UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Foto full dres

BIO DATA (formal)
4x6
MAHASISWA NERS
Background Merah

1. Nama Lengkap

2. Tempat, Tanggal Lahir

3. Jenis Kelamin

4. Status

5. Alamat Rumah

6. Telepon

7. No. HP

8. E-mail

9. Nama Ayah

10. Nama Ibu

11. Alamat

12. No HP

Riwayat Pendidikan

No. Nama pendidikan Jurusan Tahun Tempat

4
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Pendidikan Tambahan / Pelatihan / Kursus Terkait Bidang Profesi

RIWAYAT PELATIHAN PROFESIONAL

TAHUN Nama Pelatihan Penyelengara Jangka waktu

Riwayat Kursus/Pelatihan terkait Pendidikan/Assessment /seminar/workshop

RIWAYAT PELATIHAN PENDIDIKAN/ASSESMENT

TAHUN Nama Pelatihan Penyelengara Jangka waktu

Riwayat Pekerjaan (dimulai dari pekerjaan saat ini)

No Jabatan di Institusi Tahun Keterangan
1

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan apabila ternyata tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..........................................

(.........................................)