ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENDERITA CEDERA KEPALA

PAPER

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Hadijah Fauzi B ( 108117044 )
Endang Saefudin A ( 108117047 )
Gyanna Windya A ( 108117048 )
Rizky Mualif ( 108117049 )
Siska Dwi M ( 108117050 )
Halimatul A ( 108117051 )
Mury Hartanto ( 108117052 )
Susmita Hani H ( 108117053 )
Rizky Octaviani ( 108117054 )
Risa Indriana W.P ( 108117055 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH
CILACAP
2019
A. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani,
2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

B. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala
antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga.
Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin,
2001:175).
1. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari
trauma:
a. Kulit       :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
b. Tulang    :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi
(tertutup & terbuka).
c. Otak       :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan,
sedang, berat), difusi laserasi.
 2. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena :
a. Oedema otak
b. Hipoksia otak
c. Kelainan metabolic
d. Kelainan saluran nafas
e. Syok

C. MANIFESTASI KLINIK
1. Berdasarkan anatomis
a. Gegar otak (comutio selebri)
1) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
2) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
3) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
4) Kadang amnesia retrogard
b. Edema Cerebri
1) Pingsan lebih dari 10 menit
2) Tidak ada kerusakan jaringan otak
3) Nyeri kepala, vertigo, muntah
c. Memar Otak (kontusio Cerebri)
1) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
2) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
3) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
4) Penekanan batang otak
5) Penurunan kesadaran
6) Edema jaringan otak
7) Defisit neurologis dannHerniasi
d. Laserasi
1) Hematoma Epidural
Penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan
periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit sampai dengan
beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit
neurologis (tanda hernia):
a) kacau mental → koma
b) gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
c) pupil isokhor → anisokhor
2) Hematoma subdural
a) Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas
arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia,
alkoholik.
b) Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti
perdarahan epidural
c) Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai
dengan berbulan-bulan
d) Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
e) Perluasan massa lesi
f) Peningkatan tik
g) Sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
h) Disfasia
3) Perdarahan Subarachnoid
a) Nyeri kepala hebat
b) Kaku kuduk
 2. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
a. Cidera kepala Ringan (CKR)
1) GCS 13-15
2) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
3) Tidak ada fraktur tengkorak
4) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
b. Cidera Kepala Sedang (CKS)
1) GCS 9-12
2) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang
dari 24 jam
3) Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Cidera Kepala Berat (CKB)
1) GCS 3-8
2) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
3) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial

D. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat
kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami
kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi
pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi
jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada
tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan,
yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang
lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera
kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi
tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup
dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja
pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera
kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi
yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan
dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada
keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak pada
mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang
kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga
trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang
cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak,
dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada
keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan
tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian
belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke
belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan
tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya
gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak
karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang memperoleh suplai darah
dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila
terjadi pergerakan kepala ke depan.
E. PATHWAY
F. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang
terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring
kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah
salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi..
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan
pergeseran jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)
perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral,
perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan
subarahnoid

H. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway  
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu
sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga
atau mulut 
b. Breathing  
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen 
c. Circulation  
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
Khusus
a. Konservatif    :    Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid,
pemberian steroid
b. Operatif    :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial    :    yang ditandai dengan sakit kepala
hebat, muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum
trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
 Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia
cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma)
ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan
bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi
dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan
fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur
keluar, disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.
Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada
ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
 Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon
dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur
(dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan
dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam
menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi).
Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan
karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle
disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan
(drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan
secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi
suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang
ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d penurunan
kesadaran
b. Ketidakbersihan jalan napas b.d perdarahan di hidung
c. Ketidakefektifan pola napas b.d hilangnya kontrol janung
d. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Ketidakefektifan NOC: NIC:
perfusi jaringan 1.  Status sirkulasi Monitor Tekanan Intra Kranial
(spesifik serebral) 2.  Perfusi jaringan serebral 1. Catat perubahan respon klien
b.d penurunan Kriteria Hasil : terhadap stimulus / rangsangan
kesadaran 1. Status sirkulasi 2. Monitor TIK klien dan respon
dengan indikator: neurologis terhadap aktivitas
2. Tekanan darah sis- 3. Monitor intake dan output
tolik dan diastolik 4. Pasang restrain, jika perlu
dalam rentang yang 5. Monitor suhu dan angka leukosit
diharapkan 6. Kaji adanya kaku kuduk
3. Tidak ada ortostatik 7. Kelola pemberian antibiotik
hipotensi 8. Berikan posisi dengan kepala
4. Tidak ada tanda tan- elevasi 30-40O dengan leher dalam
da PTIK posisi netral
5. Perfusi jaringan 9. Minimalkan stimulus dari
serebral, dengan lingkungan
indicator : 10. Beri jarak antar tindakan
6. Klien mampu keperawatan untuk meminimalkan
berko-munikasi peningkatan TIK
dengan je-las dan 11. Kelola obat obat untuk
sesuai ke-mampuan mempertahankan TIK dalam batas
7. Klien menunjukkan spesifik
perhatian, konsen-
trasi, dan orientasi Monitoring Neurologis (2620)
8. Klien mampu mem- 1. Monitor ukuran, kesimetrisan,
proses informasi reaksi dan bentuk pupil
9. Klien mampu mem- 2. Monitor tingkat kesadaran klien
buat keputusan de- 3. Monitor tanda-tanda vital
ngan benar 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
10. Tingkat kesadaran dan muntah
klien membaik 5. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK
meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktivitas
dan tidur

2 Ketidakbersihan NOC NIC

jalan napas b.d Respiratory status :
        Airway suction
perdarahan di Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/10128477/laporan_pendahuluan_cedera_kepala