Blog Seputar Dunia K esehatan

Beranda ▼
Sabtu, 27 Januari 2018

LP DAN ASKEP TCR

LAPORAN PENDAHULUAN
TRAUMA CAPITIS RINGAN (TCR) DI  RUANGAN
PERAWATAN BEDAH RSUD Dr. H. M. ANWAR  MAKKATUTU  KABUPATEN
BANTAENG

OLEH :

SAHRUL
14 CP 1073
S1 KEPERAWATAN

         C 1  LAHAN        C 1 INSTITUSI

         (……………………)       (………………….)
 STIKES TANAWALI PERSADA
KAMPUS II BANTAENG

LAPORAN PENDAHULUAN TCR

A.     PENGERTIAN

Trauma capitis adalah gangguan traumatic yang menyebabkan gangguan

fungsi otak disertai atau tanpa disertai perdarahan in testina dan tidak mengganggu

jaringan otak tanpa disertai pendarahan in testina dan tidak mengganggu jaringan otak.

Brunner & Suddarth (2000).

Trauma merupakan penyebab utama kematian pada populasi dibawah umur

45 tahun dan merupakan penyebab kematian no. 4 pada seluruh populasi.Lebih dari
50% kematian disebabkan oleh cidera kepala. Kecelakaan kendaraan bermotor

menrupakan penyebab cedera kepala pada lebih dari 2 juta orang setiap tahunnya,
75.000 orang meninggal dunia dan lebih dari 100.000 orang yang selamat akan

mengalami disabilitas permanent” (York, 2000). 

B.     ETIOLOGI
Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :

Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.

Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/
kekuatan diteruskan kepada otak.

Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada :

      Lokasi

      Kekuatan
      Fraktur infeksi/ kompresi

      Rotasi
      Delarasi dan deselarasi

Mekanisme cedera kepala

      Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam.  Contoh :
akibat pukulan lemparan.
      Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.
      Deformitas.  Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagan

tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.

C. PATOFISIOLOGI
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan

(aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam,

seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.
Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif

tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi
secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti
yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa

dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma
regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai

akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral

dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta

vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya

peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan

cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan

“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan

hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang

disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak

menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan

otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
 menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2.      Kebungungan

3.      Iritabel

4.      Pucat

5.      Mual dan muntah

6.      Pusing kepala

7.      Terdapat hematoma

8.      Kecemasan
9.      Sukar untuk dibangunkan

10.  Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung

(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. PENATALAKSANAAN MEDIK

Pentalaksanaan medic cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya

cedera otak sekunder . cedera otak sekunder di sebabkan oleh factor sistemik seperti

hipotesis atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (tunner 2000) .
Pengatasan nyeri yang adekuat juga di rekomendasikan pada penderita cedera kepala

(tunner 2000).

F.    DIAGNOSTIK TEST

                CT –Scan  :  mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel

pergeseran cairan otak.

      MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.

      Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan

otak akibat edema, perdarahan dan trauma.

      EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.

      Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan
garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang).
       BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan batang otak..

      PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme pada otak.
      Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid.

          Kimia/elektrolit darah  :  mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam

peningkatan TIK.
10.  GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan

dapat meningkatkan TIK.

11.  Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap

penurunan kesadaran.
12.  Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup

efektif untuk mengatasi kejang.

G.     KOMPLIKASI
      Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau

dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.

      Kejang.  Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini, minggu
pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

          Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis

meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.

H. PROGNOSA

Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama

pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk kerumah sakit memiliki nilai

prognostic yang besar : skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap
dalam kondisi vegetative , sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih

kemungkinan meninggal atau vegetative hanya 5-10% .sindrom pascakonkusi

berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala , keletihn , iritabilitas , dan

perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala ,

sering kali bertumpang tindih dengan gejala depresi.

PENYIMPANGAN KDM
                                         Kecelakaan lalu lintas

                                                                Fraktur

 

Perubahan bentuk            leserasi  pada kulit       dekontinuitas jaringan            pergeser an

fragma
        tubuh                                                                         tulang                                  tulang

                                   
 krisis situasional              perubahan sirkulasi               deformitas                           spasme otot
                                         sekunder pada fraktur
           
ANSIETAS               KERUSAKAN INTEGRITAS     G3 fungsi                             NYERI
                                          JARINGAN KULIT                    
                                                                                    pemasangan traksi

                                                                              G3 MOBILITAS FISIK

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.    RIWAYAT KEPERAWATAN

Pengkajian
      Identitas pasien : nama , umur ,jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa,

pendidikan, pekerjaan, pendapaatan, alamat dan nomor registrasi.

      Keluhan utama

Nyeri pada daearah luka hacting

B.     PEMERIKSAAN FISIK

a.       Sistem respirasi: suara nafas ,pola nafas

b.      Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ tau pengaruh PITK

c.       Sistem saraf :

Kesadaran  atau GCS

 Fungsi saraf kranial adalah trauma yang mengenai /meluas kebatang otak

atau melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

Fungsi sensori – motor adalah kelumpuhan , rasa baal, nyeri ,gangguan

diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

d.      Sistem pencernaan

Bagaimana  sensasi  adanya makanandi mulut , refleks, menelan ,

kemempuan menguyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak . jika pasien

sadar tanyakan pola makan.?

Waspada fungsi ADH , aldosteron : retensi  natrium dan cairan

Retensi urine , konstipasi, inkontinensia.

e.  Kemampuan bergerak  : kerusakan area motorik a/ hemiparesis/ plegia, gangguan

gerak volunter, ROM , kekuatan otot.

f.    Kemempuan komunikasi m : kerusakan pada hemister noinan a/ disfagia atau

afosis akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

g.  Psikososial a/ data ini penting untuk mengetahui dukungan yang di dapat pasien

di keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

      Nyeri berhubungan dengan trauma sakit kepala

      Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan hemiplegia, himiparese, kelemahan

      Kerusakan integritas kulit berhubungan  dengan kesulitan dalam mobilitas fisik
      Kecemasan berhubungan  dengan gambaran tubuh.

INTERVENSI KEPERAWATAN

      Nyeri berhubungan dengan trauma sakit kepala

Hasil yang di harapkan :  Nyeri dapat berkurang sampai dengan hilang

               

Intervensi
1.      Kaji lokasi nyeri, intensitas dan keluhan pasien
 Rasional : menentukan intervensi yang tepat

2.      Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Rasional : ketegangan saraf yang mengendor akan mengurangi rasa nyeri

3.      Beri posisi tidur dengan kepala tanpa bantal

Rasional : tekanan intra kranial turun akan mengurangi rasa nyeri

4.      Kolaborasi medik untuk pemberian analgetik

Rasional : analgetik meningkatkan amabang rasa nyeri

      Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan hemiplegia, himiparese, kelemahan

Hasil yang diharapkan : Pasien dapat mempertahankan mobilitas fisik seperti 

yang di tunjukkan dengan tidak adanya kontraktur.

           

   Intervensi
1.      Lakukan latihan gerak pasif sedini mungkin

Rasional : mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot

2.      Berikan foodboard/penyangga kaki

Rasional : mempertahankan posisi ekstremitas

3.      Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki dan tungkai

Rasional : posisi ekstremitas  yang kurang tepat akan terjadi dislokasi

4.      Kolaborasi fisioterapi

Rasional : tindakan fisioterapi dapat mengcegah kontraktur

      Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan kesulitan dalam mobilitas fisik

Hasil yang di harapkan : Tidak terjadi kerusakan kulit , dekubitus

             

 Intervensi

1.      Kaji keadaan kulit pasien

            Rasional : menenetukan askep yang tepat

2.      Beri posisi mirig kiri – terlentang kanang tiap 2 jam

Rasional : penekanan yang terlalu lama pada salah satu lokasi kulit akan

menimbulkan nekrose.

3.      Lakukan massage pada lokasi kulit  yang terjadi penekanan

             Rasional : meningkatkan sirkulasi darah

4.      Jaga alat tenun tempat tidur pasien kering dan tidak terlipat

            Rasional : kain basah dan terlipat akan menimbulkan kerusakan pada kulit

      Kecemasan berhubungan dengan gambaran  tubuh

Hasil yang di harapkan : Kecemasan pasien berkurang atau hilang

           
  Intervensi

1.      Dorong pasien untuk mengespresiakn perasaannya

Rasional : proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan ,sehinggan

pasien dapat membuat rencana untuk masa depan

2.      Diskusikan tanda dan gejalah depresi

Rasional : Reaksi umum terhadap tife prosedur dan kebutuhan dapat di kenali

dan di ukur
3.      Diskusikan tanda dan gejalah depresi

Rasional : kehilangan bagian tubuh menyebabkan perubahan gambaran tubuh

DAFTAR PUSTAKA

 
Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Guyton dan Hall. 1996. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC.
Marlyn E Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Brunner & Suddarth, 2002,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa : Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.Made Karyasa, EGC,Jakarta.
NANDA, 2001-2002,NursingDiagnosis: Definitions and Classification. Philadelphia,USA
Judith M Wilkinson, 2007,  Buku Saku Daignosis Keperawatan: dengan intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, EGC., Jakarta.
Arif Mansjoer, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius., Jakarta.
Marilynn E. Doengoes,1993,  Rencana Asuhan Keperawatan, alih bahasa : I Made Kariasa,
S.Kep., Ni Made Sumarwati, S.Kep: EGC, Jakarta
Suzanne cs & Brenda GB. Buku ajar medikl bedah.edisi 8 Volume 3 .jakarta : EGC: 1999
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. H DENGAN TRAUMA CAPITIS RINGAN (TCR)
DI  RUANGAN PERAWATAN BEDAH RSUD Dr. H. M. ANWAR  MAKKATUTU 
KABUPATEN BANTAENG

  
OLEH :

SAHRUL
14 CP 1073
S1 KEPERAWATAN

          C 1  LAHAN                                            C 1 LAHAN

(……………………..……………..…)                                (………………………………………….)

STIKES TANAWALI PERSADA

KAMPUS II BANTAENG
 PENGKAJIAN

Ruangan                                  : Perawatan bedah kelas 1.4 

Tanggal pengkajian                : 7 - 06 -2016

1.      IDENTITAS UMUM

A.      Identitas pasien

Nama                                                             : Tn. H

Tempat/tanggal lahir                                     : Bantaeng , 11 - 02 -1968

Umur                                                             : 48 tahun

Jenis kelamin                                                : laki – laki

Alamat                                                           : tangga – tangga

Status perkawinan                                         : kawin

Agama                                                           : islam

Suku                                                               : makassar

Pendidikan                                                     : SMA/ sederajat

Pekerjaan                                                       : wiraswasta

B.      Penanggung jawab/ pengantar

Nama                                                              : Ny. W

pendidikan terakhir                                        : SMA / sederajat

Hubungan dengan pasien                               : istri pasien

Alamat                                                            : tangga – tangga 

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

      Keluhan utama                        : nyeri pada daerah luka hecting

      Alasan masuk rumah sakit      : luka robek pada kepala , lutut akibat KLL ( mobil terbalik )

      Riwayat penyakit                   

Provocativ/palliative               : nyeri timbul pada saat beraktivitas

Quality                                    : nyeri seperti tertusuk - tusuk

 Region                                     : daerah luka operasi 

Severity                                   : skala 5 ( sedang )

Timing                                     : pada saat bergerak

      Data medic                                                                                                    

a.      Dikirim oleh                       UGD                         

b.      Diagnosa medis

·         Saat MRS             : TCR

·         Saat mengkaji       : TCR

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

      Penyakit yang pernah dialami pasien saat kecil/kanak-kanak  : demam, influenza

      Riwayat operasi                                  : Pasien tidak pernah di operasi        

      Riwayat pengobatan                           : pasien pernah berobat di puskesmas

      Riwayat alergi                                     : pasien mengatakan  tidak ada riwayat   alergi

      riwayat imunisasi                                : imunisasi lengkap

IV. RIWAYAT  PSIKO   -  SOSIAL   -  SPRITUAL

      Pola konsep diri

Peran pasien dalam masyarakat sangat membantu

Pasien menerima dirinya apa adanya

Pasien berkepribadian baik di mata masyarakat

Pasien tau tentang keadaannya sekarang

Pasien mempunyai harapan besar untuk sembuh dari penyakitnya

      Pola kognitif

Pasien mengatakan semonga cepat sembuh

Pasien sering mengunakan bahasa daerah/Makassar

 Pasien berharap besar dia bisa sembuh

      Pola koping

Pengambilan keputusan                                 : sendiri

Yang disukai tentang dirinya sendiri              : semuanya

Yang ingin dirubah dari kehidupan                : tidak ada

Yang di lakukan untuk pemecahan masalah   : mendiskusikan dengan keluarga

      Pola interaksi social

Bicara                                                : jelas dan mudah di mengerti

Hubungan dengan anggota keluarga : baik

Hubungan dengan masyarakat          : baik

Aktivitas social                                 : baik

Keadaan lingkungan                         : baik

Pola komunikasi                               : baik

      Pola spiritual

Kegiatan keagamaan/ pola ibadah : shalat 5 waktu

Siapa/ apa sumber kekuatan           : kenyakinan kepada allah swt, berdo’a

VI. DASAR/ POLA  KEBIASAAN  SEHARI-HARI

      Makan

Sebelum MRS

Frekwensi                                 : makan 3 kali sehari

 

Pola makan/ komposisi             : baik dan dihabiskan

Makanan yang disukai              : bakso, nasi goreng, mie pangsip

 Makanan pantangan                  : tidak ada

Nafsu makan                             : baik karena lahap

Setelah  MRS

Frekwensi                                  : makan 3 kali sehari

Pola makan/ komposisi             : menurun / porsi tidak di habiskan

Diet                                            : tidak ada

  Nafsu makan                            : nafsu makan menurun

      Minum

Sebelum MRS

Frekwensi                                  : pasien minum setiap kali haus

Volume                                      : kurang lebih 3 liter sehari

Minuman yang di sukai            : kopi

  Minuman pantangan                : tidak ada 

Setelah MRS

Frekwensi                                : setiap kali haus

Volume                                    : kurang dari 1 liter / hari

  Diet                                       : tidak ada

      Tidur

Sebelum MRS

Kebiasaan tidur siang           : baik tidak ada factor yang menghambat

Kebiasaan tidur malam         : pasien tidur pada pukul 22.00

Kesulitan tidur                      : tidak adda kesulitan tidur

 Lama tidur                            : 7 – 8 jam

Cara mengatasi                     : -

  Setelah  MRS

Kebiasaan tidur siang           : pasien tidur siang selama 1 jam

Kebiasaan tidur malam         : kurang baik karena nyeri kadang-kadang  timbul

Kesulitan tidur                      : di pengaruhi oleh factor lingkungan  yang asing bagi pasien

Lama tidur                            : 5 – 6 jam

Cara mengatasi                     : berbincang – bincang denga pasien

      Eliminasi BAB

Sebelum MRS

Frekwensi                              : satu kali sehari

Konsistensi                            : padat

Warna                                     : kuning kecoklatan

Penggunaan pencahar            : tidak ada obat pencahar

Setelah  MRS

Frekwensi                               : 3 – 4 kali seminggu

Konsistensi                             : cair , padat

Warna                                      : kuning kecoklata

Penggunaan pencahar             : tidak ada obat pencahar

      Eliminasi BAK

Sebelum MRS

Frekwensi                                  : kurang lebih 4 – 5 kali/ hari

Volume                                      : kurang lebih 1500 cc/ hari

Kejernihan                                 : jernih
 Warna                                        : kuning

Bau                                            : amoniak

Pengguanaan alat                       : tidak ada

Setelah MRS

Frekwensi                                   : kurang lebih 4 – 5 kali /hari

Volume                                       : kurang lebih 1500 cc/hari

Kejernihan                                  : jernih

Warna                                         : kuning

Bau                                             : amoniak

Penggunaan alat                          : tidak ada  

      Aktivitas dan latihan

Sebelum MRS

Pengalaman bekerja                       : penjual ikan

Lama bekerja                                 : sudah cukup lama

Lama jam kerja                              : 5 – 6 jam/ hari

Jadwal kerja                                   : setiap hari

Jarak tempat kerja dengan rumah : kurang lebih 1 km   

Jenis olahraga dan pelaksanaan    : jarang berolahraga

Jenis rekreasi dan pelaksanaan      : berenang

Setelah MRS

Aktivitas pasien selama MRS        :  berbaring di tempat tidur dan bangun dari tempat

tidur

      Personal hygine

Sebelum MRS
 Kebiasaan mandi                              : 2 – 3 kali dalam sehari

Mencuci tangan                                : sering , sebelum dan sesudah BAB/BAK dan makan

Memotong kuku                               : selalu memotong kuku

Kerapian                                           : rapi dalam berpakaian

Penampilan                                       : bersih

Hambatan dalam persoalan hygine  : tidak ada hambatan

Setelah MRS

Kebiasaan mandi                                : tidak pernah mandi hanya di lap oleh keluarga

Mencuci tangan                                  : hanya ketika  setelah BAB dan BAK             

Memotong kuku                                 : Belum pernah

Kerapian                                             : tidak rapi

Penampilan                                         : kurang bersih

Hamabatan dalam persoalan hygine   : Pemasangan infus

IV. PEMERIKSAAN FISIK

      Keadaan umum

         Kehilangan BB             :  berat badan berkurang  1 kg  sebelum  MRS  51 kg  setelah  MRS 50 kg

         Kelemahan                    :  kelemahan pasca operasi & kurang intake nutrisi

         Perubahan mood           :  pasien mengatakan kurang nafsu makan

         Vital sign

TD        : 130/80mmhg

N           : 80 ×/menit   

P           : 20×/ menit

S           : 36 ®c

         Ciri tubuh                     : tinggi

       Head to toe

         Kulit                          : warna kulit sawo matang, turgor kulit baik.

         Kepala/rambut          : rambut tidak ada peradangan/lesi pada  kepala, nyeri tekan tidak ada

         Kuku                         : ujung kuku tidak bersih , dan ada plek hitam

         Mata/penglihatan      : baik karna masih bisa melihat dengan jelas

         Hidung                      : fungsi penghidungan baik

         Telinga                      : liang telinga cukup bersih,  fungsi pendengaran baik

         Mulut dan gigi          : bibir tidak kering , fungsi  pengecapan baik, tidak ada gangguan saat

menelan
         Leher                        : tidak terjadi pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

         Dada                         : tidak ada nyeri

         Abdomen                  : simetris ikut gerak nafas, tiddak ada nyeri tekan

KLASIFIKASI   DATA

Data subjektif

Ø  Pasien mengeluh nyeri pada daerah kepala  dan lutut

Ø  Pasien mengeluh tidak bisa terlalu bergerak

Ø  Pasien mengatakan tidak enak makan

Data objektif

Ø  Pasien Nampak meringis

Ø  Pasien Nampak lemas

Ø  Terpasang infuse RL 20 tetes / menit

Ø  Porsi tidak di habiskan

Ø  Vital sign   :

                                   TD        : 130/80mmhg

N          : 80×/menit

P           : 20×/menit

S           : 36 ®c

ANALISA DATA
NO DS/DO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS Pasien mengatakan nyeri Pergeseran fraktur tulang NYERI
pada daerah kepala dan lutut  
 DO Pasien Nampak meringis
        TD : 130/80 mmhg
          N : 80×/menit Spasme otot
           P : 20×/menit  
           S : 36 ®c

Nyeri otot
 

Nyeri
2 DS Pasien mengatakan tidak Barkontinuitasa jarinagan GANGGUAN
bisa terlaulu bergerak tulang MOBILITAS FISIK
 
DO Pasien nampak lemah
        TD : 130/80 mmhg
          N : 80×/menit Deformitas
           P : 20×/menit  
           S : 36 ®

G3 fungsi
 

Pemasnagan traksi
 

Gangguan mobilitas fisik

3 DS Pasien mengatakan tidak Sel – sel kekurangan RESIKO
enak makan jaringan GANGGUAN
  NUTRISI
DO Pasien Nampak lemah
        TD : 130/80 mmhg
          N : 80×/menit ATP berkurang
           P : 20×/menit
           S : 36 ®
Penurunan berat badan ,
anoreksia
 

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
 

Resiko gangguan nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
             NAMA/UMUR             :  TN. H
             RUANGAN /KAMAR  : Bedah kelas 1.4

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka pada daerah
kepala

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

himeparesis , kelemahan        
          SAHRUL
3. Resiko gangguan nitrisi berhubungan dengan tidak ada
nafsu makan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN        : TN H               RUANGAN  : KELAS 1.4 BEDAH
NO RM                        : 041550
NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 2 3 4 5
1. Nyeri Tujuan : 1.observasi/pantau 1.peningkatan TTV
berhungan TTV /8 jam menjadi acuan
 Nyeri
dengan adanya adanya
luka berkurang peningkatan nyeri
KH :
DS : 2.untuk
Pasien Nyeri  2.mengkaji tingkat mengetahui sejauh
mengatakan berkurang dan skala nyeri mana
nyeri pada perkembangan
daerah kepala Nyeri ntekan rasa nyeri yang di
tidak ada rasakan pasien
DO :
Pasien Nampak Luka sembuh
meringis dengan baik 3.dapat
3.Berikan posisi yang mempengaruhi
nyaman pasien untuk rileks

4.dapat memblok
4.penatalakasaan rangsangan nyeri
pemberian obat sehingga nyeri
tidak di
persepsikan
2. Gangguan Tujuan : 1.bantu pasien dalam 1.menghemat
mobilitas fisik aktivitas perawatan energi pasien
berhubungan Diharapkan
 
diri sesuai keperluan dapat mengcegah
dengan pasien kelelahan
hemiparesis, dapat         
kelemahan. menunjukkan
peningkatan 2.latihan tentang 2.untuk
DS : gerak pasif sesegera mengcegah
mobilitas
Pasien mungkin kekakuan sendi
mengatakan seoptimal Yang dapat
tidak bisa mungkin berlanjut pada
terlalu bergerak keterbatasan gerak
KH :
DO : 3. Berikan 3.mempertahankan
Pasien Nampak Meningkatkan foodboard/penyangga posisi ekstremitas
lemah mobilitas kaki

Pasien dapat 4. Pertahankan posisi 4. posisi

tangan , lengan ,kaki ekstremitas  yang
beraktivitas
dan tungkai. kurang tepat akan
lagi terjadi dislokasi

3. Resiko Tujuan : 1.kaji pola makan 1.untuk

gangguan pasien mengetahui
nutrisi Kebutuhan kebutuhan nutrisi
berhubungan nutrisi pasien dan
dengan tidak terpenuhi meminimalkan
enak makan asupan dalam
tindakan
DS  : KH  : selanjutnya
Pasien Nafsu makan
mengatakan 2.anjurkan pasien 2.dapat
tidak enak meningkat untuk makan dalam mengurangi rasa
makan porsi kecil tapi sering kebosangan dan
Pasien tidak
memenuhi
DO  : lemah kebutuhan nutrisi
Pasien Nampak sedikit demi sedikit
lemah 3.anjurkan pasien
untuk menjaga 3.agar menambah
kebersihan mulut dan nafsu makan pada
gigi saat makan

 4.anjurkan banyak
makan sayuran yang 4.banyak
berwarna hijau mengandung zat
besi

5.libatkan keluarga
dalam pemenuhan 5.pastisipasi dalam
nutrisi kebutuhan keluarga dapat
pasien meningkatkan
asupan nutrisi
 untuk kebutuhn
energy.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN        : TN. H            RUANGAN : BEDAH KELAS 1.4

NO. RM                       : 041550
NO DX.KEP WAKTU IMPLEMENTASI TINDAKAN NAMA JELAS
KEPERAWATAN
1. DX.1 15.00 1. Mobservasi atau memantau TTV
Hasil : 
         TD : 120/80 mmhg
           N : 80×/ menit
            P : 20×/menit
            S : 36 ®C

2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri

15.15 Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
dengan skala 4 ( sedang )
SAHRUL
3.berikan posisi yang nyaman dan
15.30 menganjurkan untuk bedrest
Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest

4.penatalaksanaan pemberian obat

15.50 Hasil :
Pasien Nampak rileks setelah pemberian
analgetik

2. 16.00 1. Membantu  dalam aktivitas perawatan

diri sesuai keperluan
Hasil : Keluarganya mengerti dan selalu
membantu paien

2.lakukan rentang gerak pasifsesegera

16.20 mungkin
Hasil:
Pasien sering melakukan gerak rentang
pasif
 SAHRUL
3. Berikan foodboard/penyangga kaki
Hasil :
16.30 Nampak terpasang fodboard/penyangga
kaki
 4. Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki
dan tungkai.
Hasil :
16.40

3. DX.3 17.00 1.mengkaji pola makan pasien

Hasil : pasien  mulai teratur makan

2.mengajurkan pasien untuk makan dalam

17.15 porsi kecil tapi sering.
Hasil :  pasien makan dalam porsi kecil
tapi sering

3.menganjurkan pasien untuk menjaga

17.70 kebersihan mulut dan gigi
Hasil :  Mulut dan gigi pasien Nampak
bersih  SAHRUL

4.menganjurkan banyak makan sayuran

yang berwarna bhijau
17.40 Hasil :  Pasien mulai menyukai /
mengkomsumsi sayuran berwarna hijau

5.melibatkan keluarga dalam pemenuhan

nutrisi pasien
Hasil :
18.30 Keluarga pasien mengerti dan selalu
menyuapi pasien pada saat makan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN     : TN. H              RUANGAN : BEDAH KELAS 1.4

NON. RM                 : 041550
NO DX.KEP WAKTU IMPLEMENTASI TINDAKAN NAMA JELAS
KEPERAWATAN
1. DX.1 15.00 1. Mobservasi atau memantau TTV
Hasil : 
         TD : 120/80 mmhg
           N : 80×/ menit
            P : 20×/menit
            S : 36 ®C

2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri

15.15 Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
dengan skala 4 ( sedang )  SAHRUL
 3.berikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan untuk bedrest
15.30 Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest

4. penatalaksanaan pemberian obat

Hasil :
Pasien Nampak rilesk setelah pemberian
15.50 analgetik

2. DX 2 16.00 1. Membantu  dalam aktivitas perawatan   

diri sesuai keperluan
Hasil : Keluarganya mengerti dan selalu
membantu paien

2.lakukan rentang gerak pasifsesegera

16.20 mungkin
Hasil:
Pasien sering melakukan gerak rentang
pasif
SAHRUL
3. Berikan foodboard/penyangga kaki
Hasil :
16.30 Nampak terpasang fodboard/penyangga
kaki

4. Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki

dan tungkai.
Hasil :
16.40

3. DX.3 17.00 1.mengkaji pola makan pasien

Hasil : pasien  mulai teratur makan

17.15 2.mengajurkan pasien untuk makan dalam

porsi kecil tapi sering.
Hasil :  pasien makan dalam porsi kecil
tapi sering

3.menganjurkan pasien untuk menjaga

17.70 kebersihan mulut dan gigi
Hasil :  Mulut dan gigi pasien Nampak
bersih
 SAHRUL
4.menganjurkan banyak makan sayuran
yang berwarna bhijau
Hasil :  Pasien mulai menyukai /
17.40 mengkomsumsi sayuran berwarna hijau

5.melibatkan keluarga dalam pemenuhan

nutrisi pasien
 Hasil :
Keluarga pasien mengerti dan selalu
18.30 menyuapi pasien pada saat makan

              
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN        : TN. H           RUANGAN : BEDAH KELAS 1.4

NO. RM                       : 041550
NO DX.KEP WAKTU IMPLEMENTASI TINDAKAN NAMA JELAS
KEPERAWATAN
1. DX.1 15.00 1. Mobservasi atau memantau TTV   
Hasil : 
         TD : 120/80 mmhg
           N : 80×/ menit
            P : 20×/menit
            S : 36 ®C

2.Mengkaji tingkat dan skala nyeri

15.15 Hasil :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
dengan skala 4 ( sedang )
 SAHRUL
3.berikan posisi yang nyaman dan
menganjurkan untuk bedrest
15.30 Hasil :
Pasien Nampak nyaman dengan posisi
bedrest

4.penatalaksanaan pemberian obat

Hasil :
Pasien Nampak rileks setelah pemberian
15.50 analgetik

2. 16.00 1. Membantu  dalam aktivitas perawatan

diri sesuai keperluan
Hasil : Keluarganya mengerti dan selalu
membantu paien

2.lakukan rentang gerak pasifsesegera

16.20 mungkin
Hasil:
Pasien sering melakukan gerak rentang
pasif

3. Berikan foodboard/penyangga kaki  SAHRUL

 Hasil :
16.30 Nampak terpasang fodboard/penyangga
kaki

4. Pertahankan posisi tangan , lengan ,kaki

dan tungkai.
Hasil :
16.40

3. DX.3 17.00 1.mengkaji pola makan pasien   

Hasil : pasien  mulai teratur makan

2.mengajurkan pasien untuk makan dalam

17.15 porsi kecil tapi sering.
Hasil :  pasien makan dalam porsi kecil
tapi sering

3.menganjurkan pasien untuk menjaga

 17.70 kebersihan mulut dan gigi
Hasil :  Mulut dan gigi pasien Nampak
bersih SAHRUL

4.menganjurkan banyak makan sayuran

yang berwarna bhijau
17.40 Hasil :  Pasien mulai menyukai /
mengkomsumsi sayuran berwarna hijau

5.melibatkan keluarga dalam pemenuhan

nutrisi pasien
Hasil :
18.30 Keluarga pasien mengerti dan selalu
menyuapi pasien pada saat makan

EVALUASI KEPERAWATAN

            NAMA/UMUR             : TN. H

            RUANG/KAMAR        : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL WAKTU EVALUASI/SOAP/SOAPIER NAMA JELAS
Selasa/ 20.00 S  : pasien mengatakan nyeri pada
7/06/2016 daaerah    kepala.
O : pasien Nampak rileks
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.      Mengobservasi TTV  SAHRUL
2.      Mengkaji tingkat dan skala
nyeri
3.      Berikan posisi yang nyaman
 4.      penatalaksanaan dalam
pemberian obat.

Selasa/ 20.20 S  : pasien mengatakan tidak bisa

7/06/2016 terlalu bergerak
O  : pasien nampak lemah
A  : Masalah belum teratasi
P  : lanjutkan intervensi
1.      Membantu dalam aktivitas
perawatan diri sesuai
keperluan  SAHRUL
2.      Latihan rentang gerak pasif
sesegera mungkin
3.      Berikan
foodboard/penyangga kaki
4.      Pertahankan posisi tangan,
lengan kaki dan tungkai.
     

Selasa/ 20.30 S  : pasien mengatakan tidak enak

7/06/2016 makan
O  : pasien nampak lemah
A  : masalah belum teratasi
P  : lanjutkan intervensi
1.      Mengkaji pola makan pasien
2.      Menganjurkan pasien untuk
menjaga kebersihan mulut  SAHRUL
dan gigi
3.      Menganjurkan banyak
makan sayuran yang
berwarna hijau
4.      Libatkan keluarga dalam
pemenuhan nutrisi

EVALUASI KEPERAWATAN

            NAMA/UMUR             : TN. H

            RUANG/KAMAR        : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL WAKTU EVALUASI/SOAP/SOAPIER NAMA JELAS
Rabu / 20.00 S  : pasien mengatakan nyeri pada
8/06/2016 daaerah kepala.
O : pasien Nampak rileks
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi ( 1,2 dan 3 )
1.      Mengobservasi TTV
2.      Mengkaji tingkat dan skala SAHRUL
nyeri
3.      Berikan posisi yang nyaman
 4.      penatalaksanaan dalam
pemberian obat.

Rabu / 20.20 S  : pasien mengatakan tidak bisa   

8/06/2016 terlalu bergerak
O  : pasien nampak lemah
A  :  Masalah belum teratasi
P  :  lanjutkan intervensi ( 1,2 dan 4 )
1.      Membantu dalam aktivitas
perawatan diri sesuai
keperluan
2.      Latihan rentang gerak pasif SAHRUL
sesegera mungkin
3.      Berikan
foodboard/penyangga kaki
4.      Pertahankan posisi tangan,
lengan kaki dan tungkai.

Rabu / 20300 S   : pasien mengatakan tidak enak

8/06/2016 makan
O  : pasien nampak lemah
A   : masalah belum teratasi
P   : lanjutkan intervensi ( 1, 3 dan 4 )
1.      Mengkaji pola makan pasien
2.      Menganjurkan pasien untuk
menjaga kebersihan mulut   SAHRUL
dan gigi
3.      Menganjurkan banyak
makan sayuran yang
berwarna hijau
4.      Libatkan keluarga dalam
pemenuhan nutrisi

EVALUASI KEPERAWATAN

            NAMA/UMUR             : TN. H

            RUANG/KAMAR        : Bedah kelas 1.4
HARI/TGL WAKTU EVALUASI/SOAP/SOAPIER NAMA JELAS
kamis / 20.00 S  : pasien mengatakan tidak   
9/06/2016 merasakan nyeri lagi.
O : pasien Nampak rileks
A : masalah nyeri  teratasi SAHRUL
P : pertahankan intervensi

kamis  / 20.20 S  : pasien mengatakan sudah dapat

9/06/2016 bergerak dengan bebas
 O  : pasien nampak  ceria/bersemangat
A  : Masalah teratasi  SAHRUL
P  : pertahankan intervensi

Kamis  / 20.30 S  : pasien mengatakan nafsu makan   

9/06/2016 mulai meningkat
O  : pasien nampak ceria/bersemangat
A  : masalah nutrisi terpenuhi SAHRUL
P  : pertahankan  intervensi

di Januari 27, 2018

Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

‹ Beranda

Lihat versi web

Mengenai Saya

syahrul ca,lu
Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.