LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL GINJAL KRONIK

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Cronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan ginjal yang progresif dan
irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urin dan
sampah nitrogen lain dalam darah)
Cronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit renal tahap akhir (ESRD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit.Gagal ginjal kronis terjadi dengan lambat selama berbulan-
bulan atau bertahun-tahun, dengan penurunan bertahap dengan fungsi ginjal dan
peningkatan bertahap dalam gejala-gejala, menyebabkan penyakit ginjal tahap akhir
(PGTA).Gagal ginjal kronis biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal
lanjut secara bertahap.Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi
glomerulus yang dapat digolongkan ringan, sedang dan berat.

2. Etiologi
Menurut Mansjoer (2001) etiologi dari gagal ginjal kronik adalah
glomerulonefritik, nefropati analgesik, nefropati refluks, ginjal polikistik, nefropati,
diabetik, penyebab lain seperti hipertensi, obstruksi, gout.
Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit
vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris
sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes) (Doenges,
1999; 626).
Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, antara lain:
a. Infeksi misalnya pielonefritis kronik
b. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
c. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
 d. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
e. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
f. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis
g. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbale
h. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur
uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

3. Patofisiologi
Ginjal mempunyai kemampuan nyata untuk mengkompensasi kehilangan
nefron yang persisten yang terjadi pada gagal ginjal kronik. Jika angka filtrasi
glomerolus menurun menjadi 5-20 ml/menit/1,73 m2, kapasitas ini mulai gagal.
Hal ini menimbulkan berbagai masalah biokimia berhubungan dengan bahan
utama yang ditangani ginjal.
Ketidakseimbangan natrium dan cairan terjadi karena ketidakmampuan
ginjal untuk memekatkan urin.Hiperkalemia terjadi akibat penurunan sekresi
kalium.Asidosis metabolik terjadi karena kerusakan reabsorbsi bikarbonat dan
produksi ammonia.Demineralisasi tulang dan gangguan pertumbuhan terjadi
akibat sekresi hormon paratiroid, peningkatan fosfat plasma (penurunan kalsium
serum, asidosis) menyebabkan pelepasan kalsium dan fosfor ke dalam aliran
darah dan gangguan penyerapan kalsium usus.Anemia terjadi karena gangguan
produksi sel darah merah, penurunan rentang hidup sel darah merah, peningkatan
kecenderungan perdarahan (akibat kerusakan fungsi trombosit). Perubahan
pertumbuhan berhubungan dengan perubahan nutrisi dan berbagai proses
biokimia.
4. Manifestasi Klinis
Meskipun gejala yang dialami bervariasi berdasarkan proses penyakit
yang berbeda – beda, penyakit paling umum yang berhubungan dengan GGK
adalah sebagai berikut :
a. Ketidakseimbangan cairan
1. Kelebihan cairan : edema, oliguri, hipertensi, gagal jantung kongestif
2. Penipisan volume vaskuler : poliuria, penurunan asupan cairan,  dehidrasi
b. Ketidakseimbangan elektrolit
1. Hiperkalemia : gangguan irama jantung, disfungsi miokardial
2. Hipernatremia : haus, stupor, takikardia, membran kering, peningkatan
refleks tendon profunda, penurunan tingkat kesadaran
3. Hipokalemia dan hiperfosfatemia : iritabilitas, depresi, kram otot,
parastesia, psikosis, tetani
4. Hipokalemia : penurunan reflek tendon profunda, hipotonia, perubahan
EKG
c. Ensefalopati dan neuropati uremik
1. Gatal gatal
2. Kram dan kelemahan otot
3. Bicara tidak jelas
4. Parastesia telapak tangan dan telapak kaki
5. Konsentrasi buruk
6. Mengantuk
7. Tanda tanda peningkatan tekanan intracranial
8. Koma
9. Kejang
d. Asidosis : takipnea
d. Anemia dan disfungsi sel darah
1. Pucat
2. Kelemahan
3. Perdarahan ( stomatitis, feses berdarah )
f. Disfungsi pertumbuhan
 1. Pertumbuhan tulang yang abnormal
2. Perkembangan seksual yang terhambat
3. Malnutrisi dan pelisutan otot
4. Selera makan buruk
5. Nyeri tulang
6. Ketidakteraturan menstruasi.

5. Pathway
 Perfusi Perifer
Tidak Efektif
Gg. Integritas kulit

Resiko Defisit nutrisi

Gg. Pertukaran
Intoleransi Gas
Hipervolemia
Aktivitas

6. Komplikasi
a. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan
masukan diet berlebih.
b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-
angiotensin-aldosteron
d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,
perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama
hemodialisa
 e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan GGK mencakup tindakan konservatif dan tindakan dialysis
serta transplantasi ginjal.
a. Intervensi diet meliputi pengaturan cermat masukan protein, masukan cairan
untuk mengganti cairan yang hilang (biasanya cairan yang diperbolehkan antara
500 – 600 ml per 24 jam), masukan natrium untuk mengganti natrium yang hilang
dan pembatasan kalium. Pada saat yang sama masukan kalori adekuat dan
suplemen vitamin dianjurkan.
b. Hiperfosfatemia dan hiperkalemia ditangani dengan natrium karbonat dosis tinggi
untuk mengganti antasida yang mengandung aluminium karena dapat
menyebabkan toksisitas.
c. Hipertensi ditangani dengan medikasi anti hipertensi. Gagal jantung kongestif dan
edema pulmoner ditangani dengan pembatasan cairan, diet rendah natrium,
diuretic, agen inotropik seperti digitalis atau dobutamine dan dialysis.
d. Hiperkalemia ditangani dengan dialysis dan diet rendah kalium.
e. Anemia ditangani dengan pemberian epogen (eritropoetin manusia rekombinan).
f. Pasien dengan GGK kronis yang meningkat dirujuk ke pusat dialysis dan
transplantasi.

8. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
a. ureum kreatinin
b. asam urat serum
2) Identifikasi etiologi gagal ginjal
a. analisis urin rutin
b. mikrobiologi urin
c. kimia darah
d. elektrolit
 e. imunodiagnosis
3) Identifikasi perjalanan penyakit
a. progresifitas penurunan fungsi ginjal
b. ureum kreatinin, klearens kreatinin test

B. Konsep Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Kronis

1. Pengkajian
1. Aktifitas dan Istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur
Kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM
b. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada Peningkatan JVP,
tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub
b. Integritas Ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan
Menolak, cemas, takut, marah, irritable
d. Eliminasi
Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat warna
merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung
d. Makanan/Cairan
Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, mual,
muntah, rasa logam pada mulut, asites Penurunan otot, penurunan lemak subkutan
d. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan
Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma
d. Nyeri/Kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
Distraksi, gelisah
h. Pernafasan
Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal Dyspnea (+)
Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal 
 i. Keamanan
Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi), petekie,
ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM terbatas
i. Seksualitas
Penurunan libido, amenore, infertilitas
i. Interaksi Sosial
Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya
(Doengoes,2000)

2. Diagnosa Keperawatan
1. Hipervolemia b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium
sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
2. Resiko defisit nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme
protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi, mual, muntah
3. Resiko hipovolemia b.d. kehilangan cairan berlebihan (fase diuretik)
4. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,
retensi produk sampah dan prosedur dialisa
5. Gangguan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, edema, kulit
kering, pruritus
3. Intervensi 
1. Hipervolemia b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium
sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
Tujuan : pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan
pemasukan.
Kriteria Hasil :
a. Hasil laboratorium mendekati normal
b. BB stabil
c. Tanda vital dalam batas normal
d. Tidak ada edema
Intervensi :
a. Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP
 b. Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti aditif
antibiotic, ukur IWL
c. Awasi BJ urin
d. Batasi masukan cairan
e. Monitor rehidasi cairan dan berikan minuman bervariasi
f. Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama
g. Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema (skala
+1 sampai +4)
h. Auskultasi paru dan bunyi jantung
i. Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah
j. Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht
k. Berikan Obat sesuai indikasi : Diuretik : Furosemid, Manitol; Antihipertensi
l. Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi
b. Resiko defisit nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme
protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi, mual, muntah
Tujuan : mempertahankan status nutrisi adekuat
Kriteria hasil : berat badan stabil, tidak ditemukan edema, albumin dalam batas
normal.
Intervensi :
1. Kaji status nutrisi
2. Kaji/catat pola dan pemasukan diet
3. Kaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia
4. Berikan makanan sedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan kecuali kontra
indikasi
5. Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut
6. Timbang BB tiap hari
7. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
8. Berikan diet ↑ kalori, ↓ protein, hindari sumber gula pekat
9. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan besi; Kalsium; Vitamin D dan B
kompleks; Antiemetik
 c. Resiko hipovolemia b.d. kehilangan cairan berlebihan (fase diuretik)
Tujuan : klien menunjukkan keseimbangan intake & output, turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab, nadi perifer teraba, BB dan TTV dalam batas normal,
elektrolit dalam batas normal
Intervensi :
a. Ukur intake & output cairan , hitung IWL yang akurat
b. Berikan cairan sesuai indikasi
c. Awasi tekanan darah, perubahan frekuansi jantung, perhatikan tanda-tanda
dehidrasi
d. Kontrol suhu lingkungan
e. Awasi hasil Lab : elektrolit Na
d. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,
retensi produk sampah dan prosedur dialisa
Tujuan : klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi
Intervensi ;
1. Kaji tingkat kelelahan, tidur , istirahat
2. Kaji kemampuan toleransi aktivitas
3. Identifikasi faktor yang menimbulkan keletihan
4. Rencanakan periode istirahat adekuat
5. Berikan bantuan ADL dan ambulasi
6. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, anjurkan aktifitas alternative sambil istirahat
e. Gangguan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, edema, kulit
kering, pruritus
Kriteria hasil : kulit hangat, utuh, turgor baik, tidak ada lesi
Intervensi :
1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler,
ekimosis, kerusakan, suhu
2. Pantau intake & output cairan, hidrasi kulit dan membrane
mukosa
3. Jaga kulit tetep kering dan bersih
4. Ubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada
penonjolan tulang
5. Beri perawatan kulit, batasi sabun, olesi lotion, salep, krim;
tangani area edema dengan hati-hati
6. Pertahankan linen kering dan kencang
7. Anjurkan menggunakan kompres lembab dan dingin pada
area pruritus
8. Anjurkan menggunakan bahan katun, Berikan kasur
dekubitus
 DAFTAR PUSTAKA

Brenner BM, Lazarus JM. 2000.Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi13.
Jakarta: EGC.1435-1443.
Mansjoer A, et al. 2002.Gagal ginjal Kronik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3.Jakarta:
Media Aesculapius FKUI.
Suhardjono, Lydia A, Kapojos EJ, Sidabutar RP. 2001.Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta: FKUI.427-434.
Suwitra K. 2006.Penyakit Ginjal Kronik.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I EdisiIV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.581-
584.Brunner&Suddarth.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 vol
2.EGC:Jakarta
Drs. H. syaifuddin, B. AC. 1997. Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif dkk, 2000.kapita Jilid I & II. Edisi ketiga.Jakarta : Media
Acsulapius.Bararah, Taqiyyah dan Jauhar Mohammad. 2013. Asuhan Keperawatan Edisi
Ke-1.  Jakarta: Prestasi Pustaka.
Bararah, Taqiyyah dan Jauhar Mohammad. 2013. Asuhan Keperawatan Edisi Ke-2. Jakarta:
Prestasi Pustaka.
 LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA

A. Pengertian Hemodialisa
Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti fungsi ginjal
untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah
manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat
lain melalui membran semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada
ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Kusuma & Nurarif,
2012).
B. Tujuan Hemodialisa
1. Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat
2. Membuang kelebihan air.
3. Mempertahankan sistem buffer tubuh.
4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.
5. Memperbaiki status kesehatan pasien.
C. Indikasi dan kontraindikasi Hemodialisa
Indikasi :
1. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk
sementara sampai fungsi ginjal kembali pulih.
2. Pasien dengan penurunan LFG yang diikuti gejala uremik, asidosis dll
3. Indikasi Biokimia : BUN > 100 mg/dl,  Kreatinin > 10 mg/dl, Hiperkalemia
4. Indikasi Klinis : Anoreksia, nausea, muntah, Ensepalopati uremikum, Edema paru,
refraktur dieresis, Perdarahan uremik
Kontra indikasi : akses vaskuler sulit, hemodinamik tidak stabil , gangguan kekentalan
darah, penyakit Alzheimer, enselofati.
D. Prinsip Hemodialisis
Seperti pada ginjal, ada tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisis, yaitu:
difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.
 1. Proses difusi adalah proses berpindahnya zat karena adanya perbedaan kadar di
dalam darah. (bergeraknya darah yang berkosentrasi tinggi ke cairan dialisat yang
berkonsentrasi lebih rendah).
2. Proses osmosis adalah proses berpindahnya air karena tenaga kimiawi yaitu
perbedaan osmolalitas dan dialisat (Air bergerak dari tekanan yang lebih tinggi
(tubuh) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat)).
3. Proses Ultrafiltrasi adalah proses berpindahnya zat dan air karena perbedaan
hidrostatik didalam darah dan dialisat.
E.  Frekwensi Hemodialiasa
Sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 2 - 3 x/mgg, setiap HD berlangsung
± 4 jam.
Program dialisis dikatakan berhasil, jika :
a.    Pasien mencapai BB kering.
b.    Pasien makan dengan diit normal.
c.    Kadar Hb ≥ 10 g/dl.
d.    Tekanan darah normal.
F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Keluhan utama : Klien dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan: Lemas,
pusing, gatal, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual,
muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar, mencret, susah BAB,
penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah
berkonsentrasi, kulit kering, pandangan gelap, nyeri otot, nyeri pada penusukkan
jarum, rembes pada akses darah, keringat dingin, batuk berdahak/tidak.
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini : Riwayat Pengembangan Keluhan Utama dengan
perangkat PQRST dan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih,
infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat-
obatan, jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit endokrin, riwayat penyakit
kardiovaskuler, riwayat darah tinggi, riwayat kehamilan, riwayat dehidrasi,
riwayat trauma.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Menanyakan riwayat polikistik, diabetes,
hipertensi, riwayat penyakit ginjal yang lain. Cantumkan genogram min. tiga
generasi.
e. Pemeriksaan Fisik
Aktivitas istirahat/tidur : Lelah,, lemah atau malaise, Insomnia
Sirkulasi : Palpitasi, angina, nyeri dada, Hipertensi, distensi vena jugularis,
Disritmia, , nadi lemah/halus, Edema periorbital-pretibial, Anemia,
Hiperlipidemia, Hiperparatiroid, Trombositopeni, Aterosklerosis, CHF
Eliminasi : Poliuri pada awal gangguan ginjal, olguri dan anuri pada fase lanjut,
Disuri, kaji warna urin, Riwayat batu pada saluran kencing, Ascites,
meteorismus, diare, konstipasi
Nutrisi/cairan : peningkatan BB, Dehidrasi, penurunan BB, Mual, muntah,
anorexia, nyeri ulu hati
Neurosensor : Sakit kepala, penglihatan kabur, Letih, insomnia, Kram otot,
kejang, pegal-pegal
Nyeri/kenyamanan : Sakit kepala, pusing, Nyeri dada, nyeri punggung, Gatal,
pruritus,, Kram, kejang, kesemutan, mati rasa
Oksigenasi : Pernapasan kusmaul, Napas pendek-cepat, Ronchi
f. Pengkajian Psikososial : Integritaqs ego, Interaksi social, Tingkat pengetahuan
tentang penyakit dan penatalaksanaannya, Stress emosional, Konsep diri
g. Pemerikasaan penunjang
Laboratorium :
1) Urine lengkap
2) Darah lengkap meliputi: Hb,Hct, L, Trombosit, LED, Ureum pre dan post,
kreatinin pre dan post, protein total, albumin, globulin, SGOT-SGPT,
bilirubin, gama gt, alkali fosfatase, kalsium, fosfor, kalium, natrium, klorida,
gula darah, SI, TIBC, saturasi transferin, feritin serum, pth, vit D, kolesterol
total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, Hbs Ag, antiHCV, anti HIV, CRP,
astrup:pH/P02/pC02/HCO3 (Biasanya dapat ditemukan adanya: anemia,
hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemi, ureumikum, kreatinin
meningkat, pH darah rendah, GD klien DM menurun)
 Radiologi : Ronsen, Usg, Echo: kemungkinan ditemukan adanya gambaran
pembesaran jantung, adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks,
gambaran keadaan ginjal, adanya pembesaran ukuran ginjal, vaskularisasi
ginjal.
EKG  : Dapat dilihat adanya pembesaran jantung, gangguan irama, hiperkalemi,
hipoksia miokard.
Biopsi : Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal

2. Diagnosa dan intervensi

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektif b.d Tujuan :
hambatan upaya nafas Setelah dilakukan
Kriteria mayor : tindakan keperawatan
- Dipsnea diharapkan pola nafas
- Penggunaan otot bantu membaik.
nafas
- Pola nafas abnormal Kriteria hasil :
Kriteria minor : (pola nafas L.01004)
- Pernafasan cuping 1. Frekuensi nafas dalam
hidung rentang normal
2. Tidak ada pengguanaan
otot bantu pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan tanda
dipsnea
1.1 Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
1.2 Monitor bunyi nafas tambahan
(mis: gagling, mengi, Wheezing,
ronkhi)
1.3 Posisikan semi fowler atau
fowler
1.4 Ajarkan teknik batuk efektif
1.5 Kolaborasi pemberian
bronkodilato, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu.

2 Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis
Kriteria mayor :
- mengeluh nyeri
- tampak meringis
- gelidah
- nadi meningkat
kriteria minor :
- Tekanan darah
meningkat
- Pola nafas berubah
Tujuan : setelah 2.1 Identifikasi lokasi, karakteristik
dilakukan nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
tindakan keperawatan nyeri
diharapkan tingkat nyeri 2.2 Identifikasi skala nyeri
menurun. 2.3 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
Kriteria hasil : nyeri
Tingkat nyeri (L.08066) 2.4 Berikan terapi non farmakologis
1. Pasien mengatakan untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri berkurang dari skala 2.5 Kontrol lingkungan yang
7 menjadi 2 memperberat rasa nyeri (mis:
2.Pasien menunjukkan suhu ruangan,
ekspresi wajah tenang pencahayaan,kebisingan)
3.Pasien dapat beristirahat 2.6 Anjurkan memonitor nyeri secara
dengan nyaman mandiri
 2.7 Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
2.8 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Hipervolemia b.d gangguan Tujuan : 3.1 Periksa tanda dan gejala
mekanisme regulasi setelah dilakukan hipervolemia (mis:
Kriteria mayor : tindakan keperawatan ortopnes,dipsnea,edema,
- Dipsnea diharapkan JVP/CVP meningkat,suara nafas
- Edema keseimbangan cairan tambahan)
- JVP meningkat meningkat. 3.2 Monitor intake dan output cairan
Kriteria minor : 3.3 Monitor efek samping diuretik
- Kadar Hb/Ht meningkat Kriterian hasil : (mis : hipotensi ortortostatik,
- Kongesti paru (keseimbangan cairan L. hipovolemia, hipokalemia,
03020) hiponatremia)
1.Tererbebas dari edema 3.4 Batasi asupan cairan dan garam
2.Haluaran urin 3.5 Anjurkan melapor haluaran urin
meningkat <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
3. Mampu mengontrol 3.6 Ajarkan cara membatasi cairan
asupan cairan 3.7 Kolaborasi pemberian diuretik
4. Ansietas b.d. Tujuan : 4.1 Identifikasi saat tingkat
kurang terpapar informasi setelah dilakukan ansietas berubah
tindakan keperawatan 4.2 Pahami situasi yang membuat
diharapkan tingkat ansietas
ansietas menurun. 4.3 Dengarkan dengan penuh
perhatian
Kriterian hasil : (Tingkat 4.4 Gunakan pendekatan yang
ansietas L.09093) teang dan meyakinkan
1.Pasien mengatakan 4.5 Informasikan secara faktual
telah memahami mengenai diagnosis,
penyakitnya pengobatan, dan prognosis
2.Pasien tampak tenang 4.6 Anjurkan keluarga untuk tetap
3.Pasien dapat menemani pasien, jika perlu
beristirahat dengan 4.7 Anjurkan mengungkapkan
nyaman perasaan dan persepsi