TOTAL

PARENTERAL
NUTRITION
IBN Maharjana, M.Farm-Klin.,
Apt.
Outline
•  Pendahuluan
•  Terapi Cairan
•  Nutrisi Enteral
•  Nutrisi Parenteral
•  Terapi Parenteral dalam
Praktek

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Pasien dengan Malnutrisi berdasarkan Subjective Global Assessmant (SGA)
terbukti memiliki LOS yang lebih panjang dan outcome klinik yang buruk
PENDAHULUAN
›  Air,
elektrolit, trace element, vitamin dan
nutrien lain didapatkan dengan makan
dan minum à metabolisme à ekskresi
›  Homeostasis
›  Ada gangguan asupan à terapi cairan
dibutuhkan

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Tujuan Terapi Cairan
›  Mengatur cairan tubuh
›  > Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
›  > menjaga keseimbangan asam dan basa

›  Dukungan nutrisi
›  > Sumber energi
›  > Komposisi keb tubuh

•  Akses intravena*

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 Komposisi Tubuh

*Volume cairan tubuh bervariasi menurut usia, jenis

kelamin dan persentase lemak tubuh
* Proporsi cairan tubuh menurun dengan
penambahan usia, dan wanita lebih rendah karena
lebih banyak jaringan lemak

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Distribusi Cairan Tubuh dan
Fungsinya
›  Gb hal 4
Cairan intraseluler dan
ektraseluler
Pengaturan air dan tekanan
osmotik
›  Tekanan osmotik adalah tekanan yang
dibutuhkan untuk mencegah difusi (perembesan)
cairan melalui membran semipermeabel ke
dalam cairan lain yang konsentrasinya lebih
tinggi
›  Larutan infus memiliki tekanan osmotik karena
berisi elektrolit dan zat lain dimana akan tersebar
ke seluruh tubuh sesuai dengan perbedaan
tekanan osmotik dalam cairan tubuh

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Isotonik, Hipotonik dan
Hipertonik
›  Tekanan Osmotik plasma darah
285 ± 5 mOsm/L

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Kebutuhan Cairan dan Nutrien
per hari

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Air, Na+ dan K+

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt
I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt
I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt
Terapi Cairan
1.  Terapi Nutrisi Enteral
a.  Oral feeding
b.  Tube feeding (NGT)
2.  Terapi Nutrisi Parenteral
a.  Nutrisi Parenteral perifer
b.  Nutrisi parenteral sentral

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Nutrisi Enteral
•  Enteral
•  Means “within or by means
of the gastrointestinal
tract.” (Artinya yang
melewati saluran
gastrointestinal)
–  Per Oral
–  Diketahui sebagai
“tube feedings”
–  Rute yang
disarankan bila
masih memiliki
fungsi GI yang
baik

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Nutrisi Parenteral
•  Parenteral
–  Menggunakan
saluran darah
vena
–  Bila diketahui
dengan fungsi GI
yang kurang
baik*

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Enteral Nutrition in Medical Care
›  OralPreferred over ›  Can fully meet nutrient
parenteral (keunggulan
daripada parenteral) needs (kebutuhan nutrisi
›  Helps maintain gut mudah dipenuhi)
(menjaga usus) ›  Good for weak &
›  Fewer complications
(komplikasi sedikit) debilitated patients (baik
›  Less costly (biaya untuk pasien yang
rendah) lemah)
›  Oral preferred over tube
›  Nurses help patients find
feedings (keunggulan
daripada NGT) appealing flavors (dapat
›  Less stress membantu pasien
›  Less complications menentukan rasa yang
›  Less costly disukai)
© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 Formula Selection
›  Need to assess
›  Nutrition-related factors
›  Age
›  Energy, protein, & fluid
›  Medical problems requirements
›  Nutritional status
›  Need for fiber
›  Ability to digest & modification
absorb nutrients ›  Individual tolerances
›  Choose the one (food allergies &
›  Withthe lowest risk of sensitivities)
complications
›  Lowest cost

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

What Formula?
›  Factors to consider
›  GI function ›  Electrolytes

›  Calorie and protein ›  Fluid

density ›  Viscosity
›  Ability to meet needs ›  Osmolality
›  Type of
›  Protein, fat, CHO
›  Fiber

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Osmolality
›  Yang dimaksud dengan osmolaritas adalah jumlah
total mmol elektrolit dalam kandungan infus.
›  Untuk pemberian infus ke dalam vena tepi
maksimal osmolaritas yang dianjurkan adalah
kurang dari 900mOsmol/L untuk mencegah risiko
flebitis (peradangan vena).
›  Jika osmolaritas cairan melebihi 900 mOsmol/L
maka infus harus diberikan melalui vena sentral.

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Administration of Tube Feedings
›  Safe handling ›  Safety guidelines
›  Clean equipment ›  Clean can opener & lid
›  Clean hands ›  Refrigerate unused portions
in clean, closed containers
›  Open system
›  Discard unlabeled or unused
›  Formula needs to be within 24 hours
transferred from original
›  Open system; hang no
packaging to feeding
longer than 8-12 hour supply
container
›  Closed system; hang no
›  Closed system longer than 24-48 hour
›  Formula is prepackaged supply

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 Tube Feedings (NGT)
›  Delivering medications ›  Complications
›  Need to consider diet- ›  Nausea & diarrhea
drug interactions ›  Mechanical problems
›  Medications can clog ›  Metabolic problems
tubes
›  Monitor patient’s
›  Continuous: stop
feeding 15 minutes ›  Weight
before & after ›  Hydration status
medication ›  Lab test results
administration

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Obat Yang Tidak Boleh Digerus
›  Prinsip:Semua Obat dengan formulasi
Modified Release tidak boleh digerus
à  SR (Sustained Release)
à  XR (Xtra release)
à  LR (Long Release)
à  Film Coated* (Selaput film)

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Indications for Parenteral
Nutrition
›  Short bowel ›  Severe burns or
syndrome trauma
›  Severe ›  Critical illnesses or
pancreatitis wasting disorders
›  Malabsorption ›  Bone marrow
disorders transplants
›  Intestinal ›  Malnourished &
obstructions or high risk for
fistulas aspiration
© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 Venous Access
›  PeripheralParenteral ›  TotalParental
Nutrition (PPN) Nutrition (TPN)
›  Peripheral veins ›  Larger, central veins
›  Short-term support
›  Long-term support
›  Patients with average
›  Patients with high
nutrient needs & no fluid nutrient needs or fluid
restrictions restrictions
›  Veins can be damaged
›  Needsolutions under
800-900 mOsm

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

TOTAL PN (TPN)
›  AKSES VENASENTRAL
›  VOLUME & KONSENTRASI TINGGI
›  KEBUTUHAN ENERGI TINGGI
PERIPHERAL PN (PPN)
›  OSMOLARITAS ≤900 mOsml
›  PEMBERIAN JANGKA PENDEK: 7-10 HARI
›  KEBUTUHAN ENERGI TIDAK TINGGI
›  TIDAK ADA RESTRIKSI CAIRAN
INDIKASI
›  PANKREATITIS BERAT
›  MALABSORPSI
›  OBSTRUKSI / FISTEL USUS
›  TRAUMA BERAT
›  LUKA BAKAR
›  CRITICAL ILLNESS
INDIKASI
›  TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG
›  NUTRISI ORAL/ENTERAL INADEKUAT SELAMA
7-10 HARI
›  GIZI BURUK, NUTRISI ORAL/ENTERAL
INADEKUAT SELAMA 3-5 HARI
›  HEMODINAMIK STABIL
›  SALURAN CERNA TIDAK BERFUNGSI ATAU
HARUS DIISTIRAHATKAN
ASAM AMINO
›  3,5 - 10%
›  10% AA = 10 GRAM AA PER 100 ml
›  4 KCAL PER GRAM
›  0,8 - 2 GRAM PER KG BERAT BADAN
LEMAK
›  LIPID 10%, 20%
›  LCT, LCT/MCT
›  20% - 50% DARI ENERGI TOTAL
›  Dapat diberikan perifer maupun sentral
›  Pemberian maksimal: 0,125 g/Kg BB/Jam, jadi
250ml lipid 20% pemberiannya jangan lebih
cepat dari 6 jam untuk pria 70 kg
KARBOHIDRAT
›  2,5% - 20%
›  3.4 KCAL PER GRAM
›  50% - 60% DARI ENERGI TOTAL
CAIRAN & ELEKTROLIT
›  30 - 40 mL/ kg PER HARI
›  Natrium 60-80mEq, Kalium 30-60mEq, Khlorida
80-100mEq, Kalsium 4,6-9,2mEq, Magnesium
8,1-30mEq, Phosphorus 12-20mmol
›  MONITORING ELEKTROLIT: IDEAL SETIAP
HARI
VITAMIN & MINERAL
›  100% DARI ANGKA KECUKUPAN GIZI
›  ZAT BESI DIBERIKAN TERPISAH DARI
LARUTAN MULTIVITAMIN & MINERAL
KARENA DAPAT MENGUBAH STABILITAS
›  SEDIAAN TERPISAH, KETERSEDIAAN
TERBATAS
© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Types of Parenteral Solutions
›  Total Nutrient Admixture (TNA)
›  3-in-1 solution
›  Also called “all-in-one” solution
›  Contains dextrose, amino acids, & lipids

›  2-in-1 solution
›  Dextrose & amino acids
›  Lipids administered separately to provide essential
fatty acids

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Preparing TPN Solutions
›  Advantages of (3-in-1)
›  Lower cost of preparation
›  Less administration time for nurses
›  Potentially reduced risk of sepsis
›  Disadvantages to 3-in-1
›  Precipitants cannot be seen
›  Not stable as long as TPNs without lipids
›  Expiration date for 2-in-1 is 21 days*
›  Expiration date for 3-in-1 is 7 days*
›  Can remain at room temperature for 24 hours*

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

CARA PEMBERIAN
›  Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) & Total
Parenteral Nutrition (TPN)
›  Siklik: dengan interval waktu tertentu
›  Kontinyu: selama periode tertentu misal 16-24 jam
›  Pergunakanlah infusion pump
›  Pemberian bertahap: hari ke-1 1000ml, hari ke-2
1500ml, hari ke-3 sesuai kebutuhan
PERMASALAHAN CAMPURAN SEDIAAN
INTRAVENA
( I.V.-ADMIXTURE )

› Produk obat yang dapat diberikan

melalui intravena semakin banyak
› Kebutuhan pemberian campuran
sediaan intravena semakin
meningkat

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

› Berdasarkan hasil penelitian banyak
problem yang timbul, akibat
pencampuran sediaan intravena, antara
lain:
§  Inkompatibilitas
§  Instabilitas
§  Kontaminasi mikroorganisme
§  Kesalahan dalam proses
pencampuran

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

•  INKOMPATIBILITAS:

àTerjadinya kabut, kekeruhan, endapan perubahan

warna pada pencampuran dua atau lebih sediaan
parenteral.

•  INSTABILITAS :

àTerjadinya dekomposisi satu atau lebih komponen

dalam campuran sediaan parenteral yang lebih
besar dari 10% dalam waktu 24 jam atau kurang,
pada kondisi tertentu.

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

•  INKOMPATIBILITAS DAN INSTABILITAS
menyebabkan:

àpenurunan atau kehilangan potensi obat,

à peningkatan toksisitas,
à timbulnya efek lain yang tidak dikehendaki.

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

§  SYARAT SEDIAAN INTRAVENA:

› Steril
› Bebas partikel
› pH sesuai / tidak merusak jaringan
› Pelarut tidak toksis.

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

§  SYARAT INFUS :
ü  Steril
ü  Bebas Pirogen
ü  Bebas partikel
ü  Sedapat mungkin isohidris
ü  Sedapat mungkin isoosmotik
ü  Pelarut air

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
TERJADINYA INKOMPATIBILITAS :
›  Konsentrasi obat,
›  Formula obat,
›  Jenis alat / wadah,
›  Teknik preparasi,
›  Waktu kontak obat-obat,
›  Waktu kontak obat-pelarut,
›  Nilai pH,
›  Suhu kamar, cahaya.

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Administering
Parenteral Nutrition
›  Team effort ›  Problems
›  Physicians ›  Dislodging
›  Dietitians (tercabut)
›  Pharmacists ›  Air embolism
›  Nurses: provide
›  Clotting (beku)
direct care
›  IV catheters ›  Phlebitis

›  Nurse can place in ›  Infection

peripheral veins ›  Must
use aseptic
›  Physician must place technique
in central veins
© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

PERHATIAN YANG HARUS DIBERIKAN
DALAM PENANGANAN SEDIAAN
PARENTERAL

›  Aseptic teknik yang baik untuk menjaga sterilitas

›  Pemeriksaan yang teliti sebelumnya:
- kerusakan
- kebocoran wadah
›  Pengukuran dosis yang akurat
›  Pencampuran yang tepat
Lanjutan….
›  Tidak ada interaksi
›  Penyimpanan harus tepat
›  Penyiapan alat-alat yang dibutuhkan dengan tepat
›  Observasi yang teliti selama dan setelah pemberian
sediaan parenteral
Parenteral Nutrition
Complications
›  Mechanical complications
›  (Trombosis, phlebitis, Infiltrasi,
extravasasi)
›  Infectionand sepsis
›  Metabolic Complications
›  Gastrointestinal Complications

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

SEPSIS:
Terjadi karena infeksi lokal atau sistemik
§  Akibat mikroorganisme ( bakteri, fungi )
mengkontaminasi sediaan parenteral
atau peralatan yang digunakan.
§  Mikroorganisme pada kulit pasien ikut
masuk saat penusukan jarum / i.v.
catheter
§  Migrasi mikroorganisme dari kulit ke dalam
vena melalui celah antara i.v. catheter /
jarum yang terpasang dan jaringan tubuh
Lanjutan ….
›  Seringkali mikroorganisme tersebut resisten terhadap
kebanyakan antibiotika karena infeksi nosokomial.
›  Bakteri gram negatif memproduksi endotoksin yang
dapat menyebabkan demam, leukopenia, aliran darah
kolaps, vasokonstriksi dsb.
›  Staphylococcus aureus menyebabkan toxic shock
syndrome
›  Aspergillus flavus menghasilkan toxin à sudden death
THROMBOSIS PADA VENA;
§  Mula-mula terjadi pada tempat injeksi, yang
makin lama makin besar.
Komplikasi dari thrombus:
- emboli yang mengikuti aliran darah ke paru
menyebabkan infark paru, infeksi sekunder,
pneumonia
- endocarditis

THROMBOSIS PADA ARTERI:

Komplikasi lebih serius à ganggren pada
jaringan yang mendapat supply dari arteri
tersebut
Pembentukan thrombus:
FAKTOR PENYEBAB
THROMBOSIS:
›  pH sediaan
›  Iritasi fisika kimia dari obat
›  Insolubilitas, presipitasi
›  Partikulate
›  Osmolaritas
›  Vena terlalu kecil untuk jumlah obat terlalu besar
›  Adanya benda asing ( catheter )
PHLEBITIS:

›  Lebih sering terjadi pada infus daripada injeksi

bolus, terutama bila i.v. catheter digunakan selama
beberapa hari pada tempat yang sama
›  Penyebab phlebitis:
ü  pH rendah
ü  Hiperosmotik
ü  Infus mengandung partikulate.
Partikulate > 7 µm dapat menyumbat
kapiler paru ( + 7 µm )
DEMAM:

§  Dapat terjadi karena:

- abses steril karena injeksi i.m.
- injeksi yang mengandung pirogen
- terjadi reaksi hipersensitivitas
INFILTRASI :

§  Masuknya cairan injeksi ke dalam jaringan

yang tidak dikehendaki saat pemberian infus
atau injeksi

EKSTRAVASASI:
§  Kebocoran dari suatu bahan atau cairan
tubuh ( misal darah ) dari pembuluh darah ke
jaringan di sekitarnya
Infiltrasi/ Ekstravasasi:
 Keparahan akibat infiltrasi atau ekstravasasi
tergantung pada:
•  Reaksi pasien terhadap obat infiltrat
•  Volume infiltrat
•  Efek toksik infiltrat terhadap jaringan
•  Contoh: - Dekstrose yang hipertonik
- Perbedaan pH larutan dengan
pH tubuh
- Larutan Kalium, menyebabkan
rasa nyeri
›  Komplikasi karena infiltrasi dan ekstravasasi
•  Infeksi
•  Phlebitis
•  Thrombosis
•  Necrosis jaringan
RUTE TERAPI PARENTERAL:

Pada prinsipnya obat dapat diinjeksikan hampir

pada semua jaringan tubuh.
Yang paling sering: i.v., i.m., s.c., i.d.
RUTE INTRAVENA

§  KEUNTUNGAN rute i.v. dibanding dengan rute

yang lain:
•  Dapat dipakai untuk pemberian sejumlah besar
cairan atau obat
•  Dapat mentoleransi perbedaan pH atau tonisitas
karena terjadi pengenceran yang cepat setelah
disuntikkan
Lanjutan . . .
•  Pemberiannya langsung ke dalam aliran darah
sehingga tercapai kadar obat dalam darah
yang optimal
•  Mula kerja yang cepat
•  Dapat untuk pemberian jangka panjang.
›  KERUGIAN rute i.v. dibanding rute yang lain:
•  Phlebitis
•  Thrombosis
•  Kerusakan jaringan
•  Emboli udara atau partikel
•  Infeksi lokal atau sistemik
•  Kesalahan dosis atau overload cairan
Managing Metabolic
Complications
›  Hyperglycemia ›  Hypertriglyceridemia
›  Patients who are glucose ›  Critically ill can’t tolerate
intolerant or in severe lipid infusions
metabolic stress ›  Impaired lipid clearance
›  Provide insulin with ›  Refeeding syndrome
feedings or decrease
›  Re-feed slowly
dextrose
›  Life-threatening
›  Hypoglycemia
›  Abnormal liver function
›  When feedings are
interrupted or ›  Long-term, can lead to liver
discontinued failure
›  Taper slowly ›  Cause unclear

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

 Managing Metabolic Problems
›  Gallbladder disease ›  Metabolic bone
›  Parenteral for more disease
than 4 weeks ›  Long-term parenteral
›  Sludge builds up, lowers bone density
leading to gallstones ›  Alterations in calcium,
›  Cholecystokinin phosphorus, &
injections or remove vitamin D metabolism
gallbladder

© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Quality of Life Issues
›  Economic impact ›  Social issues
›  Time-consuming ›  Inability to
consume meals
›  Inconvenient with friends &
›  Disturbed sleep family
›  Inability to go to
›  Activities & work
restaurants &
must be planned social events
around feedings ›  Fear, anxiety &
depression
© 2007 Thomson - Wadsworth

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

Parenteral in Practice
Ethical Issues in Health Care TEam

© 2007 Thomson - Wadsworth

 TERAPI I.V. PADA PASIEN
Diagram Tulang Ikan (Diagram Ishikawa)

LINGKUNGAN: ALAT:
Ruang bersih Pakaian

LAFC Alat suntik

Sembuh
i.v.catheter
Px sakit Px Sembuh dg
Dokter gejala sisa
Paten SOP
Farmasis Meninggal
Generik SOP
Perawat

PERSONIL: OBAT: METODE:

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt
§  PERAN DOKTER:
membuat permintaan tertulis pemberian sediaan
i.v.,yang mencakup:
q  jenis dan jumlah dari larutan
q  obat tambahan (additive) serta konsentrasinya
(misal: 10meq.kalium chloride dalam 500 ml D5)
q  kecepatan atau volume infus
q  durasi (lama) pemberian

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

›  PERAN PERAWAT:
melaksanakan pemberian sediaan I.V. kepada pasien, yang
mencakup:
q  Penyiapan kulit tempat pemasangan i.v. catheter
q  Pemasangan i.v. catheter
q  Pemeriksaan peralatan terapi i.v.
q  Pemeriksaan sediaan i.v. terhadap partikel asing dan
kompatibilitas obat dengan cairan infus
q  Pemeriksaan expiration date pada kemasan/label
q  Perhitungan tetesan (tts/min.atau ml/jam)
q  Pemantauan kecepatan tetesan (tambah pelan,
berhenti dsb.)
q  Pemantauan terjadinya infeksi

*Pada kondisi tertentu (emergency) dokter maupun perawat

dapat menyiapkan sediaan intra vena yang langsung
diberikan kepada pasien

I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt

§  PERAN FARMASIS:

q  Menyiapkan produk (campuran sediaan i.v., rekonstitusi

injeksi) yang secara terapeutik dan farmasetik layak
untuk digunakan pada pasien
q  Menyiapkan
sediaan yang berisi obat yang benar
dalam jumlah yang benar
q  Menyiapkansediaan yang bebas dari kontaminan,
mikroorganisme dan pirogen
q  Menyiapkan
sediaan yang bebas kontaminasi partikel
dan bahan-bahan toksik dalam tingkat yang tidak
diinginkan
q  Menyiapkan sediaan yang diberi label, disimpan dan
didistribusikan sesuai dengan prinsip-prinsip Good Drug
Controle
I.B.N.Maharjana, M.Farm-Klin, Apt
Terima Kasih
›  Calorie/Protein Yields
›  1 Gm protein = 4 kcals
›  1 Gm fat = 9 kcals
›  1 Gm dextrose = 3.4 kcals
›  1 Gm nitrogen = 6.25gm protein
•  Adult Energy Requirements
•  --Steps:
•  1. Calculate BEE
•  2. Determine activity/injury factors
•  3. Calculate TDE

•  Basal Energy Expenditure (BEE)

•  Harris Benedict equation:
•  BEE for females = 66.67+(13.75*kg)+(58*cm)-(6.76*y)
•  BEE for males = 66.51+(9.56*kg)+(1.85*cm)-(4.68*y)
›  Activity factors:
›  Confined to bed 1.2
›  Out of bed 1.3

›  Injury factors
›  Major surgery 1.1-1.2
›  Severe infection 1.4-1.8
›  Skeletal trauma 1.2-1.4
›  Burns 2.2

›  Total Daily Energy Expenditure

TDE=(BEE)*[(activity factor)+(injury factor)]
 OSMOLARITAS#
NO# NAMA#OBAT#
<#900#mOsmol/L# >900#mOsmol/L#
1. # Aminofluid## 800# #
2. # Aminofusin#Hepar# 800# #
3. # Aminofusin#L#600# # 1100#
4. # Aminofusin#Paed# 600# #
5. # Aminoleban## 768# #
6. # Aminoplasmal#5%#500#ml# 590# #
7. # Aminovel#600# # 1160#
8. # Assering#500#ml# 273,4# #
9. # Clinimix## 845# #
10. # Comafusin#Hepar# 800# #
11. # D#¼#NS# 354# #
12. # D#½#NS# 431# #
13. # Dextrose#5%#WIDA#500#ml# 277# #
14. # EAS#Pfrimmer# 700# #
15. # Glucose#5%#Ecosol# 278# #
16. # Gukose#10%#Ecosol# 555# #
17. # Glukose#10%#Widatra# 560# #
18. # HES#6%# 330# #
19. # HES## # #
20. # Kalbamin## 800# #
21. # KAEN#1B# 285# #
22. # KAEN#3A# 290# #
23. # KAEN#3B# 290# #
24. # KAEN#4A# 284# #
25. # KAEN#4B# 284# #
26. # KAEN#Mg3# 695# #
27. # Manitol#Otsu#500#ml# # 1098#
28. # Martos#10# 278# #
29. # NaCl#0,9%#500#ml## 308# #
30. # NaCl#3%# # 1026#
31. # Pan#Amin#G#500#ml# 507# #
32. # Plasbumin#20%# 400# #
33. # RD5#Otsu# 562# #
34. # Ringer#Laktat#Widatra# 274# #
35. # Ringer#Laktat#Ecosol# 278# #
36. # Ringer#Laktat#Otsu# 273# #
37. # Tridex#27B# 290# #
38. # Triofusin#500# 700# #
39. # Triofusin#1000# # 1400#
40. # Triofusin#1600# # 2500#
41. # Tutofusin#OPS# 500# #
#
 Nama Dagang Kemasan Komposisi (per L)
Aminofusin L 600 Asam amino 50 g, sorbitol 50 g, xylitol 50
500 mL
(Kalbe Farma) g, vitamin, dan elektrolit
Aminofusin Paed
250 mL Asam amino 50 g, vitamin dan elektrolit
(Kalbe Farma)
Aminoleban Infusion Asam amino rantai cabang kadar tinggi,
500 mL asam amino aromatik kadar rendah, Na,
(Otsuka) Cl, dan asam amino penting lain
Aminoplasmal 5% E /
Aminoplasmal 10% E 500 mL Asam amino 5% atau 10% w/ elektrolit
(B Braun)
Aminovel 600 L-asam amino 50 g, sorbitol 100 g,
500 mL
(Otsuka) elektrolit dan vitamin
Ivelip Minyak biji kedelai 200 g, fosfatida telur
100, 250, 500 mL
(Kalbe Farma) 12 g, gliserol 25 g, dan Na oleat 0,3 g
Lipofundin MCT/LCT 20% Minyak biji kedelai 100 g, medium-chain
500 mL triglyserides (MCT) 100 g, fosfolipid
(B Braun) kuning telur 12 g, dan gliserol 25 g
Pan Amin G Asam amino 29,2 g (asam amino esensial
500 mL 21,8 g dan nonesensial 7,4 g), dan sorbitol
(Otsuka) 50 g
Triofusin E 1000 Fruktosa 120 g, glukosa 66 g, xylitol 60 g,
500 mL
(Kalbe Farma) elektrolit, dan vitamin
Rasionalitas dalam memilih cairan
untuk :

›  Memberikanreplacement pada pasien yang

menderita kehilangan abnormal akibat penyakit
›  perdarahan, muntaber, DHF, peritonitis, luka bakar dll
Memberikan replacement pada pasien yang
menderita kehilangan abnormal akibat
penyakit

› perdarahan
› muntaber
› DHF
› peritonitis
› luka bakar
 perdarahan
› Tepat indikasi
›  Cairanpengganti diberikan bila perdarahan
lebih dari 10% volume awal
›  perdarahan lebih sedikit dapat dikompensasi tubuh
pasien sendiri
›  Bila
perdarahan lebih dari 30% volume awal
maka terapi cairan mungkin harus disertai
transfusi darah
 perdarahan
› Tepat obat
›  Larutan kristaloid berisi Na 130-150 mEq/L
›  Ringer laktat
›  Ringer asetat
›  NaCl 0.9%

›  Larutan
kristaloid berisi Na 130-150 mEq/L
dengan kombinasi koloid
›  Widahes
›  Fimahes
›  Hes-steril
›  Voluven
 Perdarahan =
kehilangan volume, Hb, albumin, elektrolit

Eritrosit
Koloid sintetik
Albumin setara albumin

Natrium Cairan pengganti perdarahan:

1. Larutan elektrolit
- Ringer Laktat
- Ringer Asetat
Air - NaCl 0.9%
2. Plasma substitute
- HES
- Gelatin
- Dextran
Plasma
Darah RL D- 5% Substitute
 perdarahan
› Tepat dosis
›  Larutan kristaloid tanpa koloid : 2-3x volume
perdarahan
›  Larutan kristaloid kombinasi dengan koloid HES :
1x volume perdarahan
›  Cairan diberikan sampai tekanan darah dan
nadi mencapai nilai normal
›  Cairan perlu disertai transfusi jika kadar Hb
sudah turun sampai < 8 g/dl
Sunder-Plasman (1968)

Hb 7-15 Hb 7 masih cukup

untuk kehidupan
karena oksigen
untuk jaringan
tersedia sama
baik dengan jika
Hb 15
|
(asal jantung
sehat dan
berkompensasi)
 perdarahan
›  Tepat route pemberian ›  Diberikanintravena atau
intra-osseus

›  Waspada efek
samping ›  Risiko
edema paru bisa
terjadi jika excess lebih
dari 40 ml/kg BB
muntaber
› Tepat indikasi
›  Cairan pengganti mulai perlu diberikan bila
kehilangan cairan lebih dari 3-5% berat badan
dan ada tanda-tanda “interstitial”
›  Cairan pengganti mutlak harus diberikan bila
kehilangan cairan lebih dari 5-10% berat badan
dan ada tanda-tanda “plasma”
muntaber
› Tepat obat
•  Larutan kristaloid berisi Na 130-150 mEq/L
–  Ringer laktat
–  Ringer asetat
–  NaCl 0.9%
 NaCl Ringer Ringer
0.9% Laktat Dextrose
Natrium 154 130 147
Kalium - 4 4
Laktat per liter
- 28 -
Chloride 150 108 155
Kalori - - 200
Calcium - 2 4

Lambung Diare Keringat Urine

Natrium 10-115 130 50-80 80-160
Kalium 1-35 20 5 15-70
Laktat - - - -
Chloride 90-150 100 40-85 70-140
HCO3 0-15 50 - -

G&G, 8th ed, p685 + Moffett& Moffett,1993, p2

muntaber
› Tepat dosis
•  Jumlah defisit cairan diberikan dalam 3 fase:
•  dosis 20 ml/kg/ jam sampai shock teratasi
(tekanan darah dan nadi jadi normal)
•  50% dari sisa defisit diberikan dalam 8 jam + 1/3
kebutuhan maintenance
•  50% dari defisit diberikan dalam 16 jam +
2/3 kebutuhan maintenance
 muntaber
› Tepat
route ›  Diberikanintravena atau
intra-osseus
pemberian

›  Risiko
edema paru bisa
› Waspada efek terjadi jika excess lebih dari
samping 40 ml/kg BB
 DHF
› Tepat indikasi
›  Pasien
DHF fase awal hanya perlu infus untuk
melengkapi minum
›  Pasien DHF fase lanjut perlu infus untuk stabilisasi
cairan
›  Pasien DSS (fase shock) perlu cairan banyak dan
berisi koloid HES untuk mengatasi shock
 DHF
› Tepat obat
›  Untuk fase awal dan lanjut : Larutan kristaloid
berisi Na 130-150 mEq/L
›  Ringer laktat
›  Ringer asetat
›  NaCl 0.9%
›  Untukfase DSS : Setelah larutan kristaloid diatas,
perlu ditambahkan larutan kristaloid dengan
kombinasi koloid
›  Widahes
›  Fimahes
›  Hes-steril
›  Voluven
 H2
O
HES
Na

Kapiler
HES
Cl

H2
O
 DHF
› Tepat dosis
›  Pasien DHF fase awal : RL 10-20ml/kg
›  Pasien DHF fase lanjut infus untuk stabilisasi
cairan : RL 30-40 ml/kg
›  Pasien DSS (fase shock) : perlu cairan RL banyak
dan cairan koloid HES untuk mengatasi shock
sampai tekanan darah dan nadi normal
DHF
› Tepat
route ›  Diberikanintravena atau
intra-osseus
pemberian

›  Risiko
edema paru bisa
› Waspada efek terjadi jika excess lebih
samping dari 40 ml/kg BB