FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No RM            :      811648

Ruang                         :      Dahlia Barat
Tanggal/Jam MRS      :      4 Desember 2019/ 15.00 WIB
Tanggal Pengkajian    :      23 Desember 2019
Diagnosa Medis          :      Abses Genu femur sisistra

I. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama                            :    Ny. J
Jenis Kelamin               :    Perempuan           
Umur                            :    55 tahun
Agama                          :    Islam
Suku/bangsa                 :    Indonesia
Pendidikan                    :    SD
Pekerjaan                      :    Ibu rumah tangga
Alamat                          :    Ciganjur
b. Penanggung Jawab
Nama                            :    Tn. A 
Umur                            :    63 tahun
Jenis Kelamin               :    Laki-laki
Agama                          :    Islam
Pekerjaan                      :    Swasta
Hubungan dengan px   :     Suami
Alamat                          :    Ciganjur

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Pasien mengakatan nyeri pada bagian luka skala 6, ketika berusaha berdiri kakinya terasa
seperti kepentok
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. R di rawat diruang dahlia . pasien masuk rs tanggal 4 desember 2019, 2
minggu sebelum masuk rs , awalnya kaki bagian pahanya bengkak memerah. Pasien
mengatakan bengkaknya tiba tiba. Bengkak selama dua minggu dan di ikuti demam.
Setelah 1 minggu bagian yang bengkak itu ketia di pegang terasa lemebk seperti banyak
nanah didalamnya. Pasien sudah di operas pada tanggal 16 desember 2019 . adanya luka
hecting kurang lebih 15 cm pada paha kiri . tampak kehitaman dan sedikit bengkak pada
skitar luka. Hasil pemeriksaan TTV TD 140/80mmHg, N 105x/mnt, S 37 dan RR
20x/mnt
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan sebelumya pasien pernah dirawat
karena GDS yang tinggi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit DM

III. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah                    
Makan teratur 3x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi.
b. Istirahat dan Tidur
Di Rumah Sakit :pasien mengatakan terkadang tidurnya nyenyak tdan terkadang tidak
kareya nyerinya sangat menggagu
c. Aktifitas Fisik
Dirumah : pasien mengatakan pasien mampu melakukan aktifitas dirumah dengan
mandiri
Di Rumah Sakit: pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuan, pasien mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene,
pasien mengatakan lebih banyak berbaring karena kaki ketika di gerakan sangat nyeri

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Keadaan umum terlihat lemah
b. Kesadaran
 Composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD    : 140/80 mmHg              S     : 37°C
N      : 105 x/menit                   RR  : 20 x/menit
d. Ekstremitas
Ekstremitas atas    :  terlihat lemah dan terpasang Infus Nacl 0.9%
Ekstremitas bawah: terlihat lemah dan sulit digerakan nyeri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
        WBC (SEL DARAH PUTIH) : 20.1 ribu/ul
        RBC (eritrosit) : 3.8 juta/ul
        HGB (hemoglobin) : 10 g/dl
        HCT (hematokrit) : 30 %
       
VI. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Nacl /8 jam        
Ceftriaxone 3x1g
Metronidazole 3x500mg
Pct 3x500mg
Ketorolac 3x30 mg
 ANALISA DATA

Nama          :    Ny. J                                                             No.Reg      : 811648

Umur          :    55 tahun                                                         Ruang        : Dahlia Barat

NO PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS: Luka post operasi Gangguan rasa
nyaman nyeri
- Pasien mengatakan nyeri paha
sampai lutut kiri skala 6

DO:

- Pasien tampak meringis

- Ada luka post operasi sebelah
kiri panjang 15 cm
- Luka kehitaman
- Luka bengkak

2. DS: Kurangnya suplai Kerusakan

oksigen dan nutrisi integritas jaringan
- Pasien mengatakan nyeri sekali
ke daerah luka
ketika berusaha berdiri rasanya
seperti kepentok
- Pasien mengatakan semua
aktifitas di bantu
- Kakinya sulit di gerakan

DO:

- Pasien tampak lebih sering

berbaring
- Semua kegiatan dibantu
 - Ada luka di paha hecting
N

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          :    Ny. J                                                              No.RM    : 811648

Umur          :    55 tahun                                                             Ruang      : Dahlia barat

NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama          :    Ny. J                                                                  No.RM    : 811648

Umur          :    55 tahun                                                                 Ruang        : Dahlia Barat

No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

.
1. Setelah - Nyeri berkurang 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui
dilakukan - Pasien tampak frekuensi skala skala nyeri
tindak 3x24 tenang nyeri yang 2. Untuk mengurangi
jam nyeri - Pasien dapat dialami pasien ketegangan pasien
bekrurang melakukan 2. Jelaskan pada 3. Lingkungan yang
atau hilang tindakan untuk pasien tentang tidak nyaman akan
mengatasi nyeri sebab sebab memperberat rasa
- TTV dalam batas timbulnya nyeri sakit
normal 3. Ciptakan 4. Teknik distraksi
lingkungan dan relaksasi dapat
tenang mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik 5. Posisi yang
relaksasi dan nyamam akan
distraksi membatu
5. Atur posisi memberikan
senyaman kesempatan pada
mungkin otot untuk
6. Kolaborasi relaksasi seoptimal
dengan dokter mungkin
dalam pembetian 6. Untuk mnegurangi
analgesic nyeri
ketorolac 30mg
2. Setelah - Udem pada 1. Kaji 1. Sebagai acuan
dilakukan kaki kemampuan dalam
tindakan berkurang mobilitas melalukan
keperawatn - Rasa nyeri pasien tindakan
3x 24 jam berkurang 2. Latih ROM 2. ROM dapat
mobilitas - Ekstremitas pasif mencegah
pasien pasien tidak 3. Posisikan kekakuan pada
terpenuhi kaku kaki lebih otot
tinggi dari 3. Posisi yang
jantung lebih tinggi
4. Edukasi dapat
kepada mengurangi
pasien untuk udem
tetap 4. Edukasi dapat
mobilisasi meningkatkan
semampunya motivasi
misalnya pasien
miring kanan
atau miring
kiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI
TGL/JAM IMPLEMENTASI
24-12-19 1. Mengkaji tingkat frekuensi skala
10.30 WIB nyeri yang dialami pasien
2. Menjelaskan pada pasien tentang
sebab sebab timbulnya nyeri
3. Menciptakan lingkungan tenang
4. Mengajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
5. Mengatur posisi senyaman
mungkin
6. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pembetian analgesic
ketorolac 30mg
24-12-19 1. Kaji kemampuan mobilitas
14.00 WIB pasien
2. Latih ROM pasif
3. Posisikan kaki lebih tinggi dari
jantung
4. Edukasi kepada pasien untuk
tetap mobilisasi semampunya
misalnya miring kanan atau
miring kiri
EVALUASI
S :Pasien mengatakan masih nyeri
skala 6
O : Pasien tampak lebih tenang dari
sebelumnya tapi masih meringis
A : Gangguan rasa nyaman nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat frekuensi skala
nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam dan distraksi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesic
ketorolac 30 mg
S : Pasien mengatakan sudah bisa
miring kanan dan kiri dan duduk
tapi belum bisa untuk berdiri
O : Pasien tampak paham dengan
yang dijelaskan perawat
A : Gangguan mobilitas fisik
P : Intervensi di lanjutkan
- Kaji kemampuan mobilitas
pasien
- Posisikan kaki lebih tinggi
 dari jantung

TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

25-12-19 1. Mengkaji tingkat frekuensi
14.00WIB skala nyeri yang dialami pasien
2. Mengajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
3. Mengatur posisi senyaman
mungkin
4. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pembetian analgesic
ketorolac 30mg
S :Pasien mengatakan masih
nyeri , skala 1 terkadang nyeri
hilang timbul
O : Pasien tampak lebih tenang
dan tertawa
A : Gangguan rasa nyaman nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
Pasien pulang

25-12-19 1. Kaji kemampuan mobilitas S : Pasien mengatakan sudah

13.00 WIB pasien
2. Latih ROM pasif
3. Posisikan kaki lebih tinggi dari
jantung
4. Edukasi kepada pasien untuk
tetap mobilisasi semampunya
misalnya miring kanan atau
miring kiri
belajar berjalan dengan walker
O : Pasien tampak paham dengan
yang dijelaskan perawat
A : Gangguan mobilitas fisik
P : Intervensi di hentikan
Pasien pulang