TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

FOTO
TIRTA MEDICAL CENTRE 3X4
DATA APLIKASI PELAMAR

A. INDENTITAS

NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
JENIS KELAMIN PRIA / WANITA
TEMPAT & TANGGAL LAHIR USIA :
NO. KTP/ SIM
GOLONGAN DARAH
AGAMA
EMAIL
NO. KARTU KELUARGA
NO. NPWP
STATUS PERNIKAHAN MENIKAH / BELUM MENIKAH / DUDA / JANDA
ALAMAT

NO . TELEPON / HANDPHONE
STATUS TEMPAT TINGGAL RUMAH SENDIRI / RUMAH ORANG TUA / KONTRAK / KOST
ALAMAT ORANG TUA / WALI

B. PENDIDIKAN

TAHUN PENDIDIKAN
NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH FAK / JURUSAN
DARI SAMPAI
PASCA SARJANA
PROFESI
UNIVERSITAS
AKADEMI
SLTA
SMP

C. PENDIDIKAN NON FORMAL/TRAINING

NAMA & ALAMAT

BIDANG LAMA KURSUS
PENYELENGGARA

D. ORGANISASI

NAMA ORGANISASI ALAMAT JABATAN MENJABAT

Form Aplikasi Page 1

TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

DARI SAMPAI

E. PENGALAMAN KERJA

GAJI / MASA KERJA

PERUSAHAAN ALASAN BERHENTI JABATAN
BULAN DARI SAMPAI

F. SUSUNAN KELUARGA

NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN NO. TELP/ HP

AYAH
IBU

SAUDARA (TERMASUK DIRI ANDA)

1
2
3
4
5
6

NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN NO. TELP/ HP

SUAMI

Form Aplikasi Page 2

 TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

/ ISTRI

ANAK-ANAK:

NAMA PENDIDIKAN TANGGAL LAHIR KETERANGAN

1
2
3

G. PENGUASAAN BAHASA

PENGUASAAN
No BAHASA
BAIK CUKUP KURANG
1
2
3

H. REFERENSI

N NAMA ALAMAT HUBUNGAN PEKERJAAN NO. TELP/ HP

o
1
2
3
4
5

I. LAIN-LAIN

PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

Apakah saudara pernah sakit keras? Bila ya, Kapan ?
Sakit apa?

Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan?

Bila ya, kapan? Kecelakaan Apa?

Apakah saat ini saudara melamar ke perusahaan

lain?
Bila ya, perusahaan apa? Sebagai Apa?
Apakah saudara memiliki kerabat atau saudara di
Tirta Medical Centre

PERTANYAAN JAWABAN DAN PENJELASAN

Form Aplikasi Page 3

TMC/FRM/HRD/010 Revisi 02

Pekerjaan apa yang sesuai dengan harapan

dan cita-cita anda?

Pekerjaan apa yang tidak/kurang disukai?

Berapa gaji yang diinginkan dan fasilitas

apa saja yang anda harapkan?

Bila diterima, kapan saudara dapat mulai

bekerja?

Demikian “Data Pribadi Pelamar” ini saya isi sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jika di kemudian hari ternyata
saya memberikan keterangan palsu, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa pesangon dan diambil
tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, ………/………./20……
Pelamar

( ……………………………………. )

Form Aplikasi Page 4