Nomor : 440/M.SOP.UPK.275/418.25.3.83.

2/2018
Revisi ke : 01
Berlaku Tgl : 16 Januari 2018

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

SURVEI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
Diperiksa Oleh : Disahkan :
Wakil Manajemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas Kayen Kidul

Supini, Amd.Keb dr. Anita Sulies Setyarini

NIP. 13.4.4021045 NIP.19700511 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail.com
KEDIRI
SURVEY PHBS TATANAN RUMAH
TANGGA
No. Dokumen : 440/M.SOP.UPK.275/418.25.3.83.2/2018
 No. Revisi : 00

SOP Tgl. Terbit : 16 januari 2018

Halaman : 1-2

UPTD
dr. Anita Sulies Setyarini
PUSKESMAS NIP.19700511 200212 2 003
KAYEN KIDUL
I

1.Pengertian Upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar tahu, mau dan
mampu melaksanakan PHBS serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan di
masyarakat.
2.Tujuan Sebagai acuan dalam pemberdayaan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kayen Kidul Nomor :
188/M.SOP.UPK.127/ 418.25.3.83.2/2018 tentang : Pelaksanaan Upaya Promosi
Kesehatan di UPTD Puskesmas Kayen Kidul
4.Referensi Pedoman Upaya Promosi Kesehatan
5.Alat dan 5.1 Kuisioner PHBS
Bahan 5.2 ATK
6.Prosedur/ 6.1 Petugas menyampaikan kegiatan survey PHBS Rumah Tangga yang akan dilaksanakan kepada

Langkah- Kepala Puskesmas

langkah 6.2 Petugas melakukan Koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor
(Bidan desa & Desa, serta Kader)
6.3 Petugas menyiapkan alat dan bahan

6.4 Petugas Menjelaskan tujuan dan cara pengisian form survey

6.5 Kader Melakukan survei dengan target yang ditentukan

6.6 Mencatat hasil kegiatan Survei PHBS Rumah Tangga

6.7 Petugas melaporkan hasil kegiatan survey PHBS Rumah Tangga kepada Penanggung jawab UKM
dan Kepala Puskesmas
6.8 Petugas Koordinasi dengan Bidan Desa & Desa untuk tindak lanjut
7.Diagram Alir
Petugas menyampaikan kegiatan survey PHBS
Rumah Tangga kepada Kepala Puskesmas
kegiatan survey PHBS kepada Kepala Puskesmas

Koordinasi dengan Lintas program dan lintas

sektor (Bidan Desa, Desa, Kader)

Petugas menyiapkan alat dan bahan

Petugas Menjelaskan tujuan dan cara pengisian

form survei

Kader melakukan survey Menjelaskan tujuan &

cara Survey ke kader (petugas survey)
 Mencatat hasil kegiatan Survei PHBS Rumah
Tangga

Melaporkan hasil kegiatan survey ke PJ UKM

dan Kepala Puskesmas

Koordinasi dengan Bidan Desa & Desa untuk

tindak lanjut

8.Hal-hal yang Definisi Operasional tiap indikator dimengerti oleh kader

harus
diperhatikan
9.Program 9.1 UKM Esensial
Terkait 9.2 UKM Pengembangan
10. Dokumen Kuisioner PHBS
Terkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan

SURVEY PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

No. Dokumen : 440/M.SOP.UPK.275/418.25.3.83.2/2018

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK
Tanggal Terbit : 16 Januari 2018
Halaman :1 - 1

UPTD
PUSKESMAS
KAYEN KIDUL

Upaya : .……………………………………………………..........
Nama Petugas : .……………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : ….…………………………………………………….......

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas menyampaikan kegiatan survey PHBS Rumah Tangga
yang akan dilaksanakan kepada Kepala Puskesmas?
2. Apakah Petugas Koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor
(Bidan desa & Desa, serta Kader)?
3. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan?
4. Apakah Petugas Menjelaskan tujuan dan cara pengisian form survey?
5. Apakah Kader Melakukan survei dengan target yang ditentukan?
6. Apakah Petugas Koordinasi dengan petugas survei untuk merekap hasil
survei?
7. Apakah Petugas membuat laporan hasil survey?
8. Apakah Petugas melaporkan hasil kegiatan survey PHBS Rumah Tangga
kepada Penanggung jawab UKM dan Kepala Puskesmas?
9. Apakah Petugas Koordinasi dengan Bidan Desa dan Desa untuk Tindak
Lanjut?

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, …………
Auditee Pelaksana/Auditor

(............................................
) (...............................................)