PROFIL PENGOBAT TRADISIONAL

PUSKESMAS : …...............................................
KECAMATAN : …...............................................
KABUPATEN : …...............................................
PROVINSI : …...............................................
TRIWULAN : …...............................................
TAHUN : …...............................................
PENDIDI JENIS
KAN SERTIFIK JENIS KELAMIN
NO DESANAMA BATTRA
PEMILIK ALAMAT UMUR
TERAKHI AT L P
R BATRA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Petunjuk Pengisian
Kolom 1 : Isikan nomor urut
Kolom 2 : Isikan nama Desa
Kolom 3 : Isikan nama pengobat tradisional
Kolom 4 : Isikan alamat yg jelas
Kolom 5 : Isikan umur dalam tahun
Kolom 6 : Isikan pendidikan terakhir
Kolom 7 : Isikan jenis sertifikat yg ada
Kolom 8 dan 9 : Isikan jenis kelamin
Kolom 10 dan 11 : Isikan nomor STPT dan SIPT
Kolom 12 dan13 : Isikan metode dgn penjelasan
TRADISIONAL
Form 1

JMH RATTA2
STATUS METODE KARYAW PENGUN KET
NO STPT NO SIPT
KETERAMPILAN
RAMUAN AN JUNG
10 11 12 13

Cijangkar, …………………………................20….

Penanggungjawab Program

( )
NIP.
 DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA M

PUSKESMAS : ….........................................
KECAMATAN : ….........................................
KABUPATEN : ….........................................
PROVINSI : ….........................................
TRIWULAN : ….........................................
TAHUN : ….........................................
KETERAMPILAN

PENATA KECANTIKAN KULIT/RAMBUT

BATTRA TENAGA DLM PAWASKITA

BATTRA TENAGA DLM(PRANA)
APITERAPIS/SENGAT LEBAH
BATTRA PATAH TULANG

NO KELURAHAN/ DESA
BATTRA PIJAT REFLEKSI

BATTRA KEBATINAN
BATTRA DUKUN BAYI
BATTRA PIJAT URUT

BATTRA QIGONG
BATTRA BEKAM
CHIROPRAKTOR
AKUPUNKTURIS
BATTRA SUNAT

BATTRA REIKI
AKUPRESURIS

OSTHEOPAT
SHIATSU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 CIJANGKAR
2 NEGLASARI
3 MEKARSARI
WANGUNREJA

TOTAL BATTRA
BATTRA DIBINA
`

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cijangkar

( )
NIP.
 BATTRA AJARAN AGAMA

YOGI

HIPNOTERAPIS

BATTRA MEDITASI

BATTRA TOUCH FOR HEALTH

BATTRA YG LAINNYA SEJENIS
ENURUT JENISNYA METODENYA

BATTRA RAMUAN IND. (JAMU)

BATTRA GURAH

SHINSHE

HOMEOPATH

AROMATERAPIS

(
RAMUAN

NIP.
SPA TERAPIS

ARYUVEDA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
BATTRA LAINNYA SEJENIS

35
TOTAL

Penanggung jawab Program

Cijangkar, …..................... 20…
36

)
KET
Form 1.a
 REKAPITULASI PROGRAM KESEHATAN TRADIS

PUSKESMAS : …............................................
KECAMATAN : …............................................
KABUPATEN : …............................................
PROVINSI : …............................................
TRIWULAN : …............................................
TAHUN : …............................................
Batra yg ada
menurut metode PEMBINAAN BATTRA
yang digunakan
NO KELURAHAN Jenis TOTAL
Jenis Batra Batra dgn Batra dgn Batra
Keterampi
Ramuan Asing SIPT STPT lainnya
lan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CIJANGKAR
2 NEGLASARI
3 MEKARSARI
4 WANGUNREJA

Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cijangkar

( )
NIP.

Kolom 1&2 : Cukup Jelas

Kolom 3&6 : Pengobat Tradisional
Kolom 7 : Cukup Jelas
Kolom 8 : Battra Asing a/pengobat tradisional asing yg bekerja disarana kes tradisional
Kolom 9 : Battra yg memiliki surat izin pengobat tradisional dr Dinkes Kab/Kota
Kolom 10 : Battra yg memiliki surat terdaftra pengobat tradisional dr Dinkes Kab/Kota
Kolom 11 : Battra lainnya : Battra yg tdk mempunyai SIPT atau STPT
Kolom 12 : Cukup Jelas
Kolom 13 : Jumlah Kunjungan Pasien
Kolom 14 : Jumlah Pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
GRAM KESEHATAN TRADISIONAL
Form 1.d

ATTRA Kunjungan Pasien Pengembangan

Jumlah
Jumlah Pasien Fas. Keterangan
Total Petugas Kader Battra TOGA
Kunjunga dirujuk ke Kestrad
Battra dilatih Dilatih dilatih dibina
n RS/PKM
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Cijangkar, …........................ 20…

Penanggung Jawab Program

( )
NIP.
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS

PUSKESMAS : …....................................
KECAMATAN : …....................................
KABUPATEN : …....................................
PROVINSI : …....................................
TRIWULAN : …....................................
TAHUN : …....................................
JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS

NO KELURAHAN/ DESA Fasyankestrad Fasyankestrad

SPA SALON
perorangan berkelompok

1 2 3 4 5 6
1 CIJANGKAR
2 NEGLASARI
3 MEKARSARI
4 WANGUNREJA

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cijangkar

( )
NIP.

Petunjuk Pengisian
Kolom 1&2 : Isikan nomor urut
Kolom 3 : Fasyankestrad Perorangan:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 1 orang
Kolom 4 : Fasyankestrad berkelompok:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 2 orang atau lebih
Kolom 5 : Fasilitas pelayanan tradisional SPA
Kolom 6 : Fasilitas pelayanan umum utk memelihara dan merawat kecantikan khususnya kesehatan kulit, wajah,
tangan, kaki dan rambut dengan menggunakan kosmetik secara manual, preparatif, aparatif, dekoratif y
sesuai dengan keahliannya dan kewenanangannya.
Kolom 7 : Kelompok keluarga yg memanfaatan tanaman obat keluarga`untuk pemeliharaan kesehatan dan perto
Kolom 8,9,10 : cukup jelas
HATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
Form 1.b

SEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS

Kelompok Lain-lain Jumlah KETERANGAN

Pemanfaatan TOGA (sebutkan)

7 8 9 10

Cijangkar, ….....................20….

Penanggung Jawab Program

( )
NIP.

sana pelayanaannya 1 orang

ksana pelayanaannya 2 orang atau lebih

kecantikan khususnya kesehatan kulit, wajah, badan,

secara manual, preparatif, aparatif, dekoratif yg dilakukan oleh ahli kecantikan

arga`untuk pemeliharaan kesehatan dan pertolongan pertama.

 DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

PUSKESMAS : …………………………….
KECAMATAN : ..………..…………………
KAB/KOTA : …………………………….
PROVINSI : …………………………….
TAHUN : ……………………………
BULAN : …………………………..

Kunjungan
Fasilitas
NO KELURAHAN P W Total Baru Lama
Kestrad
P W Total Baru Lama
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8
1 CIJANGKAR
2 NEGLASARI
3 MEKARSARI
4 WANGUNREJA
Jumlah

Mengetahui
Ka. Puskesmas Cijangkar

(……………………………….)
NIP. …………………………

Petunjuk Pengisian
Kolom 1&2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Jumlah fasilitas Kesehatan Tradisional
Kolom 4 : Jumlah kunjungan Pria
Kolom 5 : Jumlah kunjungan Wanita
Kolom 6 : Jumlah kunjungan Pria & Wanita
Kolom 7 : Jumlah kunjungan Baru
Kolom 8 : Jumlah kunjungan Lama
Kolom 9 : Jumlah kunjungan Lama & baru
Kolom 10 : Jumlah Pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
RADISIONAL
Form 1.c

Total Pasien Dirujuk ke RS/PKM

Total
9=7+8 10

Cijangkar, …………………………….20….

Penanggung jawab Program

(……………………………….)
NIP. …………………………