Jumlah Item
Jumlah Item
No Indikasi/waktu Ya Tdk Ket
1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah kontak darah dan cairan tubuh
4 Setelah kontak pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
ya
Scoring = x 100% =
jumlah indikator
FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
No Item Ya Td Ket
k
1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total
ya
Scoring = x 100% =
jumlah indikator
FORM AUDIT FASILITAS APD