SURAT PERNYATAAN TANDA TERIMA APD

Project:
No. Registrasi :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________
NIK : ________________________
Jabatan/Dept : _______________/__________
Area Kerja : ________________________

Menyatakan telah menerima APD (Alat Pelindung Diri) sebagai berikut :

1___________________________ Kode : ____________

2__________________________
3.__________________________ Kode : ____________
4. __________________________
5. __________________________

Dengan diterimanya peralatan tersebut diatas maka :

1. Saya akan memakai dan merawat dengan baik
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kondisi peralatan tersebut
3. Apabila APD tersebut hilang atau rusak karena kelalaian saya, saya bersedia mengganti
dengan cara dipotong gaji sesuai dengan harga barang tersebut melalui HRD.
4. Apabila saya resign / keluar dari perusahaan, maka saya akan mengembalikan seluruh
APD yang telah diberikan kepada saya.

______________, ______________20_____

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

( Hse Officer ) (_____________________)