SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...............................................................................
Kelas : …………………………………………………..
Alamat Rumah : ...............................................................................
...............................................................................
Nama Orang Tua : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terlambat atau tidak hadir tanpa keterangan selama
Ujian Sekolah (US), maka saya bersedia:
1. Tidak diperbolehkan masuk ke ruangan ujian
2. Tidak diperbolehkan mengikuti ujian yang sedang berlangsung
3. Dinyatakan tidak lulus oleh pihak sekolah

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa mendapatkan paksaan dari siapapun, dan jika dikemudian hari saya terbukti
melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

Karimun, 2020
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali

…………………………..

...............................................

Kepala SMK N 1 Karimun

Drs.H.Mastur, M.MPd
NIP.19630525 199103 1 009