual ini telah
digunakan selama sekitar 10 tahun di klinik kami, dan kami memiliki
rekam jejak yang baik dengan studi kasus yang sukses. Terapis
diinstruksikan untuk mencatat masalah mana yang menjadi target
intervensi. Analisis catatan pasien menunjukkan bahwa, rata-rata, setiap
pasien menerima 3,8 intervensi. Paling sering digunakan adalah
pengobatan kemarahan atau permusuhan (39/45), Pelatihan Autogenik
(37/45), dan diskusi tentang hubungan atau masalah eksistensial
(29/45); kurang sering digunakan adalah biofeedback (20/45) dan terapi
kognitif untuk kecemasan (18/45) atau depresi (10/45).

Pasien hipertensi dengan rerata rawat jalan 24 jam atau lebih dari 140
mm Hg SBP dan 90 mm Hg DBP. Baik pasien yang bebas obat maupun
yang diobati dengan obat dimasukkan, karena pasien yang memenuhi
kriteria secara efektif memiliki hipertensi yang tidak terkontrol (ini
konsisten dengan rekomendasi panel ahli 1 ). Pasien yang memakai obat
diminta untuk mempertahankan dosisnya pada tingkat stabil selama
penelitian. Ini, bagaimanapun, tidak menghalangi perubahan obat ketika
pasien dan atau dokternya melihat kebutuhan mendesak untuk
perubahan, dan pernyataan kualifikasi yang tepat dimasukkan dengan
formulir persetujuan. Kriteria eksklusi adalah diabetes mellitus tipe 1,
hipertensi asal organik yang diketahui, dan gagal jantung kongestif. Tidak
ada batasan usia atas untuk kelayakan.

Langkah-langkah termasuk 24 jam ABPM, kantor beristirahat BP, profil


lipid, skala psikologis (stres sehari-hari, kemarahan sifat, gaya coping
kemarahan disukai, permusuhan, kecemasan, dan depresi), berat badan,
dan kebiasaan olahraga. Skala psikologis termasuk skala Likert 1 sampai
9 yang meminta pasien untuk menilai tingkat stres rata-rata pada hari
ABPM, Inventarisasi Permusuhan Cook-Medley, 30 Inventarisasi Beck
Depression, 31 Inventarisasi Kecemasan Negara-Trait, 32 Negara- Skala
Trait Anger, 33 skala Dukungan Dukungan Interpersonal Daftar dukungan
sosial, 34 Persediaan Balanced dari Respons yang Diinginkan, 35 dan Anger
Respon Questioneraire Perilaku. 36Skala ini dipilih karena sifat
psikometriknya yang memuaskan dan ketersediaan norma. Subyek juga
ditanya berapa banyak minuman beralkohol per minggu yang mereka
konsumsi dan berapa banyak waktu per minggu yang mereka habiskan
untuk berolahraga (didefinisikan sebagai "berolahraga sampai titik
berkeringat"). Untuk klarifikasi gagasan "1 minuman beralkohol," jenis
dan kuantitas minuman didefinisikan.

The Cook-Medley Hostility Inventory berasal dari Minnesota Multiphasic


Personality Inventory, memiliki 50 item deskriptif diri, dan mengacu pada
perasaan ketidakpercayaan terhadap orang lain (skor tinggi mengacu
pada permusuhan yang meningkat). Inventarisasi Kekhawatiran
Kecemasan Negara berisi 20 item yang dicetak dalam skala 1 sampai
4. The Beck Depression Inventory adalah alat laporan diri 21-item dengan
tanggapan skor dari 1 hingga 3. Skala Kemarahan Trait Negara (20 item)
menyentuh tingkat keseluruhan kemarahan atau kecenderungan untuk
bereaksi dengan marah. Daftar Evaluasi Dukungan Interpersonal adalah
kuesioner 36-item yang menilai dukungan emosional, instrumental, dan
harga diri yang orang anggap sebagai tersedia dari orang lain. Inventaris
yang Seimbang dari Responden yang Diinginkan memiliki 2 sub-skala
(masing-masing 20 item) yang menyadap manajemen kesan
(kecenderungan untuk menampilkan diri dalam cahaya positif) dan
menipu diri sendiri (kebiasaan kronis yang lebih tidak sadar meremehkan
stres dan kelemahan pribadi). Angre Response Questioneraire Perilaku
adalah alat yang baru dikembangkan dan divalidasi secara ekstensif
dengan 37 item dan struktur 6-faktor; setiap faktor membentuk
subskala. Subskala menggambarkan gaya yang disukai berbeda dalam
menanggapi provokasi kemarahan: respons agresif, penegasan, pencarian
dukungan sosial, difusi, penghindaran, dan perenungan.

Berat ditentukan melalui skala klinik standar (model keseimbangan), pada


waktu yang sama, dengan pakaian ringan. Tekanan darah dan aktivitas
detak jantung di lingkungan alam dipantau (monitor Spacelabs Model
90207; Spacelabs, Redmond, Wash). Monitor ABPM (dengan berat 700 g)
dipasang di pagi hari untuk subjek, pretested (yaitu, pembacaan
dibandingkan dengan monitor laboratorium Dinamap [Critikon Corp,
Tampa, Fla]), dan kembali pada waktu yang sama pada hari berikutnya.
untuk analisis. Pekerjaan validasi menunjukkan bahwa monitor Spacelabs
90207 adalah perangkat yang andal dan akurat. 37

Kantor beristirahat pengukuran BP diambil setelah periode istirahat 5


menit tanpa interaksi manusia seperti yang direkomendasikan oleh Linden
et al, 38 dalam posisi duduk dengan nyaman, dengan lengan sepenuhnya
didukung, dengan menggunakan monitor otomatis (Dinamap 845). Lima
langkah diambil dan dirata-ratakan untuk memaksimalkan keandalan.

Profil lipid (menyediakan kadar kolesterol, lipoprotein berdensitas rendah


dan tinggi, rasio low-density hingga high-density lipoprotein, dan
trigliserida) diperoleh dengan mengirim pasien ke laboratorium komersial
yang berdekatan dengan kampus tempat perawat mengawasi
pengambilan sampel dan penyimpanan standar dari sampel darah. Tes
tersebut mengikuti prosedur laboratorium standar. Sampel darah ini
awalnya diambil setelah ABPM tetapi sebelum terapi dimulai.

Hasil
Karakteristik dasar
Sarana dan SD untuk faktor demografi dan gaya hidup untuk perawatan
segera dan kelompok kontrol daftar tunggu pada saat pengacakan
diberikan pada Tabel 1 . Perbedaan kelompok diuji melalui χ 2 tes untuk
variabel kategori dan melalui 2-tailed t tes untuk variabel interval skala.

Seperti Tabel 1 menunjukkan, tidak ada perbedaan yang berarti antara


kelompok-kelompok ini pada titik penugasan acak. Secara keseluruhan, ini
adalah sampel dengan gaya hidup yang cukup sehat, yaitu, sedikit
perokok, asupan alkohol sederhana yang dilaporkan, dan kebiasaan
olahraga fisik yang biasanya sedang.

Bp dan perubahan lipid untuk pengobatan segera vs


kelompok kontrol daftar tunggu
Kantor beristirahat BP, sarana rawat jalan (dipecah menjadi 24 jam rata-
rata dan siang hari [8 pagi sampai 7 malam] vs malam [7 PM sampai 8
pagi]), dan tingkat lipid pada awal serta perubahan yang diinduksi oleh
pengobatan dari pretreatment ke posttreatment dan pretreatment untuk
tindak lanjut diberikan pada Tabel 2 . Data denyut jantung juga tersedia
tetapi, konsisten dengan hasil penelitian pengobatan lainnya, tidak ada
variabilitas yang signifikan dari waktu ke waktu dalam kondisi apa pun,
sehingga pelaporan terperinci tampak berlebihan.

Tanggapan pengobatan dianalisis melalui analisis sisa skor perubahan,


yang merupakan jenis analisis kovarian yang secara individual
menyesuaikan untuk setiap potensi pembauran perbedaan dalam garis
dasar yang dapat mempengaruhi tingkat perubahan berikutnya. Skor
perubahan sisa diperoleh dengan menghitung skor perubahan yang
diprediksi sebagai fungsi korelasi antara baseline dan skor perubahan
berikutnya. Skor perubahan sisa lebih unggul daripada analisis kovarian
karena tidak memiliki persyaratan kemiringan regresi paralel dan tidak
perlu memiliki interkorelasi tinggi nilai-nilai baseline dengan skor
perubahan. 39 ,40Analisis multivariat ditolak karena variabel kardiovaskular
dan lipid merupakan kelas yang berbeda dari titik akhir biologis, dan juga
karena siang hari dan malam hari ABPM berarti fungsi dari 24 jam; inklusi
dalam analisis multivariat yang sama akan memperkenalkan bias yang
terlalu liberal untuk menemukan signifikansi statistik. Strategi analisis
yang berbeda digunakan untuk posttreatment untuk menindaklanjuti
perbandingan karena kelompok daftar tunggu sekarang telah
diperlakukan dan tidak ada lagi desain 2 kelompok; Tes F sederhana
untuk tindakan berulang dilakukan sebagai gantinya.

Analisis sisa skor perubahan menunjukkan perubahan ABPM 24 jam yang


lebih besar secara signifikan pada kelompok yang dirawat relatif terhadap
kontrol (SBP, F 1,47 = 6,02, P = .02; DBP, F 1,47 = 7,5, P = 0,009). Analisis
lebih lanjut dari perubahan BP siang hari juga menunjukkan manfaat
pengobatan untuk SBP (F 1,47 = 4,3, P = .04) dan DBP (F 1,47 = 4,2, P = .04)
pengurangan. Hal yang sama berlaku untuk BP malam hari, dengan
F 1,47 = 4,3, P = 0,04 untuk SBP dan F 1,47 = 5,6, P= .02 untuk
DBP. Pembacaan kantor BP dalam kelompok yang diobati berubah sekitar
sebanyak pembacaan ABPM, tetapi, karena kelompok kontrol
menunjukkan penurunan BP sejajar dengan kelompok yang diobati, tidak
ada pengaruh yang signifikan dari pengobatan vs kontrol (F 1,47 =
0,81, P = 0,37 untuk SBP; F 1,47 = 1,17, P = 0,28 untuk DBP). Tidak ada
perubahan dalam salah satu variabel lipid atau berat badan (semua nilai F
adalah <1).

Dalam sampel sedikit lebih kecil (n = 18) tersedia untuk tindak lanjut, ada
pengurangan lebih lanjut dalam 24-jam DBP (F 1,16 = 9,51, P = 0,007) dan
kecenderungan terhadap SBP rendah (F 1,16). = 2.9, P = .10). Tidak ada
perubahan lebih lanjut yang diamati di kantor BPs. Mengingat bahwa
perubahan dalam tahap pretreatment ke posttreatment sama jelasnya
dalam pembacaan siang dan malam, tidak ada analisis lebih lanjut pada
fitur ini yang dieksekusi untuk data tindak lanjut. Untuk menentukan
generalisasi perubahan tindak lanjut, jumlah perubahan BP untuk mereka
yang tidak menyelesaikan tindak lanjut dibandingkan dengan data sampel
penuh. Sebagai Tabel 2menunjukkan, sampel lengkap menunjukkan
pengurangan –6,1 dan –4,3 mm Hg dari posttreatment untuk
ditindaklanjuti, dan angka yang sesuai untuk nonkompleter adalah –3,5
dan –3,1 mm Hg, menunjukkan bahwa mereka bukan subkelompok yang
berbeda. Tidak ada perubahan berat badan atau salah satu variabel lipid
selama masa tindak lanjut.

Perubahan psikologis selama perawatan dan tindak


lanjut
Nilai pretreatment dan perubahan dalam variabel psikologis ditampilkan
pada Tabel 3 . Dengan menggunakan cutoff tradisional P <.05, tidak ada
variabel psikologis yang berubah secara signifikan lebih banyak pada
kelompok yang dirawat daripada di kelompok kontrol. Tren terhadap
perubahan yang berhubungan dengan pengobatan tampak jelas dalam
stres sehari-hari (F 1,47 = 3,03, P = 0,09) dan penghindaran sebagai gaya
coping marah (F 1,47 = 2,91, P = 0,09), menunjukkan bahwa pasien yang
diobati melaporkan sedikit lebih sedikit stres dan lebih banyak
menggunakan penghindaran. Analisis posttreatment untuk
menindaklanjuti perubahan (dengan menggunakan tes F sederhana untuk
pengukuran berulang) untuk pengukuran tergantung tidak menunjukkan
perubahan tambahan yang signifikan pada setiap variabel psikologis.

Perubahan pada kelompok perlakuan yang tertunda


sekali diobati
Mengingat protokol penelitian, tidak ada kondisi kontrol untuk evaluasi
kelompok kontrol daftar tunggu setelah itu menjadi kondisi pengobatan
yang tertunda. Namun, tidak ada perubahan pada BP rawat jalan dari
kelompok kontrol daftar tunggu selama fase pengobatan utama ( Tabel
2 ). Oleh karena itu, tes F berulang sederhana digunakan untuk
menentukan perubahan yang berhubungan dengan pengobatan. Juga,
karena beberapa pasien yang menerima pengobatan pada fase 2 tidak
menyelesaikan tindak lanjut (n = 5), analisis posttreatment untuk
perubahan tindak lanjut (dan pretreatment untuk perubahan tindak lanjut)
perlu dilakukan secara terpisah dengan yang sesuai. ukuran sampel yang
lebih kecil.

Karakteristik pretreatment biologis dan psikologis serta perubahan yang


terkait dengan pengobatan dan tindak lanjut ditampilkan pada Tabel 4 .

Analisis statistik menunjukkan bahwa SBP dan DBP turun secara signifikan
sebagai fungsi pengobatan (F 1,20 = 9,71, P = 0,005, dan F 1,20 =
13,7, P <0,001, masing-masing) dan meningkat lebih lanjut dari akhir
pengobatan. untuk menindaklanjuti (F 1,16 = 17,8, P <0,001, dan F 1,16 =
22,4, P <0,001). Ada juga perbaikan pada beberapa titik akhir
psikologis. Dukungan sosial meningkat (F 1,20 = 4,74, P = .04) dan
penggunaan difusi dalam situasi marah meningkat (F 1,20 = 6,68, P= .
02). Beberapa efek lain mendekati tingkat signifikansi tradisional: depresi
berkurang (F 1,20 = 4,96, P = 0,05), seperti juga sifat kemarahan (F 1,20 =
4,11, P = 0,06). Peningkatan kecil dalam penggunaan difusi dan
pernyataan sebagai gaya coping kemarahan yang disukai juga dicatat
(F 1,20 = 4,02, P = 0,06, dan F 1,20 = 3,08, P = 0,10, masing-masing).

Mengingat bahwa tingkat ABPM pasien dalam kelompok daftar tunggu


tidak berubah dari tindakan pretreatment menjadi posttreatment pada
fase 1 (lihat Tabel 2 untuk detail), efektivitas pengobatan untuk fase 1 vs
fase 2 dapat dengan mudah dan berarti dibandingkan dengan efek
komputasi ukuran untuk perubahan. Ukuran efek untuk SBP berubah dari
pretreatment ke posttreatment adalah d = 0,60, dan d = 0,91 untuk
pretreatment untuk menindaklanjuti perbandingan; skor yang sesuai
dalam fase 2 adalah d = 0,68 dan d = 1,00. Untuk DBP, skor adalah d =
0,59 untuk pretreatment ke posttreatment dan d = 1,24 untuk
pretreatment untuk tindak lanjut. Angka-angka yang sesuai dalam fase 2
adalah d= 0,80 dan d = 1,13. Ukuran efek ini menunjukkan bahwa efek
pengobatan keseluruhan sangat mirip terlepas apakah pasien berada
dalam kondisi perawatan langsung atau yang tertunda.

Putus sekolah selama masa tindak lanjut


Yang menarik adalah berapa banyak pasien yang menyelesaikan
pengobatan tetapi tidak menindaklanjuti dan bagaimana pasien ini
mungkin berbeda dari yang lain. Untuk alasan kekikiran dan kekuatan
statistik maksimal, pertanyaan-pertanyaan ini dianalisis pada sampel
gabungan (yaitu, mereka yang segera diobati bersama dengan mereka
yang menerima pengobatan yang tertunda). Dari 36 pasien yang
menyelesaikan tindak lanjut, 12 melaporkan perubahan dalam rejimen
obat antihipertensi mereka selama waktu ini; 2 menurunkan dosis
mereka, 3 mengganti satu jenis obat dengan yang lain, dan 7
meningkatkan dosis atau menambahkan obat lain ke rejimen mereka. 7
pasien dengan peningkatan asupan obat merupakan ancaman potensial
terhadap interpretabilitas data tindak lanjut karena perubahan obat
merupakan perawatan pengganggu. Untuk alasan ini, jumlah rata-rata
perubahan BP selama masa tindak lanjut dibandingkan untuk sampel
penuh 36 pelengkap dengan sampel yang dikurangi 29 setelah
pengangkatan mereka yang berpotensi mengacaukan
pengobatan. Perubahan BP rata-rata selama masa tindak lanjut adalah
−3,9 mm Hg dan –3,9 mm Hg (SBP dan DBP, masing-masing). Ketika
sampel dikurangi menjadi 29 dengan menghapus mereka dengan
peningkatan obat, perubahan rata-rata adalah -3,0 dan –3,4, masing-
masing. Perbedaan-perbedaan ini tidak dianggap sebagai ancaman serius
terhadap interpretasi hasil DBP dari sampel penuh 36, sedangkan mereka
menunjukkan efek sedikit melemah untuk SBP. Ketika sampel dikurangi
menjadi 29 dengan menghapus mereka dengan peningkatan obat,
perubahan rata-rata adalah -3,0 dan –3,4, masing-masing. Perbedaan-
perbedaan ini tidak dianggap sebagai ancaman serius terhadap
interpretasi hasil DBP dari sampel penuh 36, sedangkan mereka
menunjukkan efek sedikit melemah untuk SBP. Ketika sampel dikurangi
menjadi 29 dengan menghapus mereka dengan peningkatan obat,
perubahan rata-rata adalah -3,0 dan –3,4, masing-masing. Perbedaan-
perbedaan ini tidak dianggap sebagai ancaman serius terhadap
interpretasi hasil DBP dari sampel penuh 36, sedangkan mereka
menunjukkan efek sedikit melemah untuk SBP.

Variasi individu dalam hasil pengobatan


Meskipun pengobatan dikaitkan dengan perubahan kelompok rata-rata
yang signifikan dalam ABPM, pelaporan sarana kelompok dapat
menyembunyikan variabilitas yang cukup besar dalam tanggapan
pengobatan. Jika tidak semua pasien mendapat manfaat yang sama,
maka penting untuk mengetahui siapa yang dapat memperoleh manfaat
sehingga sumber daya yang berharga tidak disia-siakan pada pasien
hipertensi yang tidak responsif terhadap intervensi psikologis. 41 Dengan
menggunakan cutoff pengurangan 5-mmHg dalam nilai-nilai ABPM (dari
pretreatment ke posttreatment), hanya 55% pasien yang dirawat berada
di atas cutoff untuk perubahan SBP dan hanya 50% berada di atas cutoff
untuk perubahan DBP, menyarankan hanya sekitar setengah pasien yang
dirawat menunjukkan perubahan yang bermakna secara klinis.

Selanjutnya, untuk mengidentifikasi karakteristik mereka yang mendapat


manfaat dari pengobatan dan mereka yang tidak, kami menghitung
korelasi untuk variabel pretreatment dengan perubahan BP dari
pretreatment untuk menindaklanjuti, dan untuk perubahan BP sebagai
fungsi perubahan dalam titik akhir psikologis. Hanya sampel yang diobati
untuk siapa data tindak lanjut yang tersedia digunakan untuk analisis ini
(n = 36). Mengingat sifat eksplorasi dari tes ini, hanya beberapa temuan
kunci yang dilaporkan di sini.

Pasien yang melaporkan penggunaan agresi dan pernyataan yang jarang


sebagai gaya coping marah yang disukai pada awal menunjukkan
perubahan SBP yang lebih besar secara signifikan karena pengobatan
(korelasi dengan perubahan DBP menunjukkan pola yang serupa tetapi
gagal memenuhi kriteria P <.05). Juga, tingkat rendah menipu diri di
pretreatment memprediksi perubahan SBP yang lebih besar ( r =
0,33). Jumlah obat antihipertensi bukan merupakan prediktor perubahan
SBP atau DBP. Menariknya, tingkat trigliserida yang tinggi pada perlakuan
awal dapat dikaitkan secara statistik dengan SBP 24-jam yang lebih
besar. Secara keseluruhan, bagaimanapun, beberapa indeks dasar
(demografi, biologis, atau psikologis) memprediksi tanggapan pengobatan
diferensial.

Level BP awal sangat memprediksi perubahan selanjutnya; Tingkat SBP


pada pretreatment (rata-rata 24 jam) berkorelasi dengan perubahan SBP
pada posttreatment dan tindak lanjut ( r= 0,45 [ P <0,001] dan r = 0,51
[ P <0,001], masing-masing). Tingkat DBP pada pretreatment berkorelasi
dengan perubahan DBP pada posttreatment dan follow-up ( r = 0,18
[ P = .23] dan r = 0,58 [ P <.001], masing-masing). Ketika SBP meningkat,
begitu juga DBP ( r = 0,91 untuk pretreatment ke posttreatment dan r =
0,90 untuk pretreatment untuk perubahan tindak lanjut, masing-masing).

Akhirnya, hubungan timbal balik perubahan dalam variabel psikologis


dengan perubahan dalam 24 jam ABPM dipelajari untuk menentukan
apakah perubahan yang efektif dari titik akhir psikologis yang ditargetkan
juga menyumbang perubahan dalam BP rawat jalan. Ada beberapa tetapi
secara keseluruhan beberapa korelasi signifikan. Pasien yang melaporkan
penggunaan lebih sering dari mencari dukungan dan penghindaran
setelah perawatan dan kurang menggunakan agresi juga menunjukkan
penurunan tekanan darah sistolik yang lebih besar ( r = 0,41, P = .01; r =
0,35, P = .04; dan r = −0,38, P= .02, masing-masing). Dilihat dari arah
korelasi, DBP juga dipengaruhi oleh variabel perubahan psikologis yang
sama, tetapi tidak ada korelasi ini yang signifikan. Penggunaan asersi
yang lebih besar sebagai gaya mengatasi kemarahan menunjukkan
kecenderungan ke arah asosiasi dengan DBP rendah ( r = 0,30, P =
0,08). Mengingat ukuran sampel yang kecil dan sifat eksploratoris dari
pengujian ini, hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Komentar
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah intervensi
psikologis (manajemen stres individual) dapat menjadi pengobatan yang
berkhasiat untuk hipertensi primer. Temuan mengkonfirmasi bahwa 10
jam pengobatan tersebut, dengan biaya sekitar US $ 800 per pasien untuk
melahirkan, dapat menyebabkan pengurangan bermakna dan bermakna
secara klinis pada TD rata-rata sistolik dan diastolik 24 jam pada
setidaknya subkelompok pasien. Sebaliknya, kelompok kontrol daftar
tunggu yang tidak diobati tidak menunjukkan perubahan dalam sarana
rawat jalan BP selama 3 bulan pengamatan. Hasil pengobatan positif
sama jelasnya pada pembacaan ambulatory siang hari dan malam
hari. Selanjutnya, ketika kelompok yang awalnya ditempatkan pada daftar
tunggu diobati kemudian, tanggapan pengobatan positif yang sama
direplikasi. Ini paling jelas ketika perubahan BP diterjemahkan ke dalam
ukuran efek: mereka hampir identik untuk pretreatment untuk perubahan
posttreatment dan untuk posttreatment untuk menindaklanjuti
perubahan. Selain itu, efek pengobatan ditingkatkan lebih lanjut selama 6
bulan masa tindak lanjut. Temuan-temuan terakhir ini harus ditafsirkan
dengan hati-hati, karena 20% dari peserta tidak tersedia untuk tindak
lanjut. Namun demikian, ini tampaknya tidak menciptakan bias sistemik
kritis karena para nonkompleter kurang berhasil dengan pengobatan pada
awalnya daripada mereka yang menyelesaikan semua tindakan. Apakah
manfaat perawatan tampak pada 6 bulan follow-up yang diterjemahkan
menjadi lebih lama, manfaat stabil tetap harus ditentukan. Temuan-
temuan terakhir ini harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena 20% dari
peserta tidak tersedia untuk tindak lanjut. Namun demikian, ini
tampaknya tidak menciptakan bias sistemik kritis karena para
nonkompleter kurang berhasil dengan pengobatan pada awalnya daripada
mereka yang menyelesaikan semua tindakan. Apakah manfaat perawatan
tampak pada 6 bulan follow-up yang diterjemahkan menjadi lebih lama,
manfaat stabil tetap harus ditentukan. Temuan-temuan terakhir ini harus
ditafsirkan dengan hati-hati, karena 20% dari peserta tidak tersedia untuk
tindak lanjut. Namun demikian, ini tampaknya tidak menciptakan bias
sistemik kritis karena para nonkompleter kurang berhasil dengan
pengobatan pada awalnya daripada mereka yang menyelesaikan semua
tindakan. Apakah manfaat perawatan tampak pada 6 bulan follow-up
yang diterjemahkan menjadi lebih lama, manfaat stabil tetap harus
ditentukan.

Kami berpendapat bahwa efek yang kuat pasti ada, karena penelitian ini
tidak hanya menemukan hasil positif dengan sampel yang relatif kecil
tetapi juga berhasil mereplikasi temuan dengan sampel kecil
lainnya. Replikasi yang teramati dari suatu efek ini mendukung kekuatan
temuan.
Menariknya, tidak ada efek pengobatan yang sesuai di BP kantor karena
kontrol dan pasien yang diobati menunjukkan ukuran yang serupa,
meskipun kecil, penurunan BP dari pretreatment ke posttreatment. Oleh
karena itu, penggunaan BP rawat jalan dalam penelitian ini menghasilkan
hasil yang jelas berbeda dari hasil BP kantor. Mengingat literatur yang
berkembang tentang validitas kriteria unggul dari ABPM, itu meyakinkan
untuk melihat bahwa intervensi kami menunjukkan manfaat perawatan
yang paling jelas pada ABPM. Tampaknya pembiasaan untuk pengukuran
merupakan ancaman serius terhadap pembacaan kantor dan
kemungkinan akan menyebabkan perbedaan hasil antara pembacaan
kantor dan ABPM.

Keberhasilan penelitian ini berbeda dengan laporan sebelumnya 1 , 3 dan


karena itu menjamin interpretasi yang hati-hati. Awalnya, telah
diasumsikan bahwa penelitian ini mungkin menghasilkan hasil yang
menjanjikan karena 3 karakteristik desain. Pertama, ia berpendapat
bahwa percobaan intervensi nondrug biasanya dimulai dengan tingkat
awal BP yang relatif rendah dan bahwa pengurangan besar berikutnya
pada BPs tidak mungkin karena efek lantai. Penelitian ini menegaskan
bahwa tingkat awal BP yang tinggi juga sangat memprediksi derajat
perubahan ( r = 0,51 dan 0,58). Mengingat bahwa sarana ambulatory 24
jam biasanya 5 hingga 10 poin lebih rendah dari sarana kantor 1dan
bahwa sampel kami memiliki sarana rawat jalan 153/97 mm Hg pada
pretreatment, penelitian ini memiliki potensi untuk mengarah pada
pengurangan substansial pada BP. Fitur kedua yang menjanjikan adalah
ABPM digunakan sebagai kriteria masuk, sehingga menghilangkan subjek
dengan hipertensi jas putih dari inklusi. Sekitar setengah dari semua
peserta potensial dalam penelitian ini telah diberitahu oleh dokter mereka
di masa lalu bahwa BP kantor mereka lebih besar dari 140/90 mm Hg,
tetapi mereka gagal memenuhi kriteria masuk ABPM untuk penelitian
ini. Karena kejadian hipertensi jas putih biasanya dilaporkan sekitar 20%
hingga 30%, ada alasan kuat untuk percaya bahwa subjek dengan
hipertensi jas putih pada kenyataannya dikecualikan. Argumen ketiga
adalah bahwa intervensi yang dirancang secara individual akan lebih kuat
daripada yang standar. Protokol saat ini tidak memiliki kelompok kontrol
pengobatan standar, dan tidak ada tes langsung terhadap pengobatan
standar vs individu mungkin. Namun demikian, ukuran efek yang diamati
sesuai dengan yang dilaporkan sebelumnya,10 di mana telah ditunjukkan
bahwa perawatan individual lebih unggul dari perawatan standar.

Baik tingkat lipid maupun berat badan tidak berubah di kedua kelompok,
menunjukkan bahwa tidak ada generalisasi perubahan BP ke titik akhir
biologis lainnya ini telah terjadi. Pengamatan yang sama juga
menyiratkan bahwa manfaat pengobatan yang diamati untuk BP tidak
mungkin disebabkan oleh perubahan dramatis dalam perilaku makan atau
olahraga yang dapat membingungkan manfaat perawatan
psikologis. Kami tidak secara sistematis menilai potensi perubahan BP
yang disebabkan oleh perubahan dalam asupan garam; ini bisa
berdampak pada hasil, tetapi itu tidak tampak sangat mungkin karena
pengurangan garam (bahkan ketika itu dilaksanakan secara sistematis)
cenderung menghasilkan hanya pengurangan BP kecil. 17

Langkah-langkah psikologis melayani terutama untuk mengeksplorasi


jalur karakteristik psikologis yang mengarah ke tingkat stres yang lebih
tinggi, yang pada gilirannya dianggap berkontribusi terhadap peningkatan
BP. Secara keseluruhan, perubahan psikologisnya kecil, meskipun semua
tanda menunjukkan arah yang benar. Dalam kelompok pengobatan yang
tertunda, perubahan psikologis lebih kuat dan ini mungkin sebagian
karena tidak adanya kelompok kontrol. Pola perubahan, bagaimanapun,
adalah sama dan paling konsisten untuk dukungan sosial, tekanan yang
dirasakan, dan gaya mengatasi kemarahan. Menariknya, pengurangan
stres dan perubahan yang berhubungan dengan coping juga merupakan
hal yang berkorelasi dengan jumlah perubahan BP. Mengingat sifat
eksplorasi dari analisis ini dan potensi kesalahan eksperimen, hasil ini
harus ditafsirkan dengan hati-hati. Namun, tampak bahwa perubahan
dalam kebiasaan mengatasi kemarahan dan pengurangan stres adalah
target yang paling menjanjikan untuk upaya menurunkan tekanan
darah. Pengamatan ini tidak sepenuhnya mengejutkan mengingat sejarah
panjang dan berbuah studi yang menghubungkan stres dan kemarahan
terhadap hipertensi.42 - 44

Hasil keseluruhan menjanjikan, tetapi variabilitas dalam hasil pengobatan


perlu disorot, karena hanya setengah dari semua pasien yang diobati
menunjukkan perbaikan besar jika kriteria -5 mm Hg digunakan sebagai
definisi keberhasilan. Analisis karakteristik baseline sebagai prediktor
hasil menunjukkan bahwa usia, jenis kelamin, dan status obat bukan
merupakan prediktor signifikan terhadap penurunan BP, tetapi tingkat SBP
dan DBP yang tinggi pada pra-perawatan adalah. Itu meyakinkan untuk
melihat bahwa usia bukanlah gangguan keberhasilan pengobatan. Dari
karakteristik psikologis, hanya penipuan diri yang muncul untuk
memprediksi manfaat perawatan yang lebih rendah. Oleh karena itu
terlalu dini untuk membuat rekomendasi yang berbeda tentang pasien
mana yang harus ditawarkan intervensi psikologis. Pada saat ini, kami
merekomendasikan mempertimbangkan pasien untuk perawatan
psikologis yang melaporkan banyak stres subjektif dan / atau menemukan
intervensi psikologis yang secara inheren menarik. Sampel saat ini terdiri
dari pasien yang berpendidikan relatif yang berpikiran psikologis dan
bersedia menjadi pemain aktif dalam perawatan kesehatan
mereka. Pasien lain mungkin lebih suka mengontrol hipertensi secara
eksklusif dengan pengobatan atau perubahan gaya hidup lainnya.

Dalam hal penelitian, langkah berikutnya yang logis adalah


membandingkan secara langsung pengobatan yang ditawarkan di sini
dengan pengobatan standar terbaik yang tersedia, menggunakan ABPM
dan kriteria masuk BP yang relatif tinggi. Selain itu, kita perlu terus
meneliti kaitan faktor psikologis dan perubahan BP dari waktu ke waktu
sehingga memperkuat model jalan yang saat ini renggang dari emosi dan
perilaku menjadi hipertensi dan penyakit kardiovaskular secara
umum. Dalam hal ini, gaya mengatasi stres dan kemarahan tampaknya
menjadi bidang penelitian yang sangat menjanjikan.

Diterima untuk publikasi 11 Desember 2000.

Penelitian ini didukung oleh Medical Research Council of Canada, Ottawa,


Ontario.

Saya mengucapkan terima kasih atas kontribusi profesional David


Eveleigh, PhD, dan Sheryl A. Tanco, PhD, yang menyediakan perawatan
(seperti halnya JWL). Apresiasi juga diungkapkan kepada Brenda Hogan,
MA, David Hammond, dan David Paul, serta Thomas Rutledge, PhD, dan
M. Jane Irvine, PhD, yang memberikan umpan balik yang berharga pada
naskah.

Penulis yang sesuai: Wolfgang Linden, PhD, Psikologi / UBC 2136 West
Mall, Vancouver, British Columbia, Kanada V6T 1Z4 (e-
mail: wlinden@cortex.psych.ubc.ca ).

Referensi
1
Tidak Tersedia, Laporan Keenam dari Komite Nasional Bersama tentang
Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi
[diterbitkan koreksi muncul di Arch Intern Med . 1998; 158: 573].  Arch
Intern Med. 1997; 1572413- 2446Artikel Google ScholarCrossref
2
Komite Nasional Gabungan untuk Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan
Tekanan Darah Tinggi, Laporan 1988 dari Komite Nasional Bersama
tentang Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi.  Arch
Intern Med. 1988; 1481023- 1038Artikel Google ScholarCrossref
3
Chockalingam AAbbott DBass M et al. Rekomendasi Konferensi Konsensus
Kanada tentang Pendekatan Non-Farmakologis untuk Manajemen Tekanan
Darah Tinggi, 21-23 Mar, 1989, Halifax, Nova Scotia [koreksi diterbitkan
muncul di CMAJ . 1990; 143: 177].  CMAJ. 1990; 1421397- 1409Google
Scholar
4.
Linden W  Perspektif Psikologis Hipertensi Esensial . Basel, Swiss S Karger
AG1984;
5.
Linden W Biopsychological hambatan untuk perawatan perilaku hipertensi
esensial. Linden Wed.  Hambatan Biologis dalam Kedokteran Perilaku New
York, NY Pleno Press1988; 163- 192Google Scholar
6
Manuck SBKasprowicz ALMuldoon MF Reaktivitas kardiovaskular dan
hipertensi yang ditimbulkan perilaku: masalah konseptual dan asosiasi
potensial.  Ann Behav Med.1990; 1217- 29Google Scholar Crossref
7
Andrews GMcMahon SWAustin AByrne DG Hypertension: perbandingan
obat dan perawatan non-obat.  Br Med J (Clin Res Ed). 1982; 2841523-
1526Google Scholar Crossref
8.
Ward MMSwan GEChesney MA Perawatan pengurangan Arousal untuk
hipertensi ringan: meta-analisis dari penelitian terbaru. Julius SBassett
DReds.  Faktor Perilaku di Hypertension Amsterdam, Belanda Elsevier
North Holland Publishers1987; 285- 302Google Scholar
9.
Jacob RGChesney MAWilliams DMDing YShapiro AP Terapi relaksasi untuk
hipertensi: efek desain dan efek perawatan.  Ann Behav Med. 1991; 135-
17Google Scholar
10.
Linden WChambers LA Efektivitas klinis terapi non-obat untuk hipertensi:
meta-analisis.  Ann Behav Med. 1994; 1635-45Google Scholar
11.
Johnston DWGold AKentish J et al. Pengaruh manajemen stres pada
tekanan darah pada hipertensi primer ringan.  BMJ. 1993; 306963-
966Google Scholar Crossref
12.
Kelompok Kerja Program Pendidikan Tekanan Darah Tinggi
Nasional,  Laporan tentang Pengawasan Tekanan Darah
Ambulatory . Bethesda, Md National Institutes of Health1990, Publikasi 90-
3028.
13.
Siegel WCBlumenthal JADivine GW Fisiologis, psikologis, dan faktor
perilaku dan hipertensi jas putih.  Hipertensi. 1990; 16140- 146Google
Scholar Crossref
14
Pickering TGJames GDBoddie CHarshfield GABlank SLaragh JH Seberapa
umum hipertensi jas putih?  JAMA. 1988; 259225- 228Artikel Google
ScholarCrossref
15.
Perloff DSokolow MCowan RMJuster RP Nilai prognostik pengukuran
tekanan darah rawat jalan: analisis lebih lanjut.  J Hypertens Suppl. 1989;
7 (suppl) S3- S10Google Scholar
16.
Perloff DSokolow MCowan R Nilai prognostik tekanan darah rawat
jalan.  JAMA. 1983; 2492792- 2798Artikel Google ScholarCrossref
17
Parati GPomidossi GAlbini FMalaspina DMancia G Hubungan rata-rata
tekanan darah 24 jam dan variabilitas terhadap keparahan kerusakan
target organ di hipertensi.  J Hypertens. 1987; 593-98Google
Scholar Crossref
18
Putih WBSchulmann PMcCabe EJDey HM Tekanan darah harian rata-rata,
bukan tekanan darah kantor menentukan fungsi jantung pada pasien
dengan hipertensi.  JAMA. 1989; 261873- 877Artikel Google
ScholarCrossref
19.
Clifford PATan SYGorsuch RL Khasiat program perubahan perilaku
kesehatan yang diarahkan sendiri: berat badan, komposisi tubuh,
kebugaran kardiovaskular, tekanan darah, risiko kesehatan, dan variabel
mediasi psikososial.  J Behav Med. 1991; 14303-323Google
Scholar Crossref
20.
Kostis JBRosen RCBrondolo ETaska LSmith DEWilson AC Keunggulan terapi
nonfarmakologis dibandingkan dengan propranolol dan plasebo pada pria
dengan hipertensi ringan: uji coba prospektif acak.  Am Heart J. 1992;
123466- 474Google Scholar Crossref