CHECK LIST KLAIM MENINGGAL

SUDAH TERIMA DARI : ___________________________ NO. TELP / HP : ____________________________

NAMA TERTANGGUNG : ___________________________

NAMA PEMEGANG POLIS : ___________________________

NO.POLIS : ___________________________

JENIS KLAIM : MENINGGAL DUNIA

NO. JENIS DOKUMEN ASLI COPY KETERANGAN

1 DOKUMEN UTAMA (WAJIB DILENGKAPI)

A. POLIS ASLI V
B. FORM PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI V
C. COPY INDENTITAS DIRI PEMEGANG POLIS / TERTANGGUNG V LEGALISIR
D. SURAT KUASA MEDIS BERMATERAI V
2 DOKUMEN KETERANGAN KEMATIAN (ASLI)

A. SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI DOKTER YANG

V
MERAWAT (FORMULIR DARI PT ELI / ASLI)
B. SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI RUMAH SAKIT V
C. SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI KELURAHAN V Bisa Copy Legalisir

D. SURAT KETERANGAN KEMATIAN KARENA KECELAKAAN

V
DARI KEPOLISIAN

3 DOKUMEN PENDUKUNG

A. COPY LEGALISIR IDENTITAS DIRI AHLI WARIS ( KTP / SIM /

V LEGALISIR
PASPOR )

B. COPY LEGALISIR KARTU KELUARGA V LEGALISIR

C. SURAT KETERANGAN AHLI WARIS (ASLI) V
D. SURAT KUASA AHLI WARIS (ASLI) V
E. KWITANSI ASLI PERAWATAN RS (RIDER HCP/FMC/FHC) V
F. FORM PERAWATAN MEDIS / FPM ASLI (RIDER HCP/FMC) V
G. HASIL LABORATORIUM V Bisa Copy Legalisir
4 DOKUMEN LAIN-LAIN
A. SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEJADIAN (ASLI) V
B.
C.
D.
E.

PALEMBANG, - - 2020