Lampiran : lembar pernyataan persetujuan orangtua bayi

PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT (IV) KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MEGA BUANA PALOPO

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANGTUA BAYI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari bayi :

Nama orangtua bayi :

Umur bayi :

Jenis kelamin :

Dengan ini menyatakan, menyetujui bayi saya menjadi responden pada

penelitian “perbedaan pertumbuhan berat badan bayi asi eklusif dan non eklusif
di wilayah kerja puskesmas wara kota palopo tahun 2020”, mahasiswa pada
program studi diploma empat kebidanan STIKES Mega Buana.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palopo, maret 2020

Peneliti orangtua/walai

Rahma