56

Lampian 3 Informed Concent

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..

Umur : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Setelah mendapatkan keterangan yang secukupnya dari penelitian yang akan

dilakukan oleh mahasiswa Muhammad Imam Mustaghfiriin Tj, NIM

P17220174065 dengan judul “Perubahan Tingkat Nyeri Punggung Bawah Lansia

Setelah Diberikan Latihan Stretching Di Desa Sumber Porong Kecamatan

Lawang Kabupaten Malang” menyatakan (bersedia / tidak bersedia)* sebagai

responden dalam penelitian dengan catatan bila sewaktu-waktu saya merasa

dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Saya mempercayakan pada peneliti apa yang saya informasikan ini akan

dijamin kerahasiaannya.

Lawang,……………2020

Peneliti Pasien

Muhammad Imam Mustaghfiriin Tj (Nama)

NIM. 17220174065

*) Coret yang tidak perlu