FORMULIR KESEDIAAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan Bersedia menjadi Peserta Aktif pada kegiatan
Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) yang diselenggarakan oleh Pimpinan Anak Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Trucuk di MADIN BAITURROHIM Rt. 04 Rw. 01 Desa Sumberejo Kec.
Trucuk, tanggal 21-22 Maret 2020.

PAC/Ranting GP Ansor : ___________________________Periode___________________

Nama
Jabatan di GP Ansor
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat Rumah Lengkap
No. HP/Telp
Alamat Kantor Lengkap
No. Telp Kantor
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Riwayat Organisasi
Riwayat Pelatihan
Demikian formulir kesediaan ini saya tandatangani untuk menjadi perhatian semua pihak.
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: __________________________________ Usia __________ Thn
: ___________________RT______RW_____
: ______________________Email: ________________________
: _____________________________________________________
_____________________________________________________
: ____________________ Kode Pos_________________
: ____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________________________________
: _____________________________________________________
_____________________________________________________

……….…….., …… Maret 2020

Hormat Saya,
3x4 3x4

Warna Warna

_____________________________
Tanda Tangan
Catatan:

- Formulir ini harus sudah diterima Panitia pada tanggal 15 Maret 2020.

Sekretariat :
Kantor PAC. GP Ansor Trucuk
MADIN BAITURROHIM Desa Sumberejo, 21 s/d 22 Maret 2020 Jl. Sumberejo Malo Kecamatan Trucuk (62155)
Contak Person : 0852 576 44 188