LAPORAN PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN CHOLELITHIASIS DI BANGSAL ARAFAH
RSU ‘AISYIYAH PONOROGO

Disusun oleh:
1. Afif Roikhan Azid , S.Kep (1810206021)
2. Disyacitta Kartika, S.Kep (1810206032)
3. Dwi Ari Astanti, S.Kep (1810206031)
4. Inas Nuha Nofitasari, S.Kep (1810206083)
5. Siti Balqis, S.Kep (1810206072)
6. Trisna Setya Dewi, S.Kep (1810206061)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Individu

PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

DI RUANG AROFAH RSU ‘AISYIYAH PONOROGO
2018

Disusun Untuk Memenuhi Sebagai Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Menejemen Keperawatan Dan Telah DidesiArofahsikan
Pada 24 November 2018

Penanggung Jawab I, Penanggung Jawab II,

Afif Roikhan Azid, S.Kep Inas Nuha Nofitasari, S.Kep

Disahkan Pada:
2018

Perseptor I Perseptor II Kepala Ruang Arofah

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh.
Alhamdulillahirobbil’alamin, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan “Laporan
Pelaksanaan Ronde Keperawatan” sebagai salah satu tugas praktik profesi stase menejemen
keperawatan di ruang Arofah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo laporan ini dapat disusun atas
bantuan, arahan serta dukungan dari berbagai pihak yang terkait yang tidak bisa penulis
sampaikan satu persatu, antara lain:
1. Ibu Rossiana Ni, M.Kep selaku pembimbing akademik yang telah memberikan
bimbingan, arahan dan motivasi kepada penulis.
2. Bapak Arba’in,S. Kep., Ns selaku Kepala Bidang Keperawatan RSU ‘Aisyiyah
Ponorogo dan perseptor yang selalu membimbing dan mengarahkan penulis dalam
penulisan laporan ini.
3. Ibu Nurul Uswiyah Huda, S.Kep., Ns., selaku Kasi Keperawatan RSU ‘Aisyiyah
Ponorogo dan perseptor yang selalu membimbing dan mengarahkan penulis dalam
penulisan laporan ini.
4. Bapak Iwan Sugiarto, S.,Kep selaku Kepala Ruang Arofah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
yang memberikan bimbingan, bantuan serta arahan-arahannya.
5. Seluruh staf perawat Ruang Arafah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo yang telah banyak
membantu dan mendukung dalam Praktek Stase Menejemen Keperawatan.
6. Teman-teman seperjuangan kelompok stase Menejemen C1,C2 dan C3 atas segala
bantuan serta kekompakannya.
7. Orang tua yang telah memberikan banyak dukungan baik secara material maupun
spiritual.
8. Semua pihak yang telah mendukung yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan saran serta kritik yang membangun dari semua
pihak, semoga laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Wassalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh.
Ponorogo, November 2018

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN
HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................... ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................. iii
DAFTAR ISI............................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah.................................................................................
B. Tujuan............................................................................................................
C. Metode............................................................................................................
D. Tempat Dan Waktu Pelaksanaan...................................................................
E. Sasaran...........................................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORI DAN DATA
A. Ronde Keprawatan.........................................................................................
BAB III RENCANA DAN PELAKSANAAN
A. Analisa Data...................................................................................................
B. Masalah .........................................................................................................
C. Pelaksanaan Kegiatan.....................................................................................
D. Pengorganisasian............................................................................................
E. Plan Of Action (POA)....................................................................................
F. Tahap Pelaksanaan.........................................................................................
G. Jadwal Kegiatan.............................................................................................
BAB IV PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. Pelaksanaan Ronde Keperawatan...................................................................
B. Anggaran Biaya..............................................................................................
C. Evaluasi Keseluruhan.....................................................................................
D. Faktor Pendukung Dan Penghambat..............................................................
E. Kesinambungan..............................................................................................
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan....................................................................................................
B. Saran...............................................................................................................
Daftar pustaka..........................................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengamatan yang telah kami dilakukan pada tanggal 19-23 November 2018 di
Bangsal Arofah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo menunjukkan hasil bahwa pelaksanaan
ronde didapatkan hasil bahwa pelaksanan ronde 0%,dalam kategori buruk. Perawat
ruang Arofah mengatakan ronde keperawatan dilakukan setiap bulan dan kalau ada
kasus tertentu tetapi dalam pengamatan kami selama di bangsal arofah tidak
dilakukan ronde keperawatan.Dalam memberikan asuhan keparawatan pada klien
perawat sering menemukan permasalahan-permasalahan sehubungan dengan tindakan
yang diberikan. Dalam setiap penyusunan asuhan keperawatan terdapat standarnya.
Sebagai jalan keluarnya diutuhkan suatu pemecahan masalah yang membutuhkan
kemampuan yang cukup tinggi baik pengetahuan, sikap maupun keahlian. Salah satu
metode pemecahan masalah adalah dengan diadakannya ronde keperawatan
Ronde keperawatan merupakan salah satu kegiatan yang berfunsi untuk
mengatasi masalah keperawatan klien yang dilaksanakan disamping pasien serta
keluarga membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh
ketua tim dan atau konselor, kepala ruang, perawat associate yang melibatkan seluruh
anggota tim. Adapun kegiatan ini mempunyai karakteristik meliputi pasien atau klien
dilibatkan secara langsung. Pasien merupakan fokus kegiatan, PA dan konselor
melakukan diskusi, konselor mengfasilitasi kreatifitas dan membantu
mengembangkan kemampuan PA dan ketua tim dalam meningkatkan kemampuan
mengatasi masalah.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan terhadap
pasien, serta aplikasi terhadap ilmu yang didapatkan selama menjalankan pendidikan
sarjana di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta, maka mahasiwa praktik profesi ners
stase menejemen bersama dengan para staf keperawatan akan malakukan ronde
keperawatan yang diharapkan dengan adanya ronde keperawatan akan muncul
gambaran terkait ronde yang sesuai dengan standar yang ada, serta mendapatkan nilai
yang positif dari ronde keperawatan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
 Dengan adanya ronde keperawatan diharapkan mahasiwa mampu
mengaplikasikan konsep dan teori menejemen keperawatan secara nyata dalam
layanan kesehatan demi meningkatkan mutu layanan kesehatan di ruang Arofah
RSU ‘Aisyiyah Ponorogo dengan target 100%.
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan praktik menejemen di ruang Arofah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
mahasiwa mampu:
a. Mengidentifikasi kebutuhan dan masalah pelayanan kesehatan yang terkait
dengan menejemen keperawatan khususnya dalam pelaksanaan ronde
keperawatan berdasarkan pada keadaan yang nyata.
b. Adanya susunan perencanaan kegiatan terkait dengan pelaksanaan ronde
keperawatan.
c. Adanya evaluasi dari kegiatan ronde keperawatan.
d. Terdapat susunan rencan tindak lanjut dari pelaksanaan ronde keperawatan.
C. Metode
1. Observasi
Melakukan observasi pengumpulan data serta tindakan keperawatan yang
diberikan, mendiskusikan dengan keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien dan perkembangannya.
2. Wawancara
Melakukan wawancara dengan kepala tim, perawat pelaksana dan keluarga pasien
untuk mendapatkan data tentang proses pelayanan pasien, tindakan keperawatan
terkait penyakit yang dialami terkait dengan ronde keperawatan.
3. Studi Dokumentasi
Kegiatan yang dilakukan yaitu mengumpulkan data mengenai pasien,
dokumentasi proses keperawatan, dan prosedur pelaksanaan ronde keperawatan.
D. Tempat dan Waktu Pelaksanaan
Tempat praktek mahasiswa profesi ners stase menejemen keperawatan yaitu di ruang
Arafah RSU ‘Aisyiyah ponorogo pada tanggal 19 November- 8 Desember 2018.
E. Sasaran
1. Kepala ruang Arofah
2. Kepala tim ruang Arofah
3. Perawat pelaksana ruang Arofah
4. Mahasiswa praktik profesi ners Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
5. Mahasiswa praktik di ruang Arofah
6. Pasien dan keluarga
7. Tenaga kesehatan lain

BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Ronde keperawatan
1. Definisi
Beberapa ahli mengungkapkan definisi ronde keperawatan. Chambliss (1996),
ronde keperawatan adalah pertemuan antara staf yang usai kerja melaporkan
kepada staf yang mulai kerja tentang kondisi pasien, dengan staf menjelaskan apa
yang telah dilakukan serta mengapa dilakukan yang membawa setiap kasus
kedalam kerangka kerja berfikir para staf, dan secara sistematis menengakkan
kemampuan sistem yang menangani kemampuan medis.
Didalam ronde keperawatan terjadi proses interaksi antara perawat dengan
perawat serta perawat denga pasien. Kozier ed al, (2004) menyatakan bahwa
ronde keperawatan merupakan prosedur dimana dua atau lebih perawat
mengunjungi pasien untuk mendapatkan informasi yang akan membantu dalam
perencanaan asuhan keperawatan dan memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mendiksusikan masalah keperawatannya serta mengevaluasi pelayanan
keperawatan yang telah diterima pasien.
Ronde keperawatan adalah suatu proses interaksi antara pengajar dan perawat
atau siswa perawat dimana terjadi proses pembelajaran. Ronde keperawatan
dilakukan oleh teachernurse atau head nurse dengan anggota stafnya atau siswa
untuk pemahaman yang jelas tentang penyakit dan efek perawatan untuk setiap
pasien (Clement, 2011).
Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan untuk mengatasi keperawatan
pasien yang dilaksanakan oleh perawat dengan melibatkan pasien untuk
membahas dan melakukan asuhan keperawatan, yang dilakukan oleh ketua tim
dan atau konselor, kepala ruang, perawat pelaksana, serta melibatkan seluruh
anggota tim.
Ronde keperawatan merupakan suatu pembelajaran klinis dimana
memungkinkan peserta didik mentrasfer dan mengaplikasikan pengetahuan
teoritis ke dalam praktik keperawatan secara langsung.

2. Karakteristik ronde keperawatan

Ronde keperawatan mempunyai karakteristik antara lain:
a. Klien dilibatkan secara langsung.
 b. Klien merupakan fokus kegiatan.
c. Perawat associate, ketua tim dan konselor melakukan diskusi bersama.
d. Konselor menfasilitasi kreatifitas.
e. Konselor memantu mengembangkan kemampuan perawat assosiate, ketua tim
untuk meningkatkan kemampuan dalam mengatasi masalah.
3. Tujuan ronde keperawatan
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis dan diskusi
2. Tujuan Khusus
a. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis
b. Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
c. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan
d. Menimbulkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah pasien
e. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
f. Meningkatkan kemampuan jastifikasi
g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
4. Tipe-tipe ronde
Berbagai ronde keperawatan dikenal didalam studi kepustakaan diantaranya salah
satu diantaranya menurut Close & Castledine (2005), yaitu:
a. Matron nurse. Seorang perawat berkeliling keruangan-ruangan, menanyakan
kondisi pasien sesuai dengan rondenya. Yang dilakukan perawat adalah
melakukan pemeriksaan standar pelayanan, kebersihan dan kerapian, dan
menilai penampilan perawat dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
b. Nurse management rounds. Ronde ini adalah ronde menejerial yang melihat
pada rencana pengobatan dan implementasi pada sekelompok pasien. Untuk
melihat prioritas tindakan yang telah dilakukan serta melihat pasien dan
keluarga pada protes interaksi. Pada ronde ini tidk terjadi proses pembelajaran
antara perawat dan head nurse.
c. Patient comport nurse. Ronde disini berfokus pada kebutuhan utama yang
diperlukan pasien dirumah sakit. Fungsi perawat dalam ronde ini adalah
memenuhi kebutuhan utama pasien. Misalnya ketika ronde dilakukan dimalam
hari, perawat menyiapkan tempat tidur untuk pasien tidur.
 d. Teaching rounds. Ronde ini dilakukan antara teacher nurse dengan perawat
atau mahasiswa perawat, dimana terjadi proses pembelajaran. Tehnik ronde ini
biasa dilakukan oleh perawat atau mahasiwa perawat. Dengan pembelajaran
langsung. Perawat atau mahasiwa perawat dapat langsung mengaplikasikan
ilmu yang didapat langsung kepada pasien.

Menurut Daniel (2004), walking rounds yang terdiri dari nursing round,
physicial nurse rounds atau interdisciplinary round. Nursing round adalah ronde
yang dilakukan antara perawat dengan perawat. physicial nurse adalah ronde yang
dilakukan dokter dengan perawat, sedangkan interdisciplinary round adalah ronde
keperawat yang dilakukan oleh berbagai macam profesi kesehatan antara lain
dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapi, dsb.

5. Tahap ronde keperawatan

Menurut Ramani (2003), tahapan ronde keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Pre-rounds, meliputi: Preparation (Persiapan), Planning (Perencanaan),
Orientation (Orientasi).
b. Rounds, meliputi: Introduction (Pendahuluan), Interaction (Interaksi),
Observation (Pengamatan), Instruction (Pendahuluan), Summarizing
(Kesimpulan).
c. Post-rounds, meliputi: Debriefing (Tanya jawab), Feedbeck (Saran),
Reflection (Refleksi), Preparation (Persiapan).
6. Langkah-langkah dalam ronde keperawatan
a. Pre ronde
1) Menentukan kasus dan topik
2) Menetukan tim ronde
3) Mencari sumber atau literatur
4) Membuat proposal
5) Menyiapkan pasien (inform consent dan pengkajian)
6) Diskusi: Apa diagnoasa keperawatan?,Apa data yang mendukun?,
Bagaimana intervensi yang dilakukan?, Apa hambatan yang ditemukan?
b. Pelaksanaan ronde
1) Penjelasan oleh perawat primer yang difokuskan pada masalah
keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilakukan dan attau rencana
 tindakan yang telah dilakukan serta memilih prioritas yang perlu
didiskusikan.
2) Diskusi antara anggota tim tentang kasus tersebut
3) Memberikan jastifikasi oleh perawat primer dan atau konselor atau kepala
ruang tentang masalah pasien serta rencan tindakan yang akan dilakukan.
c. Pasca ronde
1) Evaluasi, revisi da perbaikan
2) Kesimpulan dan penengaka diagnosa , intervensi keperawatan selanjutnya
Kriteria evaluasi
Kriteria evaluasi dalam ronde keperawatan adalah sebagai berikut.
1) Struktur
a) Persyaratan administrasi (inform consent, alat dll).
b) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde
keperawatan.
c) Persiapan dilakukan sebelumnya.
2) Proses
a) Peserta melakukan kegiatan dari awal hingga akhir.
b) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan.
3) Hasil
a) Pasien merasa puas dengan hasil dari pelayanan.
b) Masalah klien dapat teratasi
c) Perawat dapat
- Menumbuhkan cara berfikir yang kritis.
- Meningkatkan cara berfikir yang sistematis.
- Meningkatkan kemampuan validasi data klien.
- Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
- Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasikan kepada masalah klien.
- Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan
keperawatan.
- Meningkatkan kemampuan justifikasi.
- Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
7. Hal yang harus dipersiapkan dalam ronde keperawatan
 Supaya ronde keperawatan yang dilaksanakan berhasil, maka bisa dilakukan
persiapan sebagai berikut:
a. Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi atau masalah yang
langka)
b. Menetukan tim ronde keperawatan
c. Mencari sumber atau literatur.
d. Membuat proposal.
e. Mempersiapkan klien: inform consent dan pengkajian
f. Diskusi: apa diagnosa keperawatan?; apa data yang mendukung?; bagaimana
intervensi yang sudah dilakukan?; apa hambatan yang ditemukan selama
perawatan?.
8. Komponen terkait dalam ronde keperawatan
Komponen yang terlibat dalam ronde keperawatan ini adalah perawat primer dan
konselor, kepala ruang, perawat associate, yang juga perlu melibatkan seluruh
anggota tim.
a. Tugas ketua tim dan anggota tim
1) Menjelaskan keadaaan dan data demografi klien.
2) Menjelaskan masalah keperawatan utama.
3) Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilaksanakan.
4) Menjelaskan tindakan selanjutnya.
5) Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.
b. Peran tim lain dan atau konselor
Ketua tim dan perawat associate
Dalam menjalankan pekerjaanya perlu adanya sebuah peranan yang bisa untuk
memaksimalkan keberhasilan yang bisa disebutkan antara lain:
1) Memberikan justifikasi.
2) Memberikan reinforcement.
3) Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional.
4) Mengarahkan dan koreksi.
5) Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari.

Selain perawat, pasien juga dilibatkan dalam kegiatan ronde keperawatan ini
untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan.
 Kriteria pasien

Pasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien yang
mempunyai kriteria sebagai berikut

1) Mempunyai masalah yang belum teratasi meskipun telah dilakukan

tindakan keperawatan.
2) Pasien dengan kasus baru atau langka.
9. Mekanisme ronde keperawatan
a. Sebelum melalukukan ronde keperawatan sebaiknya membaca laporan
mengenai pasien melali status pasien. Hal ini dianjurkan Clement (2011)
bahwa perawat sebaiknya melihat laporan hasil penilaian fisik dan psikososial
pasien 2-3 menit. Selain itu juga perawat menetapkan tujuan yang ingin
dicapai ketika melaksanakan ronde keperawatan. Sebelum kepasien, sebaiknya
perawat membahasa tujuan yang ingin dicapai.
b. Ronde keperawatan sebaiknya dimulai dengan memperkenalkan pasien
kepeserta didik, atau peserta ronde lainnya, menekankan kontribusi klien
terhadap pembelajaran.
c. Perawat menentukan pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan. Hal ini
menuru Sitorus (2006) sebelum dilakukan ronde keperawatan seorang perawat
primer menentukan 3 pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan, yang
dilihat dari pasien yang membutuhkan perawatan khusus dengan masalah yang
relatif kompleks.
d. Ketika ronde keperawatan dilakukan pada pasien, perawat melaporkan kondisi
pasien, tindakan yang sudah dan akan dilakukan, pengobatan, serta rencana
lain selama ronde. Perawat yang merawat pasien ditugaskan untuk
memberikan ringkasan singkat dari kebutuhan perawatan klien serta intervensi
yang sedang dilakukan (Kozeir, et al, 2011). Selain hal tersebut perlu
diingatkan pula terkait dengan masalah yang sensitif hendaknya tidak boleh
dibicarakan didepan klien, dan selalu menggunakan istilah yang mudaha
dimengerti (Sitorus, 2006).
e. Waktu pelaksanaan ronde keperawatan bermacam-macam tergantung kondisi
dan situasi ruangan. Menurut Sitorus (2006) menyebutkan waktu yang
digunakan untuk melakukan keseluruhan ronde adalah setiap hari dengan
 waktu kurang lebih 1 jam ketika intensitas kegiatan di ruang rawat sudah
relatif tenang.
f. Setelah ronde keperawat dilakukan diskusi dengan perawat yang melakukan
ronde keperawatan. Diskusi mengenai hasil observasi yang dilakukan harus
berlangsung setelah ronde keperawatan dan tanpa kehadiran klien (Cooper,
1982 dalam Doroty & merlyn, 2002).

BAB III
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
A. Analisa data
Tabel 3.1
Identifikasi Masalah Dan Analisa Data Di Ruang Arafah
RSU ‘Aisyiyah Ponorogo

No Data Fokus Masalah

1 Obyektif: Ronde keperawatan
Tidak pernah terlihat dilakukannya ronde belum terlaksana
keperawatan
Unsur proses:
Didapat hasil bahwa pelaksanaan ronde
keperawatan di ruang Arofah belum
dilaksanakan sesuai jadwal bulanan,
karena masalah efisiensi waktu yang
dimiliki oleh perawat di ruang Arofah.

B. Perencaanaan kegiatan

Hari/tanggal : Rabu, 5 Desember 2018

Jam : 10.00 – 11.00 WIB
Pelaksana : Kepala Ruangan, Kepala Tim, Perawat
Pelaksana, Tim kesehatan lain.
Topik : Asuhan Keperawatan pada Pasien Ny. S dengan
Diagnosa Medis Hepatoma
Tempat : Ruang Arafah, RSU ‘Aisyiyah Ponorogo

Sasaran 1. Karu
2. Kepala tim
3. Dokter
4. Perawat pelaksana
5. Mahasiswa praktek
6. Pasien dan keluarga
C. Pengorganisasian
1. Kepala ruangan : Dwi Ari Astanti, S.Kep
2. Kepala Tim I : Afif Roikhan Azid, S.Kep
Kepala Tim II : Inas Nuha Nofitasari, S.Kep
 3. PA I : Disyacitta Kartika, S.Kep
PA II : Trisna Setya Dewi, S.Kep
4. Konselor :
a. Dr. DPJP :
b. Dr. Ruangan :
c. Ahli Gizi :
d. Perawat Bangsal Arofah RSU ‘Aisyiyah Ponrogo
5. Pembimbing :
a. Arba’in,S. Kep., Ns
b. Iwan Sugiarto, S.,Kep
6. Supervisor : Siti Balqis, S.Kep

D. Plan Of Action (POA)

Tabel 3.2
Plan Of Action (POA) kegiatan menejemen keperawatan
Di Ruang Arofah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
Periode stase 19 November – 8 Desember 2018
No Masalah Pokok Urutan Kegiatan Sasaran Terge Waktu
. Umum Kegiatan t Pelaksanaa
n
1 Belum pelaksanaan 1. Pembuatan 1. Karu 100% tanggal 22-
terlaksanany ronde proposal 2. Kepala tim 24
a ronde keperawata 2. Mencari 3. Perawat November
keperawatan n sesuai literatur dan pelaksana 2018
standart menyiapkan 4. Dokter
materi 5. Mahasiswa
3. Menjalin praktek
komunikasi dan
menyampaikan
kembali
masalah yang
ditemukan serta
menyampaikan
rencana
implementasi
kepada karu,
kepala tim dan
perawat
pelaksana.
4. Menentukan Tanggal 22
kasus kelolaan November
yang akan 2018
dijadikan
sebagai ronde
 keperawatan
5. Melakukan
inform consent
dengan pasien
dan keluarga
6. Melakukan
koordinasi
kepada karu,
kepala tim dan
perawat
pelaksanan
tentang
pelaksanaan
ronde
keperawatan
7. Implementasi Tanggal 5
8. Pelaksanaan dan Desember
pendampingan 2018
jalannya ronde
keperawatan
9. Evaluasi Tanggal 5
pelaksanaan Desember
ronde 2018
keperawatan

E. Tahap pelaksanaan ronde keperawatan

Tabel 3.3
Rencana Langkah-Langkah Ronde Keperawatan
Di Ruang Arofah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
No Kegiatan Pelaksanaan Sasaran Tujuan
Persiapan
1. Mencari literature Afif Roikhan Karu dan Mendapatkan dat
Azid perawat
pelaksana
2. Menyusun proposal ronde Inas Nuha Kepala Ruang Membuat d
kegiatan Nofitasari mengkonsultasika
proposal renca
ronde keperawata
3. Melakukan sosialisasi Inas Nuha Karu, kepala Memberikan
kegiatan ronde Nofitasari tim dan informasi menge
keperawatan perawat ronde keperawata
pelaksana
 4. Melakukan koordinasi Afif Roikhan Kepala ruang Menyepakati ka
dengan karu dan kepala Azid dan kepala tim yang ak
tim digunakan un
melaksanakan
rondek keperawa
5. Melakukan inform Inas Nuha Pasien dan Mendapatkan d
consent dan pengkajian Nofitasari perawat dari pasien d
data pasien kelolaan pelaksana perawat pelaksan
6. Melakukan implementasi Inas Nuha Pasien Mendapatkan ha
ke pasien Nofitasari sesuai deng
tujuan
7. Mengkonsultasikan Inas Nuha perseptor, karu Belajar bersa
dengan perseptor, karu Nofitasari dan kepala tim dan menyamak
dan kepala tim persepsi
Pelaksanaan
8. Ronde keperawatan Pasien dan Mengetahui
a. Ronde keluarga, karu, perkembangan
keperawatan Dokter,kepala pasien
dibuka oleh tim, perawat
kepala ruang pelaksana,
b. Perawat pelaksana mahasiwa
membacakan praktik
penjelasan data
pasien
c. Validasi data klien
pada keluarga dan
tim yang hadir
d. Diskusikan hasil
temuan dan
diskusikan
tindakan yang
akan dilakukan
e. Rondek
keperawatan
ditutup oleh
kepala ruang
Evaluasi
9. Evaluasi pelaksanaan Inas Nuha Kepala ruang, Mengetahui
ronde keperawatan Nofitasari perseptor dan keberhasilan
mahasiwa pelaksanaan ron
keperawatan

F. Jadwal kegiatan
Tabel 3.4
 Jadwal pelaksanaan ronde keperawatan di Ruang Arafah RSU
‘Aisyiyah Ponorogo
No Kegiatan 1

Persiapan
1. Mencari literature
2. Menyusun proposal ronde kegiatan
3. Melakukan sosialisasi kegiatan ronde keperawatan
4. Melakukan koordinasi dengan karu dan kepala tim
5. Melakukan inform consent dan pengkajian data pasien kelolaan

6. Melakukan implementasi ke pasien

7. Mengkonsultasikan dengan perseptor, karu dan kepala tim

Pelaksanaan
8. Ronde keperawatan
a. Ronde keperawatan dibuka oleh kepala ruang
b. Perawat pelaksana membacakan penjelasan data pasien
c. Validasi data klien pada keluarga dan tim yang hadir
d. Diskusikan hasil temuan dan diskusikan tindakan yang akan dilakukan
e. Rondek keperawatan ditutup oleh kepala ruang

Evaluasi
9. Evaluasi pelaksanaan rondek keperawatan
 BAB IV
PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. Pelaksanaan Ronde Keperawatan

Tabel 4.1
Pelaksanaan Ronde Keperawatan
No Uraian Kegiatan Waktu Keterangan
1. Mencari Literatur 4 Desember 2018\ Mencari literatur
sesuai dengan kasus
pasien yang akan
dilakukan ronde
keperawatan yaitu
pasien dengan
Hepatoma
2. Menyusun Proposal Kegiatan 4 Desember 2018 Menyusun proposal
Ronde Keperawatan rencana kegiatan
ronde yang akan
dilakukan
3. Melakukan Sosialisasi Terkait 4 Desember 2018 Melakukan
Kegiatan Ronde Keperawatan Sosialisasi mulai
tanggal November
2017 tiap operan
jaga shift dengan
melaporkan pasien
yang akan dilakukan
ronde keperawatan
4. Melakukan Kordinasi dengan 4 Desember 2018 Koordinasi
keluarga pasien, karu, dan dilakukan dengan
pembimbing karu dan
pembimbing
mengenai
pelaksanaan ronde
keperawatan di
ruang Arafah RSU
Aisyiyah Ponorogo
dan memberikan
penjelasan kepada
pihak keluarga
mengenai ronde
keperawatan
5. Melakukan informed consent 4 Desember 2018 Informed consent
dengan keluarga dilakukan kepada
keluarga baik secara
 lisan maupun
tertulis pada tanggal
4 Desember 2018.
Informed Consent
ditanda tangani oleh
anak pasien selaku
penanggung jawab
dari pasien
6. Mengkonsultasikan dengan 4 Desember 2018 Mengkonsultasikan
preceptor, karu, dan ka.shift mengenai ronde
keperawatan
7. Melakukan Ronde Keperawatan 5 Desember 2018 Ronde keperawatan
dilakukan pada hari
Rabu, 5 Desember
2018 di ruang
Arafah RSU
‘Aisyiyah
Ponorogo. Kegiatan
ronde keperawatan
dihadiri oleh kepala
ruang rawat inap
Arafah, dokter, ahli
gizi, pembimbing
lapangan, keluarga
pasien dan
mahasiswa stase
Manajemen
Universitas
‘Aisyiyah
Yogyakarta.
8. Evaluasi pelaksanaan Ronde 5 Desember 2018 Mengevaluasi
Keperawatan dengan berdiskusi
dari pembimbing,
kepala ruang
Arofah, mengenai
proses pelaksanaan
ronde

B. Anggaran Biaya
Tabel 4.2
Anggaran Biaya
No kebutuhan Dana
1. Print dan Foto Copy Rp 120.000,-
2. Snack dan makan siang Rp. 180.000,-
 Jumlah Rp 300.000,-

C. Evaluasi Keseluruhan Proses Ronde Keperawatan

1. Input
Setelah penentuan masalah yang ada di ruang rawat inap Arafah, salah satunya adalah
masalah Ronde keperawatan di Ruang Arafah belum berjalan. Persiapan Ronde
keperawatan yang dilakukan yaitu mencari literatur terkait ronde keperawatan dan
pembuatan proposal rancangan ronde keperawatan dan melakukan kordinasi dengan
kepala ruang rawat inap dan pembimbing. Penentuan kasus ronde dilakukan dengan
memilih pasien dengan kasus yang menarik untuk dibahas. Keluarga pasien
menyetejui dilakukan ronde keperawatan dan mengisi Informed Consent. Asuhan
Keperawatan dilakukan selama 5 hari mulai tanggal 30 Desember 2018 sampai
dengan 5 Desember 2018. Penanggung jawab merencanakan kegiatan sosialisasi yang
dilakukan dalam kegiatan timbang terima dari mulai penentuan pasien kelolaan
sampai dengan dilakukannya role play ronde keperawatan. Pelaksanaan sosialisasi
dilakukan saat operan jaga dengan memberikan informasi mengenai pasien yang akan
dilakukan ronde keperawatan dan pelaporan status perkembangan pasien. Rencana
kegiatan role play ronde keperawatan yaitu pada tanggal 5 Desember 2018 yang
dihadiri oleh kepala ruang Arafah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo, dokter umum, ahli gizi,
keluarga pasien, pembimbing, serta mahasiswa stase manajemen Universitas
‘Aisyiyah Yogyakarta.
2. Proses
Penanggung jawab melakukan kegiatan berupa sosialisasi dan role play. Dalam tahap
pelaksanaan, hal pertama yang dilakukan penanggung jawab menyampaikan saat
operan jaga terkait dengan rencana ronde keperawatan. Penanggung jawab melakukan
koordinasi dengan pembimbing dan kepala ruang rawat inap Arafah mengenai ronde
keperawatan. Dari hasil koordinasi disepakati pasien dan kasus yang akan dilakukan
ronde keperawatan yaiu pasien dengan Kolestasis. Setelah dilakukan kesepakatan
penanggungjawab menemui pihak keluarga dan memberitahukan mengenai ronde
keperawatan. Setelah pihak keluarga setuju dilakukan ronde keperawatan dan
menandatangani informed Consent yang ditandangani penanggung jawab yaitu anak
 dari pasien, penandaanganan informed consent dilakukan pada tanggal 4 Desember
2018.

3. Output
Ronde Keperawatan dihadiri sebanyak 11 orang terdiri dari 1 orang doker umum, 1
orang ahli gizi, 1 kepala ruang rawat inap Arafah, 1 orang pembimbing, 1 orang
perwakilan dari keluarga pasien, dan 6 orang mahasiswa sase manajemen Universitas
‘Aisyiyah Yogyakarta. pada proses ronde keperawatan didapatkan hasil evaluasi dari
pihak keluarga pasien yaitu ingin mengetahui bagaimana kondisi dari pasien, rencana
tindak lanjut yang akan dilakukan oleh tim medis, perawat, dan ahli gizi. Proses ronde
berjalan dengan baik, keluarga aktif bertanya mengenai kondisi pasien yang
mengalami kolestasis, penanganan yang sudah dilakukan yaitu berupa pengobatan
secara farmakologis untuk menekan gejala-gejala yang dirasakan pasien seperti nyeri,
tindakan non farmakologis yang sudah dilakukan oleh perawat seperti mengurangi
nyeri dengan teknik distraksi, dan nafas dalam. Dari ahli gizi menerangkan mengenai
asupan nutrisi yang diperlukan pasien, dikarenakan pasien mengalami penurunan
nafsu makan diperlukan pengaturan diit makan sedikit tetapi sering diselingi oleh
makanan tambahan berupa snack.
Tabel 4.3
Evaluasi pelaksanaan Ronde Keperawatan
Di ruang rawat inap Arofah
N Pertanyaan Observasi Sesudah
o Ya tidak
1. Adakah jadwal ronde terencana ν
2. Adakah perencanaan kasus yang dibahas ν
3. Apakah melibatkan keluarga ν
4. Apakah pasien diberikan informed consent ν
5. Apakah pasien terlibat dalam masalah pembahasan ν
masalah pasien
6. Apakah ada pembahasan yang melibakan tenaga ν
medis lainnya
7. Apakah ada proses validasi dan klarifikasi ν
8. Apakah ada laporan dari ronde yang akan ν
dilaksanakan
9. Apakah ada proses evaluasi ν
Jumlah 9 0
% 100% 0%
 Grafik 4.1
Pelaksanaan Ronde Keperawatan
Di ruang Rawat Inap Arafah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo

Ronde keperawatan

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
sebelum sesudah

Tabel 4.4 menunjukkan perbandinggan dilakukannya ronde keperawatan sebelum dan

sesudah. Data awal sebelum didapatkan dari hasil pengkajian awal manajemen. Hasil
evaluasi terhadap masalah ronde keperawatan didapatkan hasil di awal pengkajian
mengenai ronde keperawatan dengan persentase 0 % yaitu bahwa pelaksanaan ronde
keperawatan belum terlaksana, setelah ronde keperawatan dilaksanakan didapatkan
hasil peningkatan sebesar 100% dan proses ronde keperawatan telah berjalan dengan
baik.
D. Faktor Pendukung dan Penghambat
1. Fakor pendukung
a) Adanya partisipasi dan dukungan dari pembimbing lapangan dan kepala ruang
Arofah, kashift, perawat pelaksana di ruang Rawat inap Arafah RSU ‘Aisyiyah
Ponorogo
 b) Tamu undangan pada pelaksanaan ronde keperawatan dapat hadir pada saat
pelaksanaan ronde, yaitu dokter, ahli gizi, keluarga pasien, kepala ruang Arafah,
pembimbing, dan mahasiswa stase manajemen.
c) Adanya saran dan masukan dari pembimbing lapangan dan kepala ruang Arafah
dalam melakukan kegiatan guna mengoptimalkan pelaksanaan ronde
keperawatan.
d) Adanya kerjasama yang baik dengan pihak keluarga, tim medis, dokter dan
perawat. Pihak keluarga aktif dalam bertanya mengenai kondisi klien, dokter
menjelaskan dengan baik mengenai permasalahan yang dialami pasien,
pengobatan yang telah dilakukan serta masukan dari ahli gizi untuk pemenuhan
kebutuhan nutrisi klien. Perawat yang sudah menjelaskan mengenai perawatan
yang sudah dilakukan selama 14 hari dirawat.
2. Faktor penghambat
a) Adanya kesibukan perawat di ruang Arafah, sehingga tidak memungkinkan semua
perawat untuk mengikuti ronde keperawatan.
b) Ronde selama ini berjalan jika ada mahasiswa praktik manajemen di lapangan
c) Kurang aktifnya karu dari mahasiswa, untuk menghidupkan suasana diskusi untuk
tindakan keperawatan pada pasien.

E. Kesinambungan
Setelah dilakukan ronde keperawatan di ruang Arafah RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
diharapkan:
1. Bagi karu, kepala tim dan perawat pelaksana di Ruang Arofah
a. Meningkatkaan kemampuan dalam melakukan validasi data pasien
b. Meningkatkan kemampuan dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang sesuai
dengan kondisi klien.
c. Munculnya pemikiran yang kritis, terkait dengn tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah keperawatan klien.
d. Meningkatnya kemampuan perawat dalam melakukan modifikasi rencana asuhan
keperawatan guna memberikan asuhan yang terbaik bagi klien.
e. Meningkatnya kemampuan justifikasi terhadap masalah klien.
 f. Terlaksananya model-model asuhan keperawatan secara bertahap.
g. Adanya peningkatan mutu dan kualitas pelayanan dalam memberikan asuhan
keperawatan bagi klien dengan kerjasama antar perawat pelaksana dan kepala tim.
h. Diharapkan petugas/perawat di ruang Arafah dapat mengoptimalkan pemberian
asuhan keperawatan dengan melakukan ronde keperawatan, bukan hanya
melakukannya saat ada mahasiswa praktek saja.
i. Melakukan koordinasi/kerjasama dengan tim medis lain dalam perawatan pasien
2. Bagi klien dan keluarga
a. Meningkatnya pengetahuan dan pengalaman keluarga dalam merawat klien
b. Kebutuhan klien dapat terpenuhi secara optimal
c. Masalah keperawatan klien dapat teratasi.
3. Bagi mahasiswa
a. Meningkatnyaa kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
b. Tumbuhnya pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah klien.
c. Tumbuhnya cara berfikir kritis.
d. Dapat melakukan ronde keperawwatan dipelayanan kesehatan selanjutnya.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Ronde keperawatan di ruang rawat inap Arafah sebelumnya saat dilakukan
pengkajian awal didapatkan prosentase 0%. Setelah dilakukan pelaksanaan ronde
keperawatan pada tanggal 5 Desember pukul 10.00 WIB bertempat di ruang arafah RSU
‘Aisyiyah Ponorogo berjalan dengan baik, dan mengalami peningkatan sebesar 100%
yang artinya masuk dalam kategori baik. Ronde keperawatan dihadiri oleh dokter umum,
ahli gizi, kepala ruang Arafah, pembimbing dan mahasisawa stase manajemen
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

B. Saran

1. Dari hasil observasi yang sudah dilakukan, kami memberikan saran bahwa kegiatan
ronde keperawatan dapat diimplementasikan apabila ada kasus yang menarik atau
jarang yang perlu dilakukan pembahasan.dalam menyelesaikan masalah yang belum
teratasi. Konsep dan masalah pasien dapat dibahas dalam pelaksanaan ronde
keperawatan. Hal ini dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien
menjadi lebih baik dan kolaborasi antar dokter, ahli gizi, dan perawat dapat berjalan
dengan baik.
2. Mendokumentasikan laporan dari ronde keperawatan sesuai dengan pelaksanaan
ronde yang telah dilakukan.
3. Mengevaluasi terkait dengan pelaksanaan ronde yang telah dilakukan untuk
mengetahui kekurangan dalam pelaksanaan ronde keperawatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CHOLELITHIASIS DI RUANG RAWAT INAP ARAFAH RSU ‘AISYIYAH
PONOROGO

Disusun Oleh:
Kelompok stase manajemen keperawatan

AFIF ROIKHAN AZID, S. KEP. 1810206021

INAS NUHA NOFITASARI, S.KEP. 1810206083

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
 UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2018
I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal lahir : Ponorogo, 19-9-1962
Umur : 56 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ponorogo
Tanggal masuk RS : 21-11-2018
No Mr : 426844
Diagnosa Medis : Cholelithiasis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Anak
Alamat : JL Bangka 28 RT/RW 2/1 Ponorogo
Tanggal pengkajian : 4 Desember 2018

B. Alasan utama dibawa ke RS: Klien mengatakan nyeri.

II. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat penyakit sekarang: Dari hasil pengkajian, klien mengatakan mengeluh
nyeri ulu hati sampai punggung, mual, dan muntah. Dibawa ke IGD RSU ‘Aisyiyah,
setelah dilakukan pengkajian di IGD. Di IGD telah dilakukan pengambilan darah dan
pemasangan infus RL. Setelah itu klien dipindahkan dari IGD ke ruang Arafah.

Riwayat penyakit terdahulu: batu empedu, hipertensi

Riwayat penyakit keturunan: tidak ada riwayat penyakit keturunan dari orang
tuanya.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan peran klien dengan keluarga sangat baik, klien dapat berkomunikasi
dengan lancar namun lemah, dan selama dirumah sakit berhubungan baik dengan
petugas kesehatan. Klien masih memikirkan pekerjaannya sebagai petani yang
terbengkalai. Status ekonomi klien menengah ke bawah.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien beragama islam, selama di rumah sakit klien beribadah dengan posisi tidur.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS: E4 V5 M6
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/110 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernapasan : 22 x/Menit
Suhu : 36,40C
C. BB : 68 Kg
TB : 160cm
IMT : 26,5
D. Sistem Pernapasan: normal, tidak terpasang alat bantu pernafasan
suara nafas: normal, tidak ada suara nafas tambahan
E. Sistem Kardiovaskuler: dada simetris, pergerakan dada simetris kanan kiri,
tidak ada nyeri pada dada, irama jantung regular
F. Sistem Pencernaan
Selama di rumah 14 hari tidak bisa BAB dan selama di RS 7 hari tidak bisa
BAB, telah terpasang fungsi asites
Mulut : Bersih
Intake cairan : Oral
Tenggorokan: sakit menelan
Abdomen: Tegang
Inspeksi: abdomen terlihat besar
Palpasi: abdomen teraba kembung
Ekstremitas: normal
Auskultasi: terdengar suara bising usus 8x/ menit
Perkusi: peka
Luka oprasi: tidak ada
Drain : Tidak
Peristaltik : 8x/m
Diet : Lunak
Mual: terasa mual
Skala Nyeri: P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: ulu hati tembus ke pinggang
S: 5
T: dirasakan sejak tidak bisa BAB
G. Indra
Penglihatan : baik
Penciuman : baik
Perabaan : baik
Pendengaran : baik
Pengecapan : baik
H. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental : kesadaran sedang.
 Kesadaran : Composmentis, GCS: E4 V5 M6
b. Fungsi sensorik : Suhu : 36,40C
c. Reflex : ekstremitas atas dan bawah normal
I. Sistem musculoskeletal: Tidak ada kecacatan fisik, pergerakan sendi normal.
Bentuk tulang belakang: normal
J. Sistem integument : Kulit berwarna kuning, Turgor kulit baik
K. Sistem endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening.
Tidak ada hipoglikemi maupun hiperglikemia, tidak ada luka gangrene.
L. Sistem perkemihan: tidak terpasang DC, warna urin kuning. Tidak ada nyeri
saat buang air kecil, kebersihan area genital: Bersih
M. Sistem reproduksi: Sistem reproduksi normal.
N. Sistem imun : klien tidak memiliki riwayat alergi
O. Pengkajian psikososial, ekonomi dan budaya
Pekerjaan: swasta juru masak
Persepsi klien terhadap penyakit: cobaan Tuhan
Ekspresi klien terhadap penyakitnya: gelisah karena susah BAB
Reaksi saat interaksi: kooperatif
Gangguan konsep diri: tidak ada
P. Personal Hygiene dan Kebiasaan: bantuan minimal, ganti pakaian 2x, mandi
2x sehari, gosok gigi 2x sehari.

VI. TES DIAGNOSTIK

21/11/2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN

Kimia Klinik
Bilirubin total 4.87 mg/dl <1.00 DMSO
Bilirubin Direk 2.29 mg/dl <0.25 DMSO
Albumin 4.5 g/dl 3.6-5.2 Brom Cresol
Green

21/11/2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN

Hematologi
Hematologi lengkap
Hemoglobin 12.2 g/dl 12.2-15 Colorimetric
Leukosit 9.8 102/Ul 4-11 Flow Cytometry
Trombosit 241 102/Ul 150-450 Impedance
Hematokrit 38 % 35-45
Eritrosit 4.1 Juta/Ul 4.2-5.2 Impedance
 24/11/2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN

Kimia Klinik
Bilirubin total 2.15 mg/dl <1.00 DMSO
Bilirubin Direk 2.01 mg/dl <0.25 DMSO
Fosfatase Alkali (ALP) 710 U/L 45-190

AST (SGOT) 55 U/L <31 IFCC

ALT (SGPT) 79 U/L <35 IFCC

27/11/2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN

Kimia Klinik

AST (SGOT) 69 U/L <31 IFCC

ALT (SGPT) 80 U/L <35 IFCC

29/11/2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN

Kimia Klinik
Bilirubin total 12.06 mg/dl <1.00 DMSO
Bilirubin Direk 2.96 mg/dl <0.25 DMSO
Fosfatase Alkali (ALP) 894 U/L 45-190

AST (SGOT) 74 U/L <31 IFCC

ALT (SGPT) 71 U/L <35 IFCC
 30/11/2018
PEME HASI Hepar Kandung Pancreas Lien Kedua Aorta Buli Uterus
RIKSA L empedu ginjal abdomi
AN nalis

USG Cholel Bentu Bentuk Bentuk Bentuk Bentuk Kaliber Besar Besar
ithiasis k ukuran ukuran ukuran ukuran normal dan dan
2 buah ukuran normal, normal, normal, normal, bentuk bentuk
terbesa normal tampak tidak tidak echo baik baik
r , echo batu tampak tampak kortex
ukuran permu 2 buah lesi fokal lesi meningka
25 mm kaan terbesar. fokal t
diserta reguler
i
cholec
ytitis

4/12/2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN

Kimia Klinik
Albumin 3,0 g/dl 3,6-5,2 Brom Cresol
Green

Elektrolit
Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145 ISE
Kalium (K) 2,6 mmol/L 3,0-5,2 ISE
Klorida (Cl) 105 mmol/L 96-108 ISE
Kalsium ion (Ca++) 1,31 mmol/L 1.17-1.29 ISE
 VII. TERAPI DIET
Tujuan diet: Membantu memenuhi asupan bertahap ≥ 50%
Prinsip diet: RGRL
Energi: 1900 kkal
Vitamin: cukup
Bentuk makanan: lunak
Protein 20%
Mineral: cukup
Rute pemberian: oral
Cairan: cukup
Frekuensi: 3x sehari
Karbohidrat: 60%

Diagnosa gizi:
1. Asupan oral tidak adekuat dikaitkan dengan menurunnya nafsu makan disertai
mual dan muntah yang ditandai asupan kurang dari kebutuhan.
2. Kelebihan intake cairan dikaitkan dengan penurunan kebutuhan cairan akibat
adanya gangguan ginjal/jantung ditandai dengan edema
3. Penurunan kebutuhan zat gizi dikaitkan dengan kebutuhan perubahan
metabolisme lemak ditandai dengan trigliserida, LDL diatas batas normal.

VIII. TERAPI OBAT

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Infus Rl 500 ml IV Untuk membantu memenuhi cairan dan

20 tpm elektrolit yang hilang.

2. Cefotaxim 3x1 IV Antibiotik yang digunakan untuk mengobati

sejumlah infeksi bakteri.
3. Ranitidin 2x1 IV Obat yang dapat digunakan untuk menangani
gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam lambung.

4. Santagesic 3x1 IV Digunakan dalam perawatan, kontrol,

pencegahan, dan gejala rasa sakit.
5. Sotatic 2 x1 IV Obat yang di gunakan untuk mengobati
beberapa masalah di perut dan usus.
6. Curcuma 2x1 Oral Untuk menambah nafsu makan
7. Sulcralfate 3x1 Oral Obat untuk mengobati tukak pada usus halus
syrup
8. Loxadin syrup 3x1 Oral Untuk mengatasi konstipasi atau susah buang
 air besar yang memerlukan perbaikan pada
gerak peristaltic usus, melembutkan feses,
pelican pada jalan feses sehingga lebih mudah
dikeluarkan.
9. Furosemide 3x1 IV Obat untuk mengurangi cairan berlebih dalam
tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi
gagal jantung, penyakit hati dan ginjal.
10. Dulcolac 3x1 Supositoria Untuk mengatasi konstipasi.

IX. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS Asites Resiko Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan mual Volume Cairan (00025)
- Klien mengatakan tidak Domain 2 Kelas 5: Nutrisi
nafsu makan

DO
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110
mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
2 DS Agen cidera biologis Nyeri akut (00132)
- Klien mengatakan Domain 12 Kelas 1:
merasakan nyeri di Kenyamanan
perut
DO
- Klien terlihat
meringis menahan
nyeri
- Pengkajian nyeri
didapatkan
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah
kanan atas
 S: 6
T: ± 1-2 menit

Prioritas masalah keperawatan :

1. Nyeri Akut yang berhubungan dengan agen cidera biologis yang ditandai dengan
DS: klien mengatakan merasakan nyeri di perut, DO: klien terlihat meringis
menahan nyeri, pengkajian nyeri didapatkan: P: proses penyakit, Q: hilang timbul,
R: Di perut sebelah kanan atas, S: 6, T: ± 1-2 menit.
2. Resiko Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan asites yang
ditandai dengan, DS: Pasien mengatakan mual, DO: klien asites, klien sering
berkeringa, tekanan Darah: 140/110 mmHg, nadi : 96 x/menit, pernapasan : 22
x/Menit, suhu : 36,40C, BB : 68 Kg, TB :160cm, IMT:26,5
 X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
O KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
berhubungan selama 5x24 jam diharapkan masalah Nyeri Observasi:
dengan agen cidera akut yang dialami oleh Ny. S teratasi  Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan
biologis dengan Pain Control dengan kriteria hasil:  Monitor penerimaan klien tentang managemen nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri(tahu Mandiri:
penyebab nyeri,mampu  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
menggunakan teknik lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan factor
nonfarmakologi untuk mengurangi presipitasi
nyeri,mencari pantuan) dari skala 1  Kontrol cairan klien
ke 2  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
2. Mampu mengenal nyeri pengalaman nyeri klien
(skala,intensitas,frekuensi,dan tanda  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri) dari skala 2 ke 3
 Evaluasi pengalamn nyeri masa lampau
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang
denganmengunakan manajemen
ketidak efektifan control nyeri masa lampau
nyeri) dari skala 1 ke 2
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhui nyeri
seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi factor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,non
farmakologi dan interpersonal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Evaluasi keefektifan control nyeri
 Tingkatkan istirahat
Edukasi:
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi\
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian ananlgetik
untuk mengurangi nyeri
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Elektrolit( 2000)
Ketidakseimbang selama 5x24 jam diharapkan masalah Nyeri Observasi:
an volume cairan akut yang dialami oleh Ny. S teratasi 1. Monitor nilai serum elektrolit yang abnormal
berhubungan dengan ]Keseimbangan cairan (060)dengan 2. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang
kriteria hasil: direspkan
asites
1. Tekanan darah (skala 3 ke 4) Mandiri:
2. Asites (Skala 2 ke 4) 3. Pertahankan kepatenan akses IV
Keseimbangan Elektrolit(0606) 4. Berikan cairan sesuai resep
1. Penurunan serum kalsium 5. Berikan diet sesuai dengan kondisiketidakseimbangan
(skala 2 ke 3) elektrolit klien
Edukasi:
6. Jelaskan pasien dan keluarga mengenai penyakit.
Kolaborasi:
7. Kolaborasikan dengan dokter berkaitan dengan tanda,
gejala dan obat mengenai ketidakdeimbangan cairan
elektrolit

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 30 14.00 (Pagi) 30/11/2018
berhubungan dengan Desembe 1. Mengkaji keluhan klien Pukul 14.00
agen cidera biologis r 2018 2. Pengambilan sampel darah S:
3. Memeriksa TTV Klien  Klien mengatakan merasakan nyeri di
4. Injeksi bagian perut
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut
S: 6
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
  Klien terpasang infus RL
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat

16.00 (Siang) 1. Mengkaji keadaan umum 30/11/2018

klien Pukul 16.00
2. Mengecek akral klien S:
3. Memonitor intake cairan dan  Klien mengatakan merasakan nyeri di
output cairan bagian perut
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut
S: 6
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
21.00 (Malam) 1. Memotivasi klien untuk 30/11/2018
istirahat dan makan Pukul 21.00
2. Memberikan obat oral kepada S:
klien
 Klien mengatakan merasakan nyeri di
 bagian perut
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut
S: 6
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
1 08.00 (Pagi) 1. Mengkaji keluhan klien 1/12/2018
Desembe 2. Melakukan pemeriksaan USG Pukul 08.00
r 2018 3. Memeriksa TTV Klien S:
 Klien mengatakan merasakan nyeri di
bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 6
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Hasil pemeriksaan USG abdomen
  Hepar membesar +
 Mass +
 Cairan bebas +
A: Masalah nyeri akut, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
1/12/2018
15.00 (Sore) 1. menginjeksi Pukul 15.00
2. mengkaji keadaan umum klien S:
3. mengecek akral klien  Klien mengatakan merasakan nyeri di
bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 6
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Hasil pemeriksaan USG abdomen
 Hepar membesar +
 Mass +
 Cairan bebas +
A: Masalah nyeri akut, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan resiko infeksi belum
 teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat

21.00 (Malam) 1. memonitor intake cairan dan 1/12/2018

output cairan
2. Memotivasi klien untuk
istirahat dan makan
3. Memberikan obat oral kepada
klien
Pukul 22.00
S:
 Klien mengatakan merasakan nyeri di
bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 6
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Hasil pemeriksaan USG abdomen
 Hepar membesar +
 Mass +
 Cairan bebas +
A: Masalah nyeri akut, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD
 Perawat
3 07.00 (Pagi) 1. Mengkaji keluhan klien 3/12/2018
Desembe 2. Memeriksa TTV Klien Pukul 07.00
r 2018 3. Menginjeksi S:
 Klien mengatakan merasakan nyeri di
bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Klien tampak tidak menghabiskan porsi
makannya setelah 3 kali suapan
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 6
T: ± 1-2 menit
 Klien terpasang infus RL
 Tampak luka kemerahan di bagian perut
kanan atas yang bernanah
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat

1/12/2018
Pukul 15.00
15.00 (Sore) 1. mengkaji keadaan umum
S:
klien
 Klien mengatakan merasakan nyeri di
2. mengecek akral klien
bagian perut
3. memonitor intake cairan dan
output cairan  Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
  Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 6
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Hasil pemeriksaan USG abdomen
 Hepar membesar +
 Mass +
 Cairan bebas +
A: Masalah nyeri akut, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
1/12/2018
22.00 (Malam) 1. Memotivasi klien untuk
Pukul 22.00
istirahat dan makan
S:
2. Memberikan obat oral kepada
klien  Klien mengatakan merasakan nyeri di
bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 6
 T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Hasil pemeriksaan USG abdomen
 Hepar membesar +
 Mass +
 Cairan bebas +
A: Masalah nyeri akut, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan resiko infeksi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
4 07.00 (Pagi) 1. Mengkaji keluhan klien 4/12/2018
Desembe 2. Memeriksa TTV Klien Pukul 07.00
r 2018 3. Menginjeksi S:
 Klien mengatakan merasakan nyeri ringan
di bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 3
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Tampak luka kemerahan di bagian perut
kanan atas yang bernanah
 A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TTD

16.00 (Sore) 1. mengkaji keadaan umum
klien
2. mengecek akral klien
3. memonitor intake cairan dan
output cairan
Perawat
4/12/2018
Pukul 16.00
S:
 Klien mengatakan merasakan nyeri ringan
di bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 3
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Tampak luka kemerahan di bagian perut
kanan atas yang bernanah
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
4/12/2018
22.00(Malam) 1. Memotivasi klien untuk
Pukul 22.00
istirahat dan makan
S:
2. Memberikan obat oral kepada
 Klien mengatakan merasakan nyeri ringan
klien
di bagian perut
  Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 3
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
 Tampak luka kemerahan di bagian perut
kanan atas yang bernanah
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
5 14.00 (Pagi) 1. Mengkaji keluhan klien 5/12/2018
Desembe 2. Memeriksa TTV Klien Pukul 14.00
r 2018 3. Menginjeksi S:
 Klien mengatakan merasakan nyeri di
bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 3
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
  Klien terpasang infus RL
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
5/12/2018
17.00 (Sore) 1. mengkaji keadaan umum Pukul 17.00
klien S:
2. mengecek akral klien  Klien mengatakan merasakan nyeri di
3. memonitor intake cairan dan bagian perut
output cairan  Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 3
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat

5/12/2018
22.00 (Malam) 1. Memotivasi klien untuk Pukul 17.00
istirahat dan makan S:
2. Memberikan obat oral kepada
 Klien mengatakan merasakan nyeri di
 klien bagian perut
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien terlihat meringis menahan nyeri
 Hasil pengkajian nyeri
P: proses penyakit
Q: hilang timbul
R: Di perut sebelah kanan atas
S: 3
T: ± 1-2 menit
 KU Sedang
 Klien terpasang infus RL
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

2. Resiko 30 14.00 (Pagi) 1. Memonitor nilai 30/11/2018
Ketidakseimbanga Desembe serum elektrolit Pukul 14.00
n volume cairan r 2018 yang abnormal S:
berhubungan asites Klien mengatakan mual
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
 - TB :160cm
- IMT : 26,5
- KU Sedang
- Klien terpasang infus RL
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

17.00 (Sore) 1. Mengobservasi keadaan Perawat

pasien 30/11/2018
Pukul 17.00
S:
Klien mengatakan mual
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
- KU Sedang
- Klien terpasang infus RL
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
 22.00 (malam) 1. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
30/11/2018
Pukul 22.00
S:
Klien mengatakan mual
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
- KU Sedang
- Klien terpasang infus RL
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
1 07.00 (Pagi) 1. Memotivasi pasien 1/12/2018
Desembe 2. Relaksasi nafas dalam Pukul 07.00
r 2018 S:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 - Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
15.00 (Sore) TTD
1. Memonitor respon
pasien terhadap terapi Perawat 1/12/2018
elektrolit yang
Pukul 15.00
direspkan
S:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
 cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD
22.00 (Malam)
1. Menginjeksi dan memberikan Perawat
obat oral 1/12/2018
Pukul 22.00
S:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
3 07.00 (Pagi) 3/12/2018
Desembe 1. Mempertahankan kepatenan Pukul 07.00
r 2018 akses IV S:
Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien
mengatakan mual
O:
 - Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

14.00 (sore) 1. Relaksasi nafas dalam Perawat

3/12/2018
Pukul 14.00
S:
Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien
mengatakan mual
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
 A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

22.00 (malam) 1. Memginjeksi dan Perawat

memberikan obat oral 3/12/2018
Pukul 22.00
S:
Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien
mengatakan mual
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
4 07.00 (Pagi) 1. Memberikan cairan sesuai 4/12/2018
Desembe resep Pukul 07.00
r 2018 S:
- Klien mengatakan mual
 - Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
- KU Sedang
- Klien terpasang infus RL
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat

1. Memberikan diet sesuai

14.00 (Sore) dengan 4/12/2018
kondisiketidakseimbang Pukul 14.00
an elektrolit klien S:
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
 - Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
- KU Sedang
- Klien terpasang infus RL
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
1. Menginjeksi dan memberikan obat
05.00 (Malam) 2. TTV
4/12/2018
Pukul 05.00
S:
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
 - BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
- KU Sedang
- Klien terpasang infus RL
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
TTD

Perawat
5 14.00 (Pagi) 5/12/2018
Desembe 1.Menjelaskan pasien dan Pukul 14.00
r 2018 keluarga mengenai S:
penyakit. - Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 TTD

Perawat
1. Mengkolaborasikan
dengan dokter berkaitan
16.00(Sore) 5/12/2018
dengan tanda, gejala
dan obat mengenai Pukul 16.00
ketidakdeimbangan S:
cairan elektrolit - Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

TTD

Perawat

1. Menginjeksi dan 5/12/2018

22.00 (Malam) memberikan obat oral Pukul 22.00
S:
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Klien asites
- Klien sering berkeringat
- Tekanan Darah: 140/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernapasa : 22 x/Menit
- Suhu : 36,40C
- BB : 68 Kg
- TB :160cm
- IMT : 26,5
A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume
cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

TTD

Perawat