Contoh permohonan surat izin riset

Hal : permohonan dan izin riset

Kepada Yth
Bapak Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
UIN Sumatera Utara
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Natacha Valensia

NIM : 0801171012
Prodi : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Saya bermaksud melakukan penelitian di UPT Puskesmas Pekan Labuhan.

Untuk maksud diatas, saya bermohon kesediaan Bapak Dekan Fakultas
Kesehatan Masyarakat UIN Sumatera Utara Medan, agar dapat memberikan
surat izin kepada saya untuk melakukan penelitian dalam rangka penyelesaian
studi mata kuliah epidemiologi penyakit menular.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas izin Bapak Saya Ucapkan
terimah kasih.

Terlampir :
1. Fotocopy SPP Terakhir
2. KRS
3. KHS

Mengetahaui Medan,
Ketua prodi Dosen pembimbing Hormat
Saya
Fauziah Nasution, M.P.Si dr. Nofi Susanti M.kes Muhammad
Hamzah F lubis
NIP. 197509032005012004
0801171078