Anda di halaman 1dari 4

FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama: Ruang: Auditor:

No Tanggal Indikasi Waktu Ket


Setelah
Sebelum Sebelum Setelah kontak
kontak darah Setelah
kontak tindakan dengan lingkungan
dan cairan kontak pasien
pasien aseptik sekitar pasien
  Audit tubuh  
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
Keterangan :

1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )


2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
X 100 %

Jumlah Item

FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama: Ruang: Auditor:

No Tanggal Indikasi Waktu Ket


Setelah
Sebelum Sebelum Setelah kontak
kontak darah Setelah
kontak tindakan dengan lingkungan
dan cairan kontak pasien
pasien aseptik sekitar pasien
  Audit tubuh  
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
Keterangan :

1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )


2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
X 100 %

Jumlah Item
No Indikasi/waktu Ya Tdk Ket
1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah kontak darah dan cairan tubuh
4 Setelah kontak pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien

ya
Scoring = x 100% =
jumlah indikator
FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

No Item Ya Td Ket
k
1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total

ya
Scoring = x 100% =
jumlah indikator
FORM AUDIT FASILITAS APD

N PERNYATAAN YA TIDAK KET


O
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai
dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan Non steril dan steril di ruangan
,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di ruang tindakan

Anda mungkin juga menyukai