23 April 2001
Abstrak
Tujuan Untuk menguji kemanjuran manajemen stres individual untuk
hipertensi primer dalam uji coba klinis acak dengan penggunaan tekanan
darah rawat jalan (BP) langkah-langkah.
Pertimbangan pengukuran
Pilihan protokol pengukuran BP juga mempengaruhi efek pengobatan
yang diamati. Keputusan penting adalah tempat untuk mengambil contoh
(dokter kantor vs ambulatori), yang mengukur (dokter, perawat, atau
pasien), berapa banyak sampel yang harus diambil, dan pada interval
apa. Studi dengan baseline yang lebih panjang menghasilkan efek
pengobatan yang lebih kecil, menunjukkan bahwa pembacaan BP awal
yang tinggi palsu meningkatkan efek pengobatan yang diamati. Bagian
dari apa yang tampaknya menjadi efek pengobatan sebenarnya adalah
pembiasaan terhadap pengukuran. 11 Mungkin jalan yang paling
menjanjikan untuk menghindari masalah reliabilitas dan validitas ukuran
kantor adalah melalui penggunaan perangkat BP rawat jalan untuk
mendapatkan rata-rata BP 24-jam. Ambulatory BP monitoring (ABPM)
adalah pendekatan yang direkomendasikan oleh Program Pendidikan
Tekanan Darah Tinggi Nasional 12karena BP rawat jalan memiliki (1)
stabilitas tes-retest yang jauh lebih baik mengingat peningkatan jumlah
pengukuran dan pengambilan sampel yang lebih luas dan (2) potensi
yang lebih besar untuk membedakan pasien dengan hipertensi sejati dari
pasien yang reaktif-pengukuran, juga dikenal sebagai responden "kulit
putih" . 13 , 14Karena responden kulit putih tidak terbiasa dengan
pengukuran, mereka tidak dapat dideteksi di kantor meskipun tindakan
kantor berulang. Selain itu, ABPM lebih bermakna secara klinis dalam 24
jam rerata BP rawat jalan adalah prediktor jangka panjang yang lebih baik
dari pengembangan hipertensi daripada tindakan istirahat di
laboratorium, 15 , 16 dan mereka juga berhubungan lebih dekat dengan
kerusakan target organ daripada laboratorium ukuran. 17 ,18Kekurangan
ABPM adalah biaya peralatan yang lebih tinggi dan protokol yang lebih
rumit yang memerlukan motivasi tinggi pasien.
Intervensi
Ciri unik dari penelitian ini adalah pasien tidak menerima intervensi yang
sepenuhnya standar. Untuk menjamin tingkat kualitas yang tinggi dan
manfaat perawatan maksimal, (1) intervensi disampaikan oleh 3
psikoterapis tingkat PhD (termasuk JWL) dengan pelatihan khusus dalam
intervensi kognitif-perilaku untuk pasien psikosomatis, (2) terapis
menggunakan seperangkat teknik dan orientasi teoritis yang didukung
sebagai berkhasiat dalam literatur psikoterapi pada umumnya, 22 , 23(3)
setiap terapis pertama melakukan penilaian menyeluruh terhadap faktor
risiko psikologis untuk penyakit kardiovaskular yang ada pada pasien
yang diberikan, dan (4) pengobatan bergantung sebanyak mungkin pada
deskripsi tipe manual dari intervensi. Komponen terapi standar yang
paling sering ditawarkan adalah Pelatihan Autogenik, dan tipe A
pengurangan perilaku bermusuhan. 2924 , 25 biofeedback termal, 26 terapi
kognitif, 27manajemen kecemasan, 28Pendekatan individual ini telah
digunakan selama sekitar 10 tahun di klinik kami, dan kami memiliki
rekam jejak yang baik dengan studi kasus yang sukses. Terapis
diinstruksikan untuk mencatat masalah mana yang menjadi target
intervensi. Analisis catatan pasien menunjukkan bahwa, rata-rata, setiap
pasien menerima 3,8 intervensi. Paling sering digunakan adalah
pengobatan kemarahan atau permusuhan (39/45), Pelatihan Autogenik
(37/45), dan diskusi tentang hubungan atau masalah eksistensial
(29/45); kurang sering digunakan adalah biofeedback (20/45) dan terapi
kognitif untuk kecemasan (18/45) atau depresi (10/45).
Pasien hipertensi dengan rerata rawat jalan 24 jam atau lebih dari 140
mm Hg SBP dan 90 mm Hg DBP. Baik pasien yang bebas obat maupun
yang diobati dengan obat dimasukkan, karena pasien yang memenuhi
kriteria secara efektif memiliki hipertensi yang tidak terkontrol (ini
konsisten dengan rekomendasi panel ahli 1 ). Pasien yang memakai obat
diminta untuk mempertahankan dosisnya pada tingkat stabil selama
penelitian. Ini, bagaimanapun, tidak menghalangi perubahan obat ketika
pasien dan atau dokternya melihat kebutuhan mendesak untuk
perubahan, dan pernyataan kualifikasi yang tepat dimasukkan dengan
formulir persetujuan. Kriteria eksklusi adalah diabetes mellitus tipe 1,
hipertensi asal organik yang diketahui, dan gagal jantung kongestif. Tidak
ada batasan usia atas untuk kelayakan.
Hasil
Karakteristik dasar
Sarana dan SD untuk faktor demografi dan gaya hidup untuk perawatan
segera dan kelompok kontrol daftar tunggu pada saat pengacakan
diberikan pada Tabel 1 . Perbedaan kelompok diuji melalui χ 2 tes untuk
variabel kategori dan melalui 2-tailed t tes untuk variabel interval skala.
Dalam sampel sedikit lebih kecil (n = 18) tersedia untuk tindak lanjut, ada
pengurangan lebih lanjut dalam 24-jam DBP (F 1,16 = 9,51, P = 0,007) dan
kecenderungan terhadap SBP rendah (F 1,16). = 2.9, P = .10). Tidak ada
perubahan lebih lanjut yang diamati di kantor BPs. Mengingat bahwa
perubahan dalam tahap pretreatment ke posttreatment sama jelasnya
dalam pembacaan siang dan malam, tidak ada analisis lebih lanjut pada
fitur ini yang dieksekusi untuk data tindak lanjut. Untuk menentukan
generalisasi perubahan tindak lanjut, jumlah perubahan BP untuk mereka
yang tidak menyelesaikan tindak lanjut dibandingkan dengan data sampel
penuh. Sebagai Tabel 2menunjukkan, sampel lengkap menunjukkan
pengurangan –6,1 dan –4,3 mm Hg dari posttreatment untuk
ditindaklanjuti, dan angka yang sesuai untuk nonkompleter adalah –3,5
dan –3,1 mm Hg, menunjukkan bahwa mereka bukan subkelompok yang
berbeda. Tidak ada perubahan berat badan atau salah satu variabel lipid
selama masa tindak lanjut.
Analisis statistik menunjukkan bahwa SBP dan DBP turun secara signifikan
sebagai fungsi pengobatan (F 1,20 = 9,71, P = 0,005, dan F 1,20 =
13,7, P <0,001, masing-masing) dan meningkat lebih lanjut dari akhir
pengobatan. untuk menindaklanjuti (F 1,16 = 17,8, P <0,001, dan F 1,16 =
22,4, P <0,001). Ada juga perbaikan pada beberapa titik akhir
psikologis. Dukungan sosial meningkat (F 1,20 = 4,74, P = .04) dan
penggunaan difusi dalam situasi marah meningkat (F 1,20 = 6,68, P= .
02). Beberapa efek lain mendekati tingkat signifikansi tradisional: depresi
berkurang (F 1,20 = 4,96, P = 0,05), seperti juga sifat kemarahan (F 1,20 =
4,11, P = 0,06). Peningkatan kecil dalam penggunaan difusi dan
pernyataan sebagai gaya coping kemarahan yang disukai juga dicatat
(F 1,20 = 4,02, P = 0,06, dan F 1,20 = 3,08, P = 0,10, masing-masing).
Komentar
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah intervensi
psikologis (manajemen stres individual) dapat menjadi pengobatan yang
berkhasiat untuk hipertensi primer. Temuan mengkonfirmasi bahwa 10
jam pengobatan tersebut, dengan biaya sekitar US $ 800 per pasien untuk
melahirkan, dapat menyebabkan pengurangan bermakna dan bermakna
secara klinis pada TD rata-rata sistolik dan diastolik 24 jam pada
setidaknya subkelompok pasien. Sebaliknya, kelompok kontrol daftar
tunggu yang tidak diobati tidak menunjukkan perubahan dalam sarana
rawat jalan BP selama 3 bulan pengamatan. Hasil pengobatan positif
sama jelasnya pada pembacaan ambulatory siang hari dan malam
hari. Selanjutnya, ketika kelompok yang awalnya ditempatkan pada daftar
tunggu diobati kemudian, tanggapan pengobatan positif yang sama
direplikasi. Ini paling jelas ketika perubahan BP diterjemahkan ke dalam
ukuran efek: mereka hampir identik untuk pretreatment untuk perubahan
posttreatment dan untuk posttreatment untuk menindaklanjuti
perubahan. Selain itu, efek pengobatan ditingkatkan lebih lanjut selama 6
bulan masa tindak lanjut. Temuan-temuan terakhir ini harus ditafsirkan
dengan hati-hati, karena 20% dari peserta tidak tersedia untuk tindak
lanjut. Namun demikian, ini tampaknya tidak menciptakan bias sistemik
kritis karena para nonkompleter kurang berhasil dengan pengobatan pada
awalnya daripada mereka yang menyelesaikan semua tindakan. Apakah
manfaat perawatan tampak pada 6 bulan follow-up yang diterjemahkan
menjadi lebih lama, manfaat stabil tetap harus ditentukan. Temuan-
temuan terakhir ini harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena 20% dari
peserta tidak tersedia untuk tindak lanjut. Namun demikian, ini
tampaknya tidak menciptakan bias sistemik kritis karena para
nonkompleter kurang berhasil dengan pengobatan pada awalnya daripada
mereka yang menyelesaikan semua tindakan. Apakah manfaat perawatan
tampak pada 6 bulan follow-up yang diterjemahkan menjadi lebih lama,
manfaat stabil tetap harus ditentukan. Temuan-temuan terakhir ini harus
ditafsirkan dengan hati-hati, karena 20% dari peserta tidak tersedia untuk
tindak lanjut. Namun demikian, ini tampaknya tidak menciptakan bias
sistemik kritis karena para nonkompleter kurang berhasil dengan
pengobatan pada awalnya daripada mereka yang menyelesaikan semua
tindakan. Apakah manfaat perawatan tampak pada 6 bulan follow-up
yang diterjemahkan menjadi lebih lama, manfaat stabil tetap harus
ditentukan.
Kami berpendapat bahwa efek yang kuat pasti ada, karena penelitian ini
tidak hanya menemukan hasil positif dengan sampel yang relatif kecil
tetapi juga berhasil mereplikasi temuan dengan sampel kecil
lainnya. Replikasi yang teramati dari suatu efek ini mendukung kekuatan
temuan.
Menariknya, tidak ada efek pengobatan yang sesuai di BP kantor karena
kontrol dan pasien yang diobati menunjukkan ukuran yang serupa,
meskipun kecil, penurunan BP dari pretreatment ke posttreatment. Oleh
karena itu, penggunaan BP rawat jalan dalam penelitian ini menghasilkan
hasil yang jelas berbeda dari hasil BP kantor. Mengingat literatur yang
berkembang tentang validitas kriteria unggul dari ABPM, itu meyakinkan
untuk melihat bahwa intervensi kami menunjukkan manfaat perawatan
yang paling jelas pada ABPM. Tampaknya pembiasaan untuk pengukuran
merupakan ancaman serius terhadap pembacaan kantor dan
kemungkinan akan menyebabkan perbedaan hasil antara pembacaan
kantor dan ABPM.
Baik tingkat lipid maupun berat badan tidak berubah di kedua kelompok,
menunjukkan bahwa tidak ada generalisasi perubahan BP ke titik akhir
biologis lainnya ini telah terjadi. Pengamatan yang sama juga
menyiratkan bahwa manfaat pengobatan yang diamati untuk BP tidak
mungkin disebabkan oleh perubahan dramatis dalam perilaku makan atau
olahraga yang dapat membingungkan manfaat perawatan
psikologis. Kami tidak secara sistematis menilai potensi perubahan BP
yang disebabkan oleh perubahan dalam asupan garam; ini bisa
berdampak pada hasil, tetapi itu tidak tampak sangat mungkin karena
pengurangan garam (bahkan ketika itu dilaksanakan secara sistematis)
cenderung menghasilkan hanya pengurangan BP kecil. 17
Penulis yang sesuai: Wolfgang Linden, PhD, Psikologi / UBC 2136 West
Mall, Vancouver, British Columbia, Kanada V6T 1Z4 (e-
mail: wlinden@cortex.psych.ubc.ca ).
Referensi
1
Tidak Tersedia, Laporan Keenam dari Komite Nasional Bersama tentang
Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi
[diterbitkan koreksi muncul di Arch Intern Med . 1998; 158: 573]. Arch
Intern Med. 1997; 1572413- 2446Artikel Google ScholarCrossref
2
Komite Nasional Gabungan untuk Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan
Tekanan Darah Tinggi, Laporan 1988 dari Komite Nasional Bersama
tentang Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi. Arch
Intern Med. 1988; 1481023- 1038Artikel Google ScholarCrossref
3
Chockalingam AAbbott DBass M et al. Rekomendasi Konferensi Konsensus
Kanada tentang Pendekatan Non-Farmakologis untuk Manajemen Tekanan
Darah Tinggi, 21-23 Mar, 1989, Halifax, Nova Scotia [koreksi diterbitkan
muncul di CMAJ . 1990; 143: 177]. CMAJ. 1990; 1421397- 1409Google
Scholar
4.
Linden W Perspektif Psikologis Hipertensi Esensial . Basel, Swiss S Karger
AG1984;
5.
Linden W Biopsychological hambatan untuk perawatan perilaku hipertensi
esensial. Linden Wed. Hambatan Biologis dalam Kedokteran Perilaku New
York, NY Pleno Press1988; 163- 192Google Scholar
6
Manuck SBKasprowicz ALMuldoon MF Reaktivitas kardiovaskular dan
hipertensi yang ditimbulkan perilaku: masalah konseptual dan asosiasi
potensial. Ann Behav Med.1990; 1217- 29Google Scholar Crossref
7
Andrews GMcMahon SWAustin AByrne DG Hypertension: perbandingan
obat dan perawatan non-obat. Br Med J (Clin Res Ed). 1982; 2841523-
1526Google Scholar Crossref
8.
Ward MMSwan GEChesney MA Perawatan pengurangan Arousal untuk
hipertensi ringan: meta-analisis dari penelitian terbaru. Julius SBassett
DReds. Faktor Perilaku di Hypertension Amsterdam, Belanda Elsevier
North Holland Publishers1987; 285- 302Google Scholar
9.
Jacob RGChesney MAWilliams DMDing YShapiro AP Terapi relaksasi untuk
hipertensi: efek desain dan efek perawatan. Ann Behav Med. 1991; 135-
17Google Scholar
10.
Linden WChambers LA Efektivitas klinis terapi non-obat untuk hipertensi:
meta-analisis. Ann Behav Med. 1994; 1635-45Google Scholar
11.
Johnston DWGold AKentish J et al. Pengaruh manajemen stres pada
tekanan darah pada hipertensi primer ringan. BMJ. 1993; 306963-
966Google Scholar Crossref
12.
Kelompok Kerja Program Pendidikan Tekanan Darah Tinggi
Nasional, Laporan tentang Pengawasan Tekanan Darah
Ambulatory . Bethesda, Md National Institutes of Health1990, Publikasi 90-
3028.
13.
Siegel WCBlumenthal JADivine GW Fisiologis, psikologis, dan faktor
perilaku dan hipertensi jas putih. Hipertensi. 1990; 16140- 146Google
Scholar Crossref
14
Pickering TGJames GDBoddie CHarshfield GABlank SLaragh JH Seberapa
umum hipertensi jas putih? JAMA. 1988; 259225- 228Artikel Google
ScholarCrossref
15.
Perloff DSokolow MCowan RMJuster RP Nilai prognostik pengukuran
tekanan darah rawat jalan: analisis lebih lanjut. J Hypertens Suppl. 1989;
7 (suppl) S3- S10Google Scholar
16.
Perloff DSokolow MCowan R Nilai prognostik tekanan darah rawat
jalan. JAMA. 1983; 2492792- 2798Artikel Google ScholarCrossref
17
Parati GPomidossi GAlbini FMalaspina DMancia G Hubungan rata-rata
tekanan darah 24 jam dan variabilitas terhadap keparahan kerusakan
target organ di hipertensi. J Hypertens. 1987; 593-98Google
Scholar Crossref
18
Putih WBSchulmann PMcCabe EJDey HM Tekanan darah harian rata-rata,
bukan tekanan darah kantor menentukan fungsi jantung pada pasien
dengan hipertensi. JAMA. 1989; 261873- 877Artikel Google
ScholarCrossref
19.
Clifford PATan SYGorsuch RL Khasiat program perubahan perilaku
kesehatan yang diarahkan sendiri: berat badan, komposisi tubuh,
kebugaran kardiovaskular, tekanan darah, risiko kesehatan, dan variabel
mediasi psikososial. J Behav Med. 1991; 14303-323Google
Scholar Crossref
20.
Kostis JBRosen RCBrondolo ETaska LSmith DEWilson AC Keunggulan terapi
nonfarmakologis dibandingkan dengan propranolol dan plasebo pada pria
dengan hipertensi ringan: uji coba prospektif acak. Am Heart J. 1992;
123466- 474Google Scholar Crossref