“PAMENANG”
Jl. SOEKARNO HATTA No.15 BENDO, PARE – KEDIRI
Telp/Fax. (0354) 393102, 399840
Email: stikespamenang@gmail.com
Ijin : Kemenristekdikti No.334/KPT/I/2019
A. Data Dasar
1. Identitas Klien
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
St. Kawin : Kawin/ blm kawin
Suku/ Bangsa : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
2. Data Medik
Tanggal Masuk : ………………..…. jam …………….
Cara Masuk : ………………………………………
No. CM : ………………………………………
Diagnosa Medik : ………………………………………
2. Pola Nutrisi
Jenis makanan yang biasa dikomsumsi : ………………………………………………...
Jenis makanan saat ini : ……………………………………………..
Perubahan frekuensi makanan : ada/ tidak Jelaskan …………………….…………
Perubahan volume/ jumlah makanan : ada/ tidak Jelaskan ……………………………
Jenis minuman sehari – hari : ………….…….. Volume ………… ml/ hari
Jenis minuman saat ini : ………….…….. Volume ………… ml/ hari
Nafsu makan saat ini : tetap/ berkurang/ meningkat Jelaskan …………………………
Gangguan makan :
# Mual : ya/ tidak Jelaskan …………………………………………………………
# Muntah : ya/ tidak Jelaskan ………………………Volume………….ml/hari
# Susah menelan : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………………….
# Sukar mengunyah : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………………
# Sakit/ nyeri pada mulut : ya/ tidak Jelaskan …………………………………………
# Lain – lain : …………………………..……………………………………………….
Harapan klien tentang pola makan : …………………………..…………………………
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ……………………………………………………..
MK: ………………………………
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Feses
Kebiasaan BAB : Waktu ……………. Frekuensi …………. Volume ………………..
Konsistensi ………………..…… Warna …………………………. Kondisi
saat ini : Waktu ……………. Frekuensi …………. Volume ………………..
Konsistensi ………………..…… Warna ………………………….
Riwayat haemoroit : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………………….
Kebiasaan penggunaan pencahar : ya/ tidak Jelaskan …………………………………..
Eleminasi Urine
Kebiasaan BAK sehari – hari : Volume …….ml/ hari Warna ………. Frekuensi ….…
Kebiasaan BAK saat ini : Volume …….ml/ hari Warna ………. Frekuensi ….…
9. Pola Seksual
Penggunaan kontrasepsi : …………………………………………………………………
Riwayat kehamilan : …………………………………………………………………
Kemandulan : ada/ tidak Jelaskan ………………………………………………………..
Menstruasi : ……………………………………………………………………………….
Masalah dalam hubungan seksual : ada/ tidak jelaskan ………………………………….
MK: ………………………………
F. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda - tanda vital : TD : ………. MmHg Pols : …….. X/ menit Suhu : … C
Pernapasan …..…. X/ menit
Kesadaran : …………… TB : ………….. cm BB : ……… kg
2. Pernafasan (B1: Breathing)
Pola nafas irama:.................................. Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:..................
Suara nafas: vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas: Ya Tidak Batuk Ya Tidak
Benda Asing: Ada Tidak Ada Ket. :..............................................................
Sputum : Ada Tidak Ada Ket.:...............................................................
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
MK: ………………………………
3. Kardiovaskuler (B2: Bleeding)
Irama jantung:Reguler/Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak
Nyeri dada: Ya Tidak
Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah
Irama Nadi: Teratur Bradikardia Thacikardia Lain
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
MK: ………………………………
Kulit
Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi
Turgor: Baik Sedang Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi:.....................
Spasme Otot Ada Tidak ada
Parastesia Ada Tidak ada
Perubahan pergerakan Ada Tidak ada Jelaskan :.......................
Kerusakan jaringan Ada Tidak ada Jelaskan :......................
Krepitasi Ada Tidak ada
Fraktur Ada Tidak ada Lokasi :........................
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
MK: ………………………………
8. Endokrin
Tyroid Membesar Ya Tidak
Hiperglikemia Ya Tidak
Hipoglikemia Ya Tidak
Luka gangren Ya Tidak
Pus Ya Tidak
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
MK: ………………………………
G. Pemeriksaan Laboratorium
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
H. Pemeriksaan Radiologi
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
, ……………………..
Pengumpul Data
ANALISIS DATA
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
RENCANA KEPERAWATAN
KH:
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : …………
Jenis kelamin : …...........
Suku : ...............
Agama : …………
Usia Bayi : …………
Alamat : …………
Gol.Darah :………....
Tempat Dirawat : ...............
No. Reg : ...............
3. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c Postnatal
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..........................................................................................................................
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
7. Interaksi Sosial
a. Interaksi orang tua –anak/ keluarga lain
- Ekspresi wajah : ....................................................................
- Respon verbal: pada bayi : ...................................................................
- Penggunaan nama bayi : ...................................................................
b. Prilaku
- Kontak mata : ....................................................................
- Sentuhan : ....................................................................
- Mengendong : ....................................................................
- Lain- lain...............................................................................................
c. Kehamilan yang direncanakan: ..................................................................
8. Kebutuhan Dasar
a Nutrisi
- Makanan yang diberikan : ......................................................................
- Selera makan :……………………………………...............
- Alat makan yang digunakan :…………………………...............................
- Jam makan :……………………………………………...
- Keluhan : ......................................................................
- Regurgitasi : tidak/ ya, jumlah: ..... Frekuensi: .....
- Muntah: tidak/ ya, jumlah : ..... Frekuensi: ..... Karakter:Proyektil: ......
- Lain- lain :........................................................................
b Pola Tidur
.........................................................................................................................
Keluhan : .......................................................................
c Eliminasi
- BAK
• Waktu pertama berkemi : .........................................................
• Jumlah/ frekuensi (24 jam) : .........................................................
• Warna : .........................................................
• Keluhan : .........................................................
- BAB
• Mekonium keluar : .......................................................
• Warna : .......................................................
• Waktu : ........................................................
• Keluhan : ........................................................
,.....................................
Pengumpul data
(...........................................)
ANALISIS DATA
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
RENCANA KEPERAWATAN
KH:
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN