LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......................

PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019

A. Puskesmas dengan Penilaian Kinerja Puskesmas Baik

NOMOR REGISTRASI NAMA KRITERIA PUSK

NO NILAI PARAMETER (%)
PUSKESMAS PUSKESMAS (RI/NON RI)
1 P3502 LAHUNG 90.11
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
TOTAL PUSKESMAS ...Puskesmas

B. Puskesmas dengan Penilaian Kinerja Puskesmas Cukup

NOMOR REGISTRASI NAMA KRITERIA PUSK

NO NILAI PARAMETER (%)
PUSKESMAS PUSKESMAS (RI/NON RI)
1 P350205 BONDRA 81.36
2
3
4
TOTAL PUSKESMAS ...Puskesmas
C. Puskesmas dengan Penilaian Kinerja Puskesmas Kurang

NOMOR REGISTRASI NAMA KRITERIA PUSK

NO NILAI PARAMETER (%)
PUSKESMAS PUSKESMAS (RI/NON RI)
1 P35 ............. 61.36
2
3
4
TOTAL PUSKESMAS ...Puskesmas

D. ANALISA

E. KESIMPULAN

F. REKOMENDASI DAN RTL

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..

TTD

(Nama Jelas)
NIP………………….
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:
1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%
REKAP PENILAIAN PKP PUSKESMAS SE KAB KO

Nama Puskesmas Upaya UKM UKM

NO UKP Konversi Admen NilaiPKP
essensial pengemb Kriteria Capaian
0

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila
nilai rata-rata > 89 %

2. Cukup bila
nilai rata-rata
75 - 88 %

3. Rendah bila
nilai rata-rata
< 75%
 REKAPITULASI PERIODE I/II PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON Lampiran
RAWAT EVP6
INAP...................................KAB/KOTA..........................................TAHUN 2019

Upaya Pelayanan Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai

NO Kesehatan, Manajemen Rata2 Program/Admen Kesehatan /Admen Kinerja
dan Mutu dalam % Puskesmas
(1) (2) (3) (4) (5)
Administrasi dan
I #DIV/0!
Manajemen
1.  Manajemen Umum 0
2. Manajemen Peralatan
0
dan Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 0

4. Manajemen Sumber
0
Daya Manusia
5. Manajemen
0
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi
67.14
Kesehatan
2. Upaya Kesehatan
#DIV/0!
Lingkungan
3. Upaya
Pelayanan Kesehatan Ibu, #DIV/0!
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
#DIV/0!
Menular dan Tidak
Menular
III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
89.8412698412698
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Jiwa
3.Pelayanan Kesehatan
56.6666666666667
Gigi Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Indera
7. Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Lansia
8. Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Kerja
9.Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Matra

IV UKP #VALUE!
1.Pelayanan non rawat
#VALUE!
inap
2.Pelayanan gawat
#DIV/0!
darurat
3.Pelayanan kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan
#DIV/0!
laboratorium
5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!
1.    Indeks Kepuasan
#DIV/0!
Masyarakat (IKM)
2. Survei kepuasan
#DIV/0!
pasien
3.  Sasaran keselamatan
#DIV/0!
pasien
4.     Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi #DIV/0!

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0!

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai
rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai > 8,5
rata-rata
2. Cukup bila nilai 5,5 - 8,4
rata-rata
3. Rendah bila nilai <5,5
rata-rata
 Interpretasi nilai rata2 kinerja program:
1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
 Lampiran DEVP5

REKAPITULASI EVALUASI KINERJA MUTU PUSKESMAS PERIODE I/II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA .......................................

1.Pusk............... 2. Pusk............... 3.Pusk.................................. 4.Pusk............... 2. Pusk............... 2. Pusk...............

Target
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun % Analisa Akar Rencana
Analisa
Rencana
Analisa
Rencana Analisa Akar Rencana
Analisa
Rencana %
Analisa
Rencana
No % Capaian Akar % Capaian Akar % Capaian Capaian Akar Akar
Variabel Program 2019 Capaian Penyebab Tindak Tindak Tindak Penyebab Tindak Tindak Capaian Tindak
(dalam %) Target Target Penyebab Target Penyebab Target Target Penyebab Penyebab
Masalah Lanjut Lanjut Lanjut Masalah Lanjut Lanjut Target Lanjut
Masalah Masalah Masalah Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100%
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 %
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100%
pasien
2 Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100%

3 Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100%

high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat

4 Kepatuhan melakukan doubel check pada 100%

tindakan/bedah minor
5 Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100%

6 Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100%

pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100%
sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100%

infeksi

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 100%

R

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100%

standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran DEVP 4
REKAPITULASI EVALUASI KINERJA UKP PUSKESMAS PERIODE I/II
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......................................

1.Pusk............... 2. Pusk............... 2. Pusk...............

Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 % Capaian Analisa Akar Rencana % Capaian
Analisa Akar Rencana
% Capaian Akar
Rencana
Penyebab Penyebab Tindak Tindak
Program (dalam %) Target Tindak Lanjut Target Target Penyebab
Masalah Masalah Lanjut Lanjut
Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil
2.Rasio Rujukan Rawat < 5%
Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis 50%
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita 100%

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar

5. Setiap penderita 100%

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100%

rekam medik
7. Rasio gigi tetap yang >1
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100%
pelayanan kesehatan gigi
 9.Pelayanan konseling gizi 5%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100%
informed consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80%
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85%
vaksin terhadap 20 item
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 %

pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika <8%

pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1%

pada myalgia
6. Rerata item obat yang 2.6%
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68%
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60%
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100%
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
 3.Kesesuaian hasil 100%
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100%
Hemoglobin pada ibu
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20%

BTA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 40%
Rate(BOR)

2.Kelengkapan pengisian 100%

rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Lampiran DEVP 3
REKAPITULASI EVALUASI KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS PERIODE I/II
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......................................

1.Pusk............... 2. Pusk............... 3. Pusk...............

Target
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Analisa
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 % Analisa Akar Rencana Analisa Akar
% Capaian Akar Rencana % Capaian Rencana Tindak
Capaian Penyebab Tindak Penyebab
Program (dalam Target Penyebab Tindak Lanjut Target Lanjut
Target Masalah Lanjut Masalah
%) Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100%
2. Individu dan keluarganya dari 70%
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat
( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian 50%

keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok 35%
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
 2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar

3. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100%

Jiwa
4.Kasus ODGJ berat dengan <7 %
pasung pada penduduk usia 15 - 69
tahun

4.Penanganan kasus kesehatan jiwa <30%

melalui rujukan ke Rumah Sakit /
Spesialis

5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat 50%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut

2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30%

kesehatan gigi dan mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10%
yang memiliki STPT
2.Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang memiliki STPT

3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10%

terbentuk

4.Panti Sehat berkelompok yang 10%

berijin
 5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10%
Tradisional berkelompokyang
berijin

6.Pembinaan ke Penyehat 35%

Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang 30%
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70%
Jamaah Haji
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25%
pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20%
refraksi.
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50%
Puskesmas

3.Penemuan kasus katarak pada 30%

usia diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25%

2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40%
di puskesmas
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40%
Serumen Prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100%
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75%

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat 30%
konseling
2.Pekerja informal yang mendapat 30%
konseling
3. Promotif dan preventif yang 30%
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100%
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

Interpretasi nilai rata2 kinerja

program:

1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran DEVP2

EVALUASI PERIODE I/II KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS DINAS

KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .............................

1.Pusk............... 2. Pusk............... 3. Pusk...............

Target
Pelayanan Kesehatan/ Analisa Analisa Analisa
Tahun Rencana Rencana Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Capaian Akar Capaian Akar Capaian Akar
2019 Tindak Tindak Tindak
Program Target Penyebab Target Penyebab Target Penyebab
(dalam %) Lanjut Lanjut Lanjut
Masalah Masalah Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%

2.Institusi Pendidikan yang 50%

dikaji
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70%
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 62%
memenuhi 10 indikator PHBS
 2. Institusi Pendidikan yang 70%
memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang 30%

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1.Kegiatan intervensi pada 100%
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada 100%

Institusi Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada 100%
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 74%
(Purnama Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98%

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15%

PURI (Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100%

Siaga Aktif
 2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100%
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100%

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81%

prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)

4 Pengukuran dan Pembinaan 95%

tingkat perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 20%
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 85%
kesehatan
86%
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 60%

Pengelolaan Makanan (TPM)

2.TPM yang memenuhi syarat 45%

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40%
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 75%
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88%
Prioritas
2.TTU Prioritas yang 63%
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3.Intervensi terhadap pasien 40%
PBL yang di IS
 2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 87%

terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 70%
ODF
3.Jamban Sehat 75%
4. Pelaksanaan Kegiatan 75%
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100%
ibu hamil (K1)

2.Pelayanan kesehatan untuk 100%

ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100%
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100%
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97%

kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80%
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80%

neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97%

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 83%
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita 100%
(0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 82%
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat 100%
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100%
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 92.50%

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan pada 100%

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB

5.Pelayanan Kesehatan pada 100%

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100%

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat 92.50%

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan
kesehatan

8.Pelayanan kesehatan remaja 83%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

 1.KB aktif (Contraceptive 70%
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10%

3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 %
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 %
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50%
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa 95%
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A 85%
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan

2.Pemberian kapsul vitamin A 85%

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95%

pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah 30%
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85%
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80%
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100%
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 80%
2.Balita naik berat badannya 60%
(N/D)

3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8%

(BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi garam
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7%

Kronis (KEK)

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47

mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100%
2. Penggunaan oralit pada 100%
balita diare

3. Penggunaan Zinc pada 100%

balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan penderita 85%
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
kasus Kusta baru 80%

2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari

PFS secara rutin 95%

3. RFT penderita Kusta lebih dari

90%
4. Penderita baru pasca lebih dari
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kurang

dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100%
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang ditemukan 80%
dan diobati
 2.Terduga TBC yang 100%
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku

3.Angka Keberhasilan 90%

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100%
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100%

terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari
95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3.PE kasus DBD 100%

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100%
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria 100%

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100%
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap kasus 100%
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus 100%

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93%
Lengkap)

2. UCI desa 95%

3.Imunisasi Lanjutan Baduta 80%
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 98%
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 98%
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98%
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85%
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85%
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90%
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90%

3.Laporan C1 tepat waktu >80%

4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan 100%

Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 50%
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM

2.Sekolah yang ada di wilayah 50%

Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
 3. Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10%

rahim dan kanker Payudara
pada wanita usia 30 - 50 tahun

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran DEVP 1 ADMEN
EVALUASI PERIODE I/II KINERJA ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA .............................

1.Pusk............... 2. Pusk............... 3. Pusk............... 4.Pusk............... 5.. Pusk............... 2. Pusk...............

Pelayanan Target Analisa Analisa Analisa Analisa Analisa Analisa
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub Target Tahun 2019 Nilai Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana
Capaian Akar Capaian Akar Capaian Akar Capaian Akar Capaian Akar Capaian Akar
Tindak Tindak Tindak Tindak Tindak Tindak
Variabel Program Kinerja Target Penyebab Target Penyebab Target Penyebab Target Penyebab Target Penyebab Target Penyebab
Lanjut Lanjut Lanjut Lanjut Lanjut Lanjut
Masalah Masalah Masalah Masalah Masalah Masalah
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (10) (11) (12)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Ada, sesuai visi, misi, tugas 10
pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat
2. RUK Tahun (N+1) Ada , sesuai visi, misi, tugas 10
pokok dan fungsi Puskesmas,
bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan
kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan dokumen RPK sesuai RUK, ada 10

pembahasan dengan LP maupun
LS dalam penentuan jadwal

4.Lokakarya Mini bulanan Ada, dokumen yang 10

(lokmin bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan
(lokmin tribulanan)
menindaklanjuti hasil lokmin
bulan sebelumnya
Ada, dokumen yang 10
menindaklanjuti hasil lokmin
yang melibatkan peran serta LS

6. Survei Keluarga Sehat (12 Dilakukan survei minimal lebih 10

Indikator Keluarga Sehat)
dari 30%, telah dilakukan
intervensi awal, dilakukan entri
data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi
lanjut`

7.Survei Mawas Diri (SMD) Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10

pelaksanaan, rekapan, analisis
dan jenis kegiatan yang
dibutuhkan masyarakat dari hasil
SMD.

8. Pertemuan dengan ada pertemuan minimal 2 kali 10

masyarakat dalam rangka setahun, ada hasil pembahasan
pemberdayaan Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok tindaklanjut pemberdayaan
 9.SK Tim mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian 10
tugas tugas serta evaluasi pelaksanaan
uraian tugas

10.Rencana program mutu dan Ada dokumen rencana program 10

keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber dana,
sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Ada identifikasi risiko dan 10

Puskesmas membuat register risiko admin,
UKM dan UKP, laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC ,
analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Media dan data ada, analisa 10

Pelanggan lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Data ada, analisa lengkap 10

Masyarakat dan Survei
Kepuasan Pasien
14.Audit internal
dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta
telah dipublikasikan
Dilakukan, dokumen lengkap, 10
ada analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

15.Rapat Tinjauan Manajemen Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10

notulen, daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan evaluasi

16.Penyajian/updating data dan Lengkap pencatatan dan 10

informasi pelaporan, benar
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Aplikasi Data telah di update minimal 2 10
Sarana, Prasarana dan Alat kali setahun. Isian data lengkap.
Kesehatan (ASPAK)
2.Analisis data ASPAK dan Ada analisis data lengkap 10
rencana tindak lanjut dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

3.Pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan dan 10

Puskesmas dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat kesehatan Ada jadwal kalibrasi dan 10
dilakukan kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
peralatan medis dan non medis dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Ada data/laporan keuangan, 10
analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

2.Data keuangan dan laporan Data /laporan ada, analisa 10

pertanggung jawaban lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Ada dokumen renbut, dengan 10
(Renbut) hasil < 9 jenis nakes (termasuk
dokter, dokter gigi, bidan dan
perawat) sesuai kebutuhan

2.SK, uraian tugas pokok Ada SK Penanggung Jawab dan 10

(tanggung jawab dan wewenang uraian tugas seluruh karyawan
) serta uraian tugas integrasi

3. Data kepegawaian Data lengkap, analisa lengkap 10

dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan 1.
obat,
SOPvaksin, reagen
Pelayanan dan
Kefarmasian Ada SOP, lengkap, ada 10
dokumentasi pelaksanaan SOP
2. Sarana Prasarana Pelayanan Ada sarana prasarana, lengkap 10
Kefarmasian sesuai kebutuhan, penggunaan
sesuai SOP (kondisi terawat,
bersih)
3. Data dan informasi Data ada, terarsip dengan baik, 10
Pelayanan Kefarmasian analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata- <5,5
rata