DOPS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Dosen Pembimbing :
dr. Lucia Dewi P, Sp.KJ

Disusun oleh :
Dinda Asry Firliyansyah
20190420073

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RS BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2020
 DOPS
ILMU KESEHATAN JIWA
UNIVERSITAS HANG TUAH - RS BHAYANGKARA

Nama : Dinda Asry Firliyansyah

NIM : 20190420073
Pembimbing : dr. Lucia Dewi P, Sp.KJ

RIWAYAT PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 20 Mei 1988
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat Rumah : Kediri
Tanggal Periksa : Kamis, 06 Februari 2020

II. ANAMNESIS
 Keluhan Utama (pasien kontrol)
 Autoanamnesis : Mendengar bisikan
 Heteroanamnesis :-
  Keluhan Tambahan
 Autoanamnesis : Sulit tidur, sering ngelamun, berpikir lama dan
lambat.
 Heteroanamnesis :-

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

 Autoanamnesis :
Pasien datang ke poli psikiatri di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
bersama dengan kakaknya, namun kakaknya tidak ikut masuk ke ruang
pemeriksaan. Pasien datang ke meja pemeriksa dengan keadaan tenang,
kemudian pemeriksa menyapa dan memperkenalkan diri kepada pasien.
Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun, roman muka sesuai dengan
usianya. Pada saat wawancara pasien menggunakan pakaian yang rapi yaitu
baju koko lengan pendek warna putih dan celana kain panjang, rambutnya
dipotong pendek dan tampak rapi terlihat sudah tumbuh beberapa rambut
putih, keaadan kulitnya normal, dan kukunya tampak normal bersih.

Pemeriksa menanyakan identitas pasien. Pada saat pemeriksa

menanyakan nama pasien, pasien menjawab namanya A. Pemeriksa
bertanya tentang tempat dan tanggal lahir pasien, pasien menjawab lahir di
Kediri, tanggal 20 mei 1988. Pemeriksa menanyakan alamat pasien, pasien
menjawab tinggal di desa Banjar Melati dusun Pulosari. Pemeriksa
menanyakan pekerjaan pasien, kemudian pasien menjawab sudah
berdagang sejak keluar dari pondoknya. Pemeriksa menanyakan dimana
tempat TK, SD, dan SMP ( putus sekolah kelas 1 ) pasien dapat menjawab
dengan baik nama-nama sekolahnya. Pemeriksa kemudian menanyakan
kepada pasien sekarang pagi, siang, atau malam, dan pasien menjawab pagi.
Kemudian, pemeriksa bertanya dimanakah sekarang, dan pasien menjawab
di rumah sakit Bhayangkara Kediri. Pemeriksa bertanya datang dengan
menggunakan kendaraan apa kesini dan bersama dengan siapa, pasien
menjawab naik sepeda motor bersama kakaknya.

Pemeriksa menanyakan tentang keluhan pasien, kemudian pasien

menjawab bahwa pasien mengeluhkan sering mendengar suara bisikan sejak
4 tahun yang lalu sehingga membuat pasien menjadi sulit tidur, sering
melamun, berpikir lama dan lambat. Pasien mengaku keluhan timbul sejak
mondok di Aliyah saat akan naik ke bangku kelas 3. Awalnya pasien
mengaku jika pasien ini pernah menyukai salah satu teman wanita di
kelasnya, namun pasien tidak berani mengungkapkan perasaannya ke wanita
tersebut sehingga sampai sekarang wanita tersebut sudah berkeluarga dan
sudah mempunyai anak. Semenjak itu pasien mengaku sering melamun dan
kepikiran sehingga membuat pasien sulit tidur. Pemeriksa menanyakan
apakah saat itu pasien masik ada kemauan untuk merawat diri, makan, dan
beribadah. Pasien menjawab bahwa pasien masik mau merawat diri, makan
dan sholat jika di suruh oleh orangtua.
Pemeriksa bertanya kepada pasien apakah pasien pernah mendengar
suara bisikan, kemudian pasien menjawab ada. Pemeriksa bertanya apakah
bisikannya berupa hal yang positif atau yang memerintah pasien untuk
melakukan sesuatu atau tidak. Pasien mengatakan jika suara bisikannya
seperti suara teriakan, suara yang memerintah pasien untuk berlari lari ke
jalan raya. Pemeriksa menanyakan apakah ada pikiran bunuh diri atau tidak,
kemudian pasien mengatakan tidak tetapi pasien mengatakan jika pasien
hampir tertabrak sepeda motor karena pasien mengikuti suara bisikannya
tersebut.
Pemeriksa menanyakan apakah pasien melihat sesuatu yang tidak
bisa dilihat orang lain, kemudian pasien mengatakan jika pasien sering
melihat bayangan hitam sebelum tidur dan pasien sering berbicara dengan
bayangan tersebut jika bayangannya ingin mengganggu keluarganya.
Kemudian pasien juga mengatakan jika pasien sering melihat pocong berjalan
di jalan raya, dan di pohon-pohon. Pasien juga mengatakan jika pasien bisa
melihat kejadian yang akan terjadi kedepannya tetapi kejadian tersebut
sebenernya belum pernah terjadi.
Pemeriksa bertanya apakah pasien memiliki saudara, dan pasien
menjawab dia memiliki 1 kakak tiri laki-laki dan 3 kakak laki-laki tetapi 1 kakak
laki-lakinya meninggal sejak di dalam kandungan, dan 1 kakak perempuan.
Pasien merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudara dari ibu kandung yang sama.
Pemeriksa menanyakan bapaknya meninggal dulu keapa, kemudian pasien
menjawab jika bapaknya meninggal karena penyakit paru.
 Pemeriksa menanyakan apakah pasien lebih suka menyendiri atau
tidak, kemudian pasien menjawab iya. Kemudian pemeriksa bertanya apakah
pasien memiliki teman dekat pada saat sekolah. Kemudian, pasien menjawab
tidak punya teman dekat dan tidak mau bergaul dengan teman temannya saat
SD. Tetapi saat kelas 1 SMP pasien mempunyai teman dekat dan diajak oleh
teman dan kakak kelas nya untuk bolos sekolah, sering minum alkohol saat
jam istirahat sehingga membuat pasien dikeluarkan dari sekolahnya.
Pemeriksa juga menanyakan apakah ada masalah dengan keluarga atau
teman, pasien menjawab tidak.

Pemeriksa menanyakan selama 4 tahun ini pasien sudah berobat

kemana saja, kemudian pasien mengatakan jika dia pertama kali berobat
tahun 2016 ke dukun selama 7-8 bulan, pengobatan ke 2 di RS Kertosono
selama 6 bulan ke bagian psikiatri dan pasien minum obat teratur tetapi
pasien merasa jika keluhannya tidak membaik, akhirnya pasien berobat ke
RS Bhayangkara Kediri sampai sekarang dan pasien merasa sudah mulai
banyak perubahan.

 Heteroanamnesis :

Riwayat Penyakit Sebelumnya/Dahulu (RPD)

a) Riwayat Gangguan Psikiatri

Penderita pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya sejak
tahun 2016 dan sudah melakukan pengobatan ke dukun selama 7-8
bulan, ke RS Kertosono di bagian psikiatri selama 6 bulan, dan terakhir
di Bhayangkara Kediri selama 2 tahunan ini.
b) Riwayat Gangguan Medik
o Hipertensi : disangkal
o Diabetes Melitus : disangkal
o Asma : disangkal
o Vertigo : disangkal
o Gastritis : disangkal
o Trauma kepala : disangkal
o Penyakit SSP: disangkal
 o Kejang : disangkal
c) Riwayat Penggunaan Obat Terlarang dan Alkohol
Penderita tidak menggunakan obat-obatan terlarang tetapi pasien
minum alkohol saat kelas 1 SMP.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

a) Riwayat Gangguan Psikiatri : disangkal
b) Riwayat Gangguan Medik
o Hipertensi : disangkal
o Diabetes Melitus : disangkal
o Asma : disangkal
o Vertigo : disangkal
o Gastritis : disangkal
o Alergi : disangkal
o Riwayat bedah : disangkal
o Trauma kepala : disangkal
o Penyakit SSP: disangkal
o Kejang : disangkal

RIWAYAT KEPRIBADIAN PREMORBID

Pasien merupakan orang yang tertutup, pendiam dan suka menyendiri.

Apabila terdapat masalah, pasien lebih memilih memendam sendiri
masalahnya dari pada cerita ke keluarga atau ke teman dekatnya.

RIWAYAT KELUARGA

- Saat ini penderita tinggal bersama dengan orang tua dan kakak-kakaknya
- Ayahnya meninggal karena penyakit paru
- Penderita adalah anak terakhir dari 5 bersaudara
SILSILAH KELUARGA

Ayah

Ibu Ibu
tiri

Kakak Kakak Kakak kaka Kakak tn. A

tiri k

Keterangan :

Laki – Laki Meninggal

Perempuan Penderita

RIWAYAT KELAHIRAN DAN TUMBUH KEMBANG

Pasien lahir cukup bulan dan lahir secara normal.

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sejak kecil sampai dewasa adalah

normal.

RIWAYAT PEKERJAAN

Pedagang

RIWAYAT PERNIKAHAN

Belum menikah

RIWAYAT AGAMA
 Penderita beragama Islam rajin sholat

RIWAYAT PELANGGARAN HUKUM

Penderita tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL

Hubungan penderita dengan ibu dan ayah kandungnya harmonis. Hubungan

dengan saudara kandung dan saudara tirinya harmonis.

Pada saat kelas 1 SMP pasien sudah mulai mengikuti pergaulan teman
temannya dengan bolos sekolah dan minum minuman alkohol pada saat jam
istirahat.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
PR : 95 x/menit
T : 36,3oC
SpO2 : 99
GCS : 456 Compos Mentis
Kepala Leher : A/I/C/D : -/-/-/-
Pembesaran KGB (tde)
Peningkatan JVP (tde)

Thoraks : Cor : tidak dievaluasi

Pulmo : tidak dievaluasi

Abdomen : Inspeksi : tidak dievaluasi

Palpasi: tidak dievaluasi

Perkusi : tidak dievaluasi

Auskultasi : tidak dievaluasi

STATUS NEUROLOGI

Status Neurologik
• Kesadaran : GCS 4-5-6, compos mentis
• Meningeal Sign : (-)

• Motorik : tidak dievaluasi

• Refleks Fisiologis : tidak dievaluasi

• Refleks Patologis : tidak dievaluasi

IV. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a) Penampilan

Seorang laki-laki berusia 32 tahun, roman muka sesuai dengan

usianya. Pasien menggunakan pakaian yang rapi yaitu baju koko lengan
pendek warna putih dan celana kain panjang, rambutnya dipotong pendek
dan tampak rapi terlihat sudah tumbuh beberapa rambut putih, keaadan
kulitnya normal, dan kukunya tampak normal bersih. Pasien sangat kooperatif
dalam proses wawancara.
b) Kontak

Kontak mata terhadap pemeriksa (+)

Kontak verbal (+), relevan, lambat.

c) Perilaku dan Aktivitas Motorik

Dalam batas normal

d) Sikap Terhadap Pemeriksa

- Kontak mata (+)

- Kontak verbal (+)

- Kooperatif, ramah, dan perhatian tertuju pada pemeriksa.

2. Mood/Afek

- Mood : Hipotimik

- Afek : Tumpul

3. Pembicaraan

a) Wicara : jelas, menjawab pertanyaan dengan baik,dan kecepatannya

lambat.

b) Bahasa :

- kecepatan bereaksi : lambat

- perbendaharaan kata : dalam batas normal

- kemampuan komprehensif : dalam batas normal

- kemampuan baca tulis : dalam batas normal

4. Persepsi

Halusinasi Optik : ada

Halusinasi Auditori : ada

Ilusi :-

Derealisasi : ada

5. Proses Berfikir

Bentuk pikiran : Realistik

Arus pikiran : Koheren

Isi pikiran : Pikiran tidak memadai

6. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran : dalam batas normal, compos mentis

b. Orientasi : waktu (+), tempat (+), orang (+)
c) Daya Ingat
 - Daya ingat jangka pendek :dalam batas normal, penderita dapat

menyebutkan pergi ke rumah sakit menggunakan apa dan bersama siapa

- Daya ingat jangka sedang :dalam batas normal, penderita dapat

menyebutkan riwayat pendidikan SMP - SMA

- Daya ingat jangka panjang :dalam batas normal, penderita dapat

menyebutkan riwayat pendidikan TK-SD

d) Konsentrasi dan Perhatian

Daya konsentrasi dan perhatian baik

e) Kemampuan Membaca dan Menulis : dalam batas normal

f) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik (insight: 1)

g) Intelegensi

- Intelegensi: TDE

- Kemampuan aritmatika: TDE

- Pengetahuan umum: TDE

7. Kemauan

- Aspek Perawatan Diri : menurun

- Aspek Lingkungan : menurun

- Aspek Pekerjaan : dalam batas normal

8. Pengendalian impuls
Baik, kooperatif, dan tidak impulsive
9. Daya nilai dan tilikan
- Daya nilai : baik
- Tilikan : insight 1
10. Taraf dapat dipercaya
Informasi yang diberikan pasien akurat dan dapat dipercaya.
V. DIAGNOSTIK

Diagnostik Multiaxial

Axis I : Depresi dengan Gejala Psikotik

DD: Skizofrenia

Axis II : Ciri kepribadian Skizoid (F60.1)

Axis III : Tidak ditemukan

Axis IV : Masalah di lingkungann Sekolah

Axis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VI. MANAGEMENT TERAPI

 Farmakoterapi

- Haloperidol 5 mg tab (1-0-1)

- Clobazam 10 mg tab (0-0-1)

- Hexymer 2 mg tab (0-0-1)
 Psikoterapi

- Terapi edukasi penderita dan keluarga penderita supaya pasien tidak

putus berobat dan segera kembali ketika obat sudah habis

- Memberi tahu pasien efek samping obat yang mungkin terjadi, serta

menyarankan pasien segera kontrol apabila efek samping obat muncul

meskipun obat belum habis.

- Mengedukasi pasien untuk mengisi waktu luang dengan kegiatan

bermanfaat.

 Sosioterapi
 Menyarankan keluarga dan lingkungan agar dapat menerima pasien

dan membantu keteraturan minum obat, mendukung pasien dalam

perbaikan kondisi pasien dan memberikan perhatian.

VII. MONITORING & USUL

- MONITORING

1. Keteraturan minum obat

2. Efikasi obat dan perkembangan status psikiatri pasien

selama minum obat

3. Efek samping obat

4. Keadaan lingkungan sekitar pasien yang dapat

mendukung/memperburuk.

- USUL

Menyarankan pasien untuk meminum obat secara teratur sesuai

dosis dan aturan yang diberikan oleh dokter, mulai mengisi aktivitas

yang bermanfaat, meningkatkan perawatan diri, hubungan sosial.

VIII. PROGNOSIS

a) Kepribadian premorbid : gangguan kepribadian skizoid (buruk)

b) Onset timbulnya : kronis (buruk)
c) Onset usia : muda (buruk)
d) Onset pengobatan : teratur (baik)
e) Faktor keturunan : disangkal (baik)
f) Faktor pencetus : Merasa kecewa karena orang yang di
sukai menikah dengan orang lain
g) Kesimpulan : Dubia ad bonam