Berita Acara Serah Terima Barang 2017

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS TARUSAN

Jl. DR. M. Zei Jl. DR. M. Zein No. 27 Kecamatan Koto XI Tarusan Telp. ( 0756)-431408
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. / BASTB/PKM-TRS/II/2018
Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan Februari tahun 2018, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

Nip : 19810610 200604 1 010
Pangkat /Gol : Penata/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tarusan
Disebut Pihak Pertama
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Pangkat /Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tarusan
Disebut Pihak Kedua
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua menerima dari Pihak Pertama barang persediaan
sebagai berikut :
N Nama Barang Jumlah Kondisi

O Jumlah Satuan Harga Jumlah
Satuan (Rp) ( Rp )
1. Box File bahan Plastik 8 Buah 25.531 204.248 Baik
2. Kertas HVS Folio 70 gr 8 Rim 55.124 440.992 Baik
3. Spidol Maker 8 Buah 12.766 102.128 Baik
4. Buku isi 18 8 Buah 2.321 18.568 Baik
5. Stapler 8 Buah 19.148 153.184 Baik
6. Anak Hekter 8 Buah 51.062 408.496 Baik
7. Buku Tulis B. O 8 Buah 25.531 204.248 Baik
8. Pena Pilot 8 Lusin 31.914 255.312 Baik
Jumlah 1.791.17
6
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Supriyati Jon Marta Hendra, SKM

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Pangkat /Gol : Penata / III d
Disebut Pihak Kedua
Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tarusan Kecamatan Koto XI Tarusan No.
003.1/SK/PKM-TRS/I/2018 Tanggal 03 Januari 2018 Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua
menerima dari Pihak Pertama barang persediaan sebagai berikut :
N Nama Barang Jumlah

Kondisi
O Jumlah Satuan
1. Box File bahan Plastik 8 Buah Baik
2. Kertas HVS Folio 70 gr 8 Rim Baik
3 Spidol Maker 8 Buah Baik
4 Buku isi 18 8 Buah Baik
5 Stapler 8 Buah Baik
6 Anak Hekter 8 Buah Baik
7 Buku Tulis B. O 8 Buah Baik
8 Pena Pilot 8 Lusin Baik
mestinya.
Jon Marta Hendra, SKM Supriyati

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan Februari tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :
NO Nama Barang Jumlah

Jumlah Satuan Harga Jumlah Kondisi
Satuan (Rp) ( Rp )
1. Box File plastik 5 Buah 25.631 127.655 Baik
2. Map Snelhecter folio plastik 2 Pak 217.014 434.028 Baik
3. Kertas HVS kuarto 70 gr 5 Rim 51.062 255.310 Baik
4. Kerta HVS folio 70 gr 6 Rim 55.124 330.744 Baik
5. Spidol Maker 6 Buah 12.766 76.596 Baik
6. Map Gobi 4 Buah 21.469 85.876 Baik
7. Pelubang kertas 1 Buah 34.235 34.235 Baik
9. Pena Pilot BPTP 1 Lusin 31.914 31.914 Baik
10 Buku Kas Folio 1 Buah 44.679 44.679 Baik
11. Canon 41 Calor 1 Buah 329.350 329.350 Baik
12. Canon 40 Black 1 Buah 250.909 250.909 Baik
13. Anak Hekter 2 Kotak 51.062 102.124 Baik
14. Buku isi 18 6 Buah 2.321 13.926 Baik
15. Alat pembuka stapler 1 Buah 12.766 12.766 Baik
16. Pisau cater 1 Buah 12.766 12.766 Baik
17. Stop Folio Bintang Obor 1 Pak 127.655 127.655 Baik
18. Clip Paper jumbo no.5 1 Kotak 38.297 38.297 Baik
19. Buku agenda cetak 1 Buah 38.297 38.297 Baik
20. Amplop No. 110 Putih 1 Pak 25.531 25.531 Baik
21. Buku Tulis Kuarto BO 1 Buah 12.766 12.766 Baik
22. Buku tulis Folio BO 1 Buah 25.531 25.531 Baik
23. Map Lucky 6 Buah 20.574 123.444 Baik
Jumlah 2.553.547
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua
Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tarusan Kecamatan Koto XI Tarusan

O Kondisi
Jumlah Satuan
1. Box File plastik 5 Buah Baik
2. Map Snelhecter folio plastik 2 Pak Baik
3. Kertas HVS kuarto 70 gr 3 Rim Baik
4. Kerta HVS folio 70 gr 3 Rim Baik
5. Spidol Maker 6 Buah Baik
6. Map Gobi 4 Buah Baik
7. Pelubang kertas 1 Buah Baik
8. Stapler 1 Buah Baik
9. Pena Pilot BPTP 1 Lusin Baik
10. Buku Kas Folio 1 Buah Baik
11. Canon 41 Calor 1 Buah Baik
12. Canon 40 Black 1 Buah Baik
13. Anak Hekter 2 Kotak Baik
14. Buku isi 18 6 Buah Baik
15. Alat pembuka stapler 1 Buah Baik
16. Pisau cater 1 Buah Baik
17. Stop Folio Bintang Obor 1 Pak Baik
18. Clip Paper jumbo no.5 1 Kotak Baik
19. Buku agenda cetak 1 Buah Baik
20. Amplop No. 110 Putih 1 Pak Baik
21. Buku Tulis Kuarto BO 1 Buah Baik
22. Buku tulis Folio BO 1 Buah Baik
23. Map Lucky 6 Buah Baik
mestinya.


Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
Pada hari ini senin Tanggal Enam Bulan Februari tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
Pangkat /Gol : Penata/ III c
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

O Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah
(Rp) ( Rp )
1. Box File 5 Buah 20.000 100.00 Baik
2. Buku tulis isi 100 5 Buah 20.000 0 Baik
3. Kertas HVS folio 70 gr 4 Buah 43.000 100.00 Baik
4. Spidol 20 Buah 10.000 0 Baik
5. Pena BPTP 2 Kotak 25.000 172.00 Baik
6. Kertas manila 4 Buah 2.000 0 Baik
200.00
0
50.000
8.000
Jumlah 630.00
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua
001.1/SK/PKM-TRS/I/2017 Tanggal 03 Januari 2017 Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak
Kedua menerima dari Pihak Pertama barang persediaan sebagai berikut :

Kondisi
O Jumlah Satuan
1. Box File 5 Buah Baik
2. Buku tulis isi 100 5 Buah Baik
3 Kertas HVS folio 70 gr 4 Buah Baik
4 Spidol 20 Buah Baik
5 Pena BPTP 2 Kotak Baik
6 Kertas manila 4 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :
NO Nama Barang Jumlah Kondisi

Jumla Satuan Harga Satuan Jumlah
h (Rp) ( Rp )
1. Buku tulis folio isi 100 lbr 15 Buah 20.000 300.000 Baik
2. Tinta epson 1 Buah 110.000 110.000 Baik
4. Box file bahan plastik 10 Buah 20.000 200.000 Baik
6. Pelobang kertas 1 Buah 40.000 40.000 Baik
7. Map gobi 2 Buah 17.000 34.000 Baik
8. Kertas manila 5 Buah 2.000 10.000 Baik
9. Tinta canon 42 black 1 Buah 219.000 219.000 Baik
10. Buku tulis isi 40 lbr 1 Buah 2.500 2.500 Baik
11. Lem kertas kental merk glucol 1 Buah 5.000 5.000 Baik
12. Spidol while board 1 Buah 10.000 10.000 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
Jumlah Satuan
1. Buku tulis folio isi 100 lbr 15 Buah Baik
2. Tinta epson 1 Buah Baik
4. Box file bahan plastik 10 Buah Baik
6. Pelobang kertas 1 Buah Baik
7. Map gobi 2 Buah Baik
8. Kertas manila 5 Buah Baik
9. Tinta canon 42 black 1 Buah Baik
10. Buku tulis isi 40 lbr 1 Buah Baik
11 Lem kertas kental merk glucol 1 Buah Baik
12 Spidol while board 1 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
Pada hari ini senin Tanggal Tiga Puluh Bulan Januari tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Kondisi
(Rp) ( Rp )
1. Blanko status 4 Rim 125.000 500.000 Baik
2. Blanko Resep 4 Rim 100.000 400.000 Baik
3. Blanko Penyetoran 4 Rim 100.000 400.000 Baik
4. Blanko Permintaan Labor 200.000
2 Rim 100.000 Baik
Jumlah 1.500.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
Pada hari ini senin Tanggal Tiga Puluh Bulan Januari tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1. Blanko status 4 Rim Baik
2. Blanko Resep 4 Rim Baik
3. Blanko Penyetoran 4 Rim Baik
4. Blanko Permintaan Labor 2 Rim Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari tahun 2017, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
1. Blanko Rujukan Ambulan 4 Rim 125.000 500.000 Baik
2. Blanko Status 2 Rim 125.000 250.000 Baik
3. Blanko Status IGD 2 Rim 125.000 250.000 Baik
4. Blanko SKK 5 Rim 100.000 500.000 Baik
Jumlah 1.500.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari tahun 2017, Kami yang bertanda
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1. Blanko Rujukan Ambulan 4 Rim Baik
2. Blanko Status 2 Rim Baik
3. Blanko Status IGD 2 Rim Baik
4. Blanko SKK 5 Rim Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
1 Oksigen (O2) 8 Tabung 85.000 680.000 Baik
Jumlah 680.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1 Oksigen (O2) 8 Tabung Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
Jumlah 420.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
Pada hari ini senin Tanggal tiga belas Bulan Maret tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
Jumlah Satuan
1. Kertas HVS Folio 3 Rim Baik
2. Kertas HVS Kwarto 3 Rim Baik
3. Buku tulis Folio Bintang Obor 5 Buah Baik
4. Map Stop Folio Bintang Tiga 2 Buah Baik
5. Kalkulator Canon 1 Buah Baik
6. Tiper X 2 Buah Baik
7. Tinta Epson Black 1 Buah Baik
8. Spidol 12 Buah Baik
10. Buku Tulis isi 40 lbr 5 Buah Baik
11 Buku Tulis Isi 18 lbr 6 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB-HC/III/2017
Pada hari ini senin Tanggal tiga belas Bulan maret tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

h (Rp) ( Rp )
1. Kertas HVS Folio 3 Buah 43.000 129.000 Baik
2. Kertas HVS Kwarto 3 Buah 40.000 120.000 Baik
3. Buku Tulis Folio Bintang Obor 5 Buah 20.000 100.000 Baik
4. Stop Folio Bintang Tigo 2 Buah 100.000 200.000 Baik
5. Kalkulator Canon 1 Buah 100.000 100.000 Baik
6. Type X 2 Buah 2500 5.000 Baik
7. Tinta Epson Black 1 Buah 110.000 110.000 Baik
8. Spidol 12 Buah 10.000 120.000 Baik
10. Buku Tulis Isi 40 lbr 5 Buah 2500 12.500 Baik
11. Buku Tulis 18 lbr 6 Buah 1500 9.000 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

No. /BASTB-HC/IV/2017
Pada hari ini senin Tanggal Tiga Bulan April tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :
Satuan (Rp) ( Rp )
2. Kertas HVS Kwarto 70 gr 3 Rim 40.000 0 Baik
3. Buku tulis Folio isi 100 lbr 2 Buah 20.000 120.00 Baik
4. Map Stop Folio Bintang Tiga 5 Pak 100.000 0 Baik
5. Buku Tulis isi 40 lbr 5 Buah 2500 40.000 Baik
110.00
0
70.000
9.000
Jumlah 990.50
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini Senin Tanggal tiga Bulan April tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua
Kondisi
O Jumlah Satuan
2. Kertas HVS Kwarto 70 gr 3 Rim Baik
3 Buku tulis Folio isi 100 lbr 2 Buah Baik
4 Map Stop Folio Bintang Tiga 5 Pak Baik
5 Buku Tulis isi 40 lbr 5 Buah Baik
6 Tinta Epson Black 1 Buah Baik
8 Buku Tulis 18 lbr 6 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan April tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1 Nama : Jon Marta Hendra, SKM
Nip : 19810610 200604 1 010
2 Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

Satuan (Rp) ( Rp )
2. Buku tulis Folio Bintang Obor 3 Buah 20.000 60.000 Baik
3. Bok File plastik 5 Buah 20.000 100.00 Baik
5. penggaris 8 Buah 5.000 150.00 Baik
6. Hecter 5 Buah 15.000 0 Baik
7. Buku isi 40 bintang obor 4 Buah 2.500 40.000 Baik
8. Kertas manila 3 Kotak 2.000 75.000 Baik
9. Pena 4 Buah 25.000 10.000 Baik
10. Pensil biasa 2 Buah 1.500 6.000
100.00
0
3.000
Jumlah 630.00
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini Jumat Tanggal tujuh belas Bulan Maret tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1 Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
2 Nama : Jon Marta Hendra, SKM

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
3 Bok File plastik 5 Buah Baik
5 penggaris 8 Buah Baik
6 Hecter 5 Buah Baik
7 Buku isi 40 bintang obor 4 Buah Baik
8 Kertas manila 3 Kotak Baik
9 Pena 4 Buah Baik
10 Pensil biasa 2 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
No. /BASTB-HC/V/2017
Pada hari ini senin Tanggal Dua puluh Sembilan Bulan Mei tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

O Jumla Satuan Harga Satuan Jumlah
h (Rp) ( Rp )
1. Kertas HVS Folio 4 Rim 43.000 172.00 Baik
2. Buku tulis folio isi 100 4 Buah 20.000 0 Baik
3. Hecter 3 Buah 15.000 80.000 Baik
4. Spidol 20 Buah 10.000 45.000 Baik
6. Penggaris 4 Buah 5.000 0 Baik
7. Buku isi 40 4 Buah 2500 100.00 Baik
8. Pensil biasa 2 Buah 1500 0 Baik
20.000
10.000
3.000
Jumlah 630.00
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal dua puluh sembilan Bulan Mei tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua
Kondisi
O Jumlah Satuan
2. Buku tulis folio isi 100 4 Buah Baik
6 Penggaris 4 Buah Baik
7 Buku isi 40 4 Buah Baik
8 Pensil biasa 2 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini senin Tanggal Delapan Bulan Mei tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

h (Rp) ( Rp )
2. Kertas HVS A4 5 Rim 40.000 0 Baik
3. Buku tulis isi 40 lembar 10 Buah 2.500 200.00 Baik
4. Tinta canon 41 color 1 Buah 258.000 0 Baik
6. Bantal stempel 1 Buah 40.000 258.00 Baik
7. Tinta stempel 1 Buah 10.000 0 Baik
8. Penggaris (plastik) 30 cm 2 Buah 5.000 219.00 Baik
9. Buku tulis isi 18 lembar 1 Buah 1.500 0 Baik
10 Lakban 2 Buah 6.000 40.000 Baik
10.000
10.000
1.500
12.000
Jumlah 990.50
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal delapan Bulan Mei tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua
O Kondisi
Jumlah Satuan
2. Kertas HVS A4 5 Rim Baik
3. Buku tulis isi 40 lembar 10 Buah Baik
4. Tinta canon 41 color 1 Buah Baik
6. Bantal stempel 1 Buah Baik
7. Tinta stempel 1 Buah Baik
8. Penggaris (plastik) 30 cm 2 Buah Baik
9. Buku tulis isi 18 lembar 1 Buah Baik
10. Lakban 2 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB-HC/VI/2017
Pada hari ini senin Tanggal sembilan belas Bulan Juni tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
2. Buku tulis isi 100 5 Buah 20.000 0 Baik
3. Kertas HVS folio 70 gr 4 Buah 43.000 100.00 Baik
6. Kertas manila 4 Buah 2.000 0 Baik
200.00
0
50.000
8.000
Jumlah 630.00
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal sembilan belas bulan Juni tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
1. Box File 5 Buah Baik
2. Buku tulis isi 100 5 Buah Baik
3 Kertas HVS folio 70 gr 4 Buah Baik
6 Kertas manila 4 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini senin Tanggal lima Bulan Juni tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama :
Supriyati
Nip :
19680716 199102 2 002
Pangkat /Gol :
Penata / III c
Jabatan :
Pengurus Barang Puskesmas Tarusan
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

h (Rp) ( Rp )
1. Buku tulis folio isi 100 lbr 15 Buah 20.000 300.000 Baik
2. Tinta epson 1 Buah 110.000 110.000 Baik
4. Box file bahan plastik 10 Buah 20.000 200.000 Baik
6. Pelobang kertas 1 Buah 40.000 40.000 Baik
7. Map gobi 2 Buah 17.000 34.000 Baik
8. Kertas manila 5 Buah 2.000 10.000 Baik
10. Buku tulis isi 40 lbr 1 Buah 2.500 2.500 Baik
11. Lem kertas kental merk glucol 1 Buah 5.000 5.000 Baik
12. Spidol while board 1 Buah 10.000 10.000 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal lima Bulan Juni tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua
Kondisi
Jumlah Satuan
1. Buku tulis folio isi 100 lbr 15 Buah Baik
2. Tinta epson 1 Buah Baik
4. Box file bahan plastik 10 Buah Baik
6. Pelobang kertas 1 Buah Baik
7. Map gobi 2 Buah Baik
8. Kertas manila 5 Buah Baik
10. Buku tulis isi 40 lbr 1 Buah Baik
11 Lem kertas kental merk glucol 1 Buah Baik
12 Spidol while board 1 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Bulan Juni tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah
(Rp) ( Rp )
Jumlah 680.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002


Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
1 Oksigen (O2) Kecil 5 Tabung 65.000 325.000 Baik
Jumlah 325.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1 Oksigen (O2) Kecil 5 Tabung Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan Mei tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah
(Rp) ( Rp )
1. Blanko Rujukan Ambulan 2 Rim 125.000 250.000 Baik
2. Blanko Status 2 Rim 125.000 250.000 Baik
3. Blanko Status IGD 2 Rim 125.000 250.000 Baik
Jumlah 750.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan Mei tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1. Blanko Rujukan Ambulan 2 Rim Baik
3. Blanko Status IGD 2 Rim Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002
Pada hari ini senin Tanggal Dua Belas Bulan Juni tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini
:

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
3. Blanko Permintaan Labor 2 Rim 125.000 250.000 Baik
Jumlah 750.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
Pada hari ini senin Tanggal Dua Belas Bulan Juni tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB-HC/VIII/2017
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Agustus tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini
:

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
Jumlah 680.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal Tujuh Bulan Agustus tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

:

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
Jumlah 260.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

:
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB-HC/VII/2017
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Juli tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama :
Supriyati
Nip :
19680716 199102 2 002
Pangkat /Gol :
Penata / III c
Jabatan :
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

Jumla Satuan Harga Jumlah Kondisi
h Satuan (Rp) ( Rp )
1. Kertas HVS Kwarto 70 gr 3 rim 40.000 120.000 Baik
2. Kertas HVS Folio 70 gr 3 rim 43.000 129.000 Baik
3. Spidol Market 12 Buah 10.000 120.000 Baik
4. Map Order Folio Gema (Gobi) 5 Buah 17.000 85.000 Baik
5. Buku Isi 40 5 Buah 2500 12.500 Baik
6. Buku Isi 18 6 Buah 1500 9.000 Baik
7. Stop Folio Bintang Tiga 2 Buah 100.000 200000 Baik
8. Buku Tulis Folio bintang Obor 5 Buah 20.000 100000 Baik
9. Tipe EX 2 Buah 25.000 5.000 Baik
10. Calkulator 1 Buah 100.000 100.000 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal Tiga Bulan Juli tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
Jumlah Satuan
1. Kertas HVS Kwarto 70 gr 3 rim Baik
2. Kertas HVS Folio 70 gr 3 rim Baik
3. Spidol Market 12 Buah Baik
4. Map Order Folio Gema (Gobi) 5 Buah Baik
5. Buku Isi 40 5 Buah Baik
7. Stop Folio Bintang Tiga 2 Buah Baik
8. Buku Tulis Folio bintang Obor 5 Buah Baik
9. Tipe EX 2 Buah Baik
10. Calkulator 1 Buah Baik
11 Tinta Epson Black 1 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini senin Tanggal Dua puluh empat Bulan Juli tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
2. Buku Tulis Folio Isi 100 Lbr 5 Buah 20.000 0 Baik
3. Buku Tulis Isi 40 Lbr 7 Buah 2500 100.00 Baik
4. Hecter 3 Buah 15.000 0 Baik
5. Spidol 21 Buah 10.000 17.500 Baik
6. Pena 2 Kotak 25.000 45.000 Baik
7. Pensil 13 Buah 1500 210.00
8. Kertas Manila 8 lembar 2000 0
50.000
19.000
16.000
Jumlah 630.00
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal Dua puluh Empat bulan Juli tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
2. Buku Tulis Folio Isi 100 Lbr 5 Buah Baik
3 Buku Tulis Isi 40 Lbr 7 Buah Baik
6 Pena 2 Kotak Baik
7 Pensil 13 Buah Baik
8 Kertas Manila 8 lembar Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Agustus tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama :
Supriyati
Nip :
19680716 199102 2 002
Pangkat /Gol :
Penata / III c
Jabatan :
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

Jumla Satuan Harga Jumlah Kondisi
1. Kertas HVS Folio 70 gr 2 rim 43.000 86.000 Baik
2. Kertas HVS Kwarto 70 gr 2 rim 40.000 80.000 Baik
4. Tinta printer epson 1 Buah 110.000 110.000 Baik
5. Map Stop Folio Bintang Tiga 2 Buah 100.000 200.000 Baik
6. Map SnellHecter Folio Plastik 2 Buah 170.000 340.000 Baik
7. Buku Folio Bintang Obor 2 Buah 20.000 40.000 Baik
8. Anak Hecter 2 Kotak 40.000 80.000 Baik
9. Kertas Manila 1 Buah 2000 2.000 Baik
10. Buku Tulis Isi 18 1 Buah 1500 1.500 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal Tujuh Bulan Agustus tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1. Kertas HVS Folio 70 gr 2 rim Baik
2. Kertas HVS Kwarto 70 gr 2 rim Baik
4. Tinta printer epson 1 Buah Baik
5. Map Stop Folio Bintang Tiga 2 Buah Baik
6. Map SnellHecter Folio Plastik 2 Buah Baik
7. Buku Folio Bintang Obor 2 Buah Baik
8. Anak Hecter 2 Kotak Baik
9. Kertas Manila 1 Buah Baik
10. Buku Tulis Isi 18 1 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan Agustus tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

h (Rp) ( Rp )
2. Buku Tulis Folio 2 Buah 20.000 40.000 Baik
3. Bok File Plastik 3 Buah 20.000 60.000 Baik
4. Kertas Manila 17 Buah 2.000 34.000 Baik
5. Spidol Marker 16 Buah 10.000 160.00 Baik
6. Buku Isi 40 Bintang Obor 20 Buah 2.500 0 Baik
200.00
0
Jumlah 630.00
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal Dua puluh Delapan bulan Agustus tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
2. Buku Tulis Folio 2 Buah Baik
3 Bok File Plastik 3 Buah Baik
4 Kertas Manila 17 Buah Baik
5 Spidol Marker 16 Buah Baik
6 Buku Isi 40 Bintang Obor 20 Buah Baik
7 Anak Hecter 5 Kotak Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB-HC/IX/2017
Pada hari ini senin Tanggal Empat Bulan September tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

h (Rp) ( Rp )
1. Kertas HVS Folio 3 Buah 43.000 129.000 Baik
2. Kertas HVS Kwarto 3 Buah 40.000 120.000 Baik
3. Buku Tulis Folio Bintang Obor 5 Buah 20.000 100.000 Baik
4. Stop Folio Bintang Tigo 2 Buah 100.000 200.000 Baik
5. Kalkulator Canon 1 Buah 100.000 100.000 Baik
6. Type X 2 Buah 2500 5.000 Baik
8. Spidol 12 Buah 10.000 120.000 Baik
10. Buku Tulis Isi 40 lbr 5 Buah 2500 12.500 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal empat Bulan September tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
Jumlah Satuan
2. Kertas HVS Kwarto 3 Rim Baik
4. Stop Folio Bintang Tiga 2 Buah Baik
5. Kalkulator Canon 1 Buah Baik
6. Tiper X 2 Buah Baik
7. Tinta Epson Black 1 Buah Baik
10. Buku Tulis isi 40 lbr 5 Buah Baik
11 Buku Tulis Isi 18 lbr 6 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini senin Tanggal Delapan belas Bulan September tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
2. Buku Tulis Folio isi 100 3 Buah 20.000 0 Baik
3. Buku Tulis isi 40 26 Buah 2.500 60.000 Baik
4. Box File plastik 7 Buah 20.000 65.000 Baik
7. Kertas Manila 3 Lembar 2.000 200.00 Baik
0
300.00
0
6.000
Jumlah 900.00
0
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini senin Tanggal Delapan belas bulan September tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
3 Bok File Plastik 26 Buah Baik
5 Spidol Marker 5 Kotak Baik
6 Buku Isi 40 Bintang Obor 30 Buah Baik
7 Anak Hecter 3 Lembar Baik
mestinya.


Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB-HC/X/2017
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Oktober tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua

(Rp) ( Rp )
1 Oksigen (O2) Besar 8 Tabung 85.000 680.000 Baik
Jumlah 680.000
mestinya.


Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1 Oksigen (O2) Besar 8 Tabung Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB/PKM-TRS/II/2018
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua

(Rp) ( Rp )
Jumlah 195.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua

(Rp) ( Rp )
2. Blanko SKK 1 Rim 125.000 125.000 Baik
3. Blanko Rujuk 1 Rim 125.000 125.000 Baik
4. Blanko Kwitansi
1 Rim 125.000 125.000 Baik
Jumlah 875.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini ini Selasa Tanggal Enam Bulan Februari tahun 2018,, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
2. Blanko SKK 1 Rim Baik
3. Blanko Rujuk 1 Rim Baik
4. Blanko Kwitansi Rim Baik
1
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua

(Rp) ( Rp )
1. NCR 4 Rim 140.421 561.684
Jumlah 561.684
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini ini Selasa Tanggal Enam Bulan Februari tahun 2018,, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1. NCR 4 Rim Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini senin Tanggal Dua Bulan Oktober tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua

(Rp) ( Rp )
3. Blanko Permintaan Labor 1 Rim 125.000 125.000 Baik
4. Blanko Status
1 Rim 125.000 125.000 Baik
5. Blangko Rujukan manual
1 Rim 125.000 125.000 Baik
Jumlah 625.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
5. Blangko Rujukan Manual 1 Rim Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

No. /BASTB-HC/XI/2017
Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan belas Bulan Oktober tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

O Jumla Satuan Harga Jumlah
1. Kertas HVS Kwarto 70 gr 2 Rim 40.000 80.000 Baik
2. Buku HVS Folio 70 gr 2 Rim 43.000 86.000 Baik
5. Tinta Canon 40 black 1 Kotak 219.000 219.000 Baik
6. Map Snelhecter Folio 2 Buah 170.000 340.000 Baik
7. Buku Isi 18 3 Buah 1500 4500 Baik
8. Stop Folio Bintang Tiga 1 Pak 100.000 100.000 Baik
9. Buku Tulis Kwarto 16x20 1 Buah 10.000 10.000 Baik
10. NCR 1 Rim 50.000 50.000 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan belas bulan Oktober tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
2. Buku HVS Folio 70 gr 2 Rim Baik
3 Spidol Marker 5 Buah Baik
4 Map Gobi 3 Buah Baik
5 Tinta Canon 40 black 1 Kotak Baik
6 Map Snelhecter Folio 2 Buah Baik
7 Buku Isi 18 3 Buah Baik
8 Stop Folio Bintang Tiga 1 Pak Baik
9 Buku Tulis Kwarto 16x20 1 Buah Baik
10 NCR 1 Rim Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Oktober tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

1. Kertas HVS Kwarto Folio 3 Rim 43.000 129.000 Baik
2. Buku Tulis Folio 2 Buah 20.000 40.000 Baik
3. Buku tulis isi 40 9 Buah 2500 22.000 Baik
6. Spidol 14 Buah 10.000 140.000 Baik
7. Kertas Manila 37 Buah 2000 74.000 Baik
Jumlah 665.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas bulan Oktober tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
1. Kertas HVS Kwarto Folio 3 Rim Baik
3 Buku tulis isi 40 9 Buah Baik
4 Box File 3 Buah Baik
5 Anak Hecter 5 Kotak Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga belas Bulan November tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
1 Oksigen (O2) Besar 8 Tabung 85.000 680.000 Baik
Jumlah 680.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan November tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua

O Kondisi
Jumlah Satuan
1 Oksigen (O2) Besar 8 Tabung Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

dibawah ini :

Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

(Rp) ( Rp )
Jumlah 325.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002

Nip : 19810610 200604 1 010
Disebut Pihak Kedua
O Kondisi
Jumlah Satuan
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan November tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama :
Supriyati
Nip :
19680716 199102 2 002
Pangkat /Gol :
Penata / III c
Jabatan :
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

h Satuan ( Rp )
(Rp)
1. Kertas HVS Kwarto 70 gr 3 Rim 40.000 120.000 Baik
2. Kertas HVS Polio 70 gr 2 Rim 43.000 86.000 Baik
4. Map Ordener Folio (Gobi) 3 Buah 17.000 51.000 Baik
5. Buku Isi 40 6 Buah 2.500 15.000 Baik
6. Canon 40 Black 1 Buah 219.000 219.000 Baik
7. Map Snelhecter Folio Plastik 1 Pak 170.000 170.000 Baik
8. Buku Isi 18 3 Buah 1.500 4.500 Baik
9. Stop Folio Bintang Tiga 1 Pak 100.000 100.000 Baik
10 Buku Tulis Kwarto 16X20cm 1 Buah 10.000 10.000 Baik
11. NCR 2 Rim 50.000 100.000 Baik
12. Tipe X 1 Buah 5.000 5.000 Baik
13. Buku Tulis Folio / BO 3 Buah 20.000 60.000 Baik
Jumlah 990.500
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010
Pada hari ini Senin Tanggal Enam bulan November tahun 2017, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
2. Nama :
Jon Marta Hendra, SKM
Nip :
19810610 200604 1 010
Pangkat /Gol :
Penata / III c
Jabatan :
Kepala Puskesmas Tarusan
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
2. Kertas HVS Polio 70 gr 2 Rim Baik
3. Spidol Marker 5 Buah Baik
4. Map Ordener Folio (Gobi) 3 Buah Baik
6. Canon 40 Black 1 Buah Baik
7. Map Snelhecter Folio Plastik 1 Pak Baik
9. Stop Folio Bintang Tiga 1 Pak Baik
10 Buku Tulis Kwarto 16X20cm 1 Buah Baik
11. NCR 2 Rim Baik
12. Tipe X 1 Buah Baik
13. Buku Tulis Folio / BO 3 Buah Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan November tahun 2017, Kami yang bertanda
Nip : 19810610 200604 1 010
2. Nama :
Supriyati
Nip :
19680716 199102 2 002
Pangkat /Gol :
Penata / III c
Jabatan :
Disebut Pihak Kedua
sebagai berikut :

h Satuan ( Rp )
(Rp)
1. Bok File Plastik 18 Buah 20.000 360.000 Baik
3. Spidol 16 Buah 10.000 160.000 Baik
4. Kertas Manila 110 Lbr 2.000 220.000 Baik
Jumlah 900.000
mestinya.

Nip. 19680716 199102 2 002 Nip.19810610 200604 1 010

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan November tahun 2017, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Supriyati
Nip : 19680716 199102 2 002
2. Nama :
Jon Marta Hendra, SKM
Nip :
19810610 200604 1 010
Pangkat /Gol :
Penata / III c
Jabatan :
Kepala Puskesmas Tarusan
Disebut Pihak Kedua

Kondisi
O Jumlah Satuan
1. Bok File Plastik 18 Buah Baik
2. Anak Hecter 4 Kotak Baik
4. Kertas Manila 110 Lbr Baik
mestinya.

Nip. 19810610 200604 1 010 Nip. 19680716 199102 2 002

Berita Acara Serah Terima Barang 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Barang 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS TARUSAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

N Nama Barang Jumlah Kondisi

Pihak Kedua Pihak Pertama

Supriyati Jon Marta Hendra, SKM

2. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

N Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Jon Marta Hendra, SKM Supriyati

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

NO Nama Barang Jumlah

Supriyati Jon Marta Hendra, SKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

2. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

N Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Jon Marta Hendra, SKM Supriyati

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

N Nama Barang Jumlah Kondisi

Pihak Kedua Pihak Pertama

Supriyati Jon Marta Hendra, SKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

2. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

N Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Jon Marta Hendra, SKM Supriyati

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO Nama Barang Jumlah Kondisi

Pihak Kedua Pihak Pertama

Supriyati Jon Marta Hendra, SKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

2. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

NO Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Jon Marta Hendra, SKM Supriyati

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

NO Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Supriyati Jon Marta Hendra, SKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

2. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

N Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Jon Marta Hendra, SKM Supriyati

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

NO Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Supriyati Jon Marta Hendra, SKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

2. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

N Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama

Jon Marta Hendra, SKM Supriyati

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : Jon Marta Hendra, SKM

NO Nama Barang Jumlah

Pihak Kedua Pihak Pertama