Anda di halaman 1dari 1

Lampiran IV Surat Sekda Kabupaten Klungkung

Nomor : 893.3/1363/BKPSDM
Tanggal : 17 September 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Bali Angkatan LI Tahun 2019, Saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ns. NI KETUT AYU SUTRISNA DEWI MAHA PUTRI, S.Kep
(dengan gelar)
NIP : 19910729 201902 2 013
Instansi : UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesedian ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarapura, 19 September 2019


Yang menyatakan

(Ns.NI KETUT AYU SUTRISNA DEWI MAHA PUTRI,S.Kep)


NIP. 19910729 201902 2 013