Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PONDOK PESANTREN MIFTAHUL FALAH

Tulungsejo glenmore banyuwangi

SURAT PERNYATAAN
PELANGGARAN PERATURAN PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


NAMA :
Dengan ini menyatakan telah melanggar salah satu peraturan yang ada
di pondok pesantren MIFTAHUL FALAH.
Jenis pelanggaran :………………………………………………………………………
Jenis sanksi :
……………………………………………………………………….

Dan bersedia menerima sanksi yang lebih berat apabila mengulangi


dan melanggar tata tertib yang ada di pondok pesantren MIFTAHUL FALAH.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur kebohongan dan paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,

Pengurus putra Pembina madin

(……………………) Muhammad Ainun Na’im

Menyetujui,
Pengasuh Pondok Pesantren

KH. Syafi’I Thohir