1. Bagaimana anatomi organ terkait keluhan pasien ?

Vesica fellea memiliki bagian fundus, corpus, dan collum. 

Fundus vesica fellea menonjol di margo inferior hepar. Proyeksi nya terletak pd perpotongan tepi
lateral dr m. rectus abdominis (MRA) dan pertengahan dr arcus costa dextra.

Corpus dr vesica fellea bersentuhan dg facies visceralis hepar kearah superoposterior sinistra.

Sedangkan collum dr vesica fellea melanjut sbg ductus cysticus yg berjalan dalam omentum
minus dan akan bersatu dg ductus hepaticus communis dan membentuk ductus choledocus/ ductis
billiaris.

Vesica fellea berfungsi utk menyimpan cairan billiaris yg diproduksi oleh sel hepatosit, utk
kemudian nantinya akan diregulasi ke dalam lumen duodenum utk mengemulsikan lemak.

Vaskularisasi Vesica Fellea

Vesica fellea divaskularisasi oleh a. cystica yg merupakan cabang dr R.dexter a. hepatica propria,
yg merupakan cabang dr a. hepatica propria, yg merupakan cabang dr a. hepatica communis, yg
merupakan cabang dr truncus coeliacus/ triple hallery yg dicabangkan mll aorta abdominalis
setinggi Vertebrae Thoracal XII – Vertebrae Lumbal I.
Sedangkan utk aliran vena nya, mll v. cystic yg akan bermuara ke v. portae hepatis. 

Innervasi Vesica Fellea 

Vesica fellea diinnervasi secara parasimpatis oleh truncus vagalis anterior (cabang dr n. Vagus/ n.
X), dan persarafan simpatis nya oleh n. spinalis segmen thoracal VI-X. 

Ductus hepaticus
Ductus hepaticus dextra et sinistra keluar dr hepar mll porta hepatis, lalu akan bersatu membentuk
ductus hepaticus communis. Ductus hepaticus communis berukuran sekitar 4 cm, dan berjalan di
 tepi bebas omentum minus. Ductus hepaticus communis akan bersatu dg ductus cysticus utk
membentuk ductus choledocus(billiaris). 

Ductus cysticus
Ductus cysticus berukuran sekitar 4cm, berbentuk spt huruf S dan berjalan pd tepi bebas di kanan
dr omentum minus. Ductus cysticus ini menghubungkan antara collum vesica fellea dg ductus
hepaticus communis utk nantinya bersatu membentuk ductus choledocus (biliaris). Mukosa dr
ductus cysticus menonjol berbentuk lipatan spiral yg disebut dg plica spiralis/ valvulla heister/
valvulla spiralis. Fungsi dr valvulla ini yaitu utk memperkuat dinding dr ductus cysticus dan jg
utk membantu agar lumen dr ductus cysticus ttp terbuka. 

Ductus Choledocus (Billiaris)

Ductus choledocus berukuran sekitar 8cm dan merupakan penyatuan dr ductus cysticus dan
ductus hepaticus communis. 
Ductus choledocus pertama terletak pd tepi bebas kanan dr omentum minus di depan dr foramen
epiploica winslow, di depan tepi kanan dr v. portae hepatis dan di sebelah kanan dr a. hepatica
communis. Selanjutnya ductus choledocus terletak di belakang dr duodenum pars superior, di
kanan dr a. gastro duodenalis. Lalu melanjut shg terletak pd permukaan posterior dr caput
pancreas. Selanjutnya ductus choledocus akan bersatu dg ductus pancreaticus major (ductus
wirsungi) dan akan bermuara pd dinding posteromedial dr pertengahan duodenum pars
descendens, pd suatu lumen kecil mll papilla duodeni major. Bagian terminal dr ampulla vater
dikelilingi oleh serabut sirkular yg dikenal sbg sphincter oddi.

Mekanisme pengaliran cairan empedu

Hepatosit -> canaliculi billiaris -> ductus hepaticus dextra et sinistra -> ductus hepaticus
communis -> ductus cysticus -> vesica fellea (empedu dipekatkan dan disimpan) -> jika ada
makanan (lemak) dlm duodenum -> hormon CCK (CholeCitoKinin) -> kontraksi vesica fellea
dan relaksasi sphincter oddi -> ductus cysticus -> ductus choledocus -> ampulla vater -> papilla
duodeni major -> duodenum pars descendens

Fungsi Garam Empedu 

- Mengemulsikan lemak
- Membantu absorbs asam lemak, monogliserida dan kolesterol

2. Mengapa pasien punya keluhan nyeri perut yang hilang timbul dan bisa menjalar ke pundak ?
Jika peradangan meliputi peritoneum parietal yang melapisi diafragma, nyeri tidak bisa hanya
terasa pada kuadran kanan atas abdomen, namun dapat menjalar ke bahu kanan  n.
Supraclavicula (segmen C3-C4). Ini disebabkan karena innervasi peritoneum parietal yang
menyelimuti diafragma  dipersarafi n. phrenicus (segmen C3-C5) juga menginnervasi kulit
bagian bahu.
3. Apa hubungan makanan berlemak dengan keluhan pasien ?
4. Mengapa BAK seperti teh dan feses berwarna seperti dempul ?
5. Apa saja faktor resiko dari kasus tersebut ?
 KOLESISTITIS
Etiologi:
 95% penderita kolesistitis memiliki batu empedu.
 Infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan.
 Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul
setelah terjadinya:
 Luka bakar yang serius
 Pembedahan
 Sepsis / infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh
 Adenokarsinoma kandung empedu
 Diabetes mellitus
 Torsi kandung empedu

6. Apa saja jenis-jenis batu empedu ?

7. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari skenario ?
8. Bagaimana patofisiologi (kolesistitis dan kolelithiasis) ?
KOLESISTITIS
 KOLELITHIASIS

9. Apa saja pemeriksaan penunjang dasar dan lanjutan yang dilakukan dari skenario ?
- Foto polos abdomen  tidak memperlihatkan gambaran kolesistitsi akut. Hanya 15% pasien
kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radioopaq) oleh karena mengandung
kalsium yang banyak.
- Kolesistografi oral  tidak memperlihatkan gambaran kandung empedu ketika terjadi
obstruksi.
- USG (Gold Standart)  untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung
empedu, batu dan saluran ekstrahepatik.
- Skintigrafi  menggunakan zat radioaktif HIDA / 99n Tc6 Imunodiacetic acid. Terliht
gambaran duktus choledochus tanpa adanya gambaran kandung empedu. Pemeriksaan ini
menyokong untuk kolesistitis akut.
 - CT Scan  kurang sensitif dan mahal tetapi mampu memperlihatkan adanya abses
perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat saat USG.
- ERCP  untuk memperlihatkan adanya batu di kandung empedu dan duktus choledochus

10. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik, lab, dan USG pasien ?
Murphy sign
Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan epigatrium serta Murphy sign.
Murphy sign positif karena kandung empedu yang meradang. Pada perabaan hepar ditemukan
sedikit pembesaran hepar, hal ini biasa ditemukan pada kasus batu saluran empedu karena fungsi
hepar yang terganggu akibat aliran balik bilirubin direk ke hepar. Pada kasus ini juga terdapat
tanda trias charcot yakni demam kadang sampai menggigil, nyeri pada daerah epigastrium
dan ikterus, trias ini muncul akibat adanya peradangan pada kandung empedu atau kolangitis.
Metode
Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring). Ketika pemeriksa menekan/palpasi regio
subcostal kanan (hipokondriaka dextra) pasien, kemudian pasien diminta untuk menarik nafas
panjang yang dapat menyebabkan kandung empedu turun menuju tangan pemeriksa.
Ketika manuver ini menimbulkan respon sangat nyeri kepada pasien, kemudian tampak pasien
menahan penarikan nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut “murphy’s sign positif”.
Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang mengalami inflamasi
dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam yang dapat menimbulkan reflek
“menahan” nafas karena rasa nyeri. Bernafas dalam menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan
berat beberapa kali lipat walaupun tanpa tekanan/palpasi pada pasien dengan inflamasi akut
kandung empedu.

Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini dan mungkin akan
terjadi penghentian mendadak dari inspirasi (menarik nafas) ketika kandung empedu yang
 terinflamasi tersentuh jari pemeriksa. Hal ini disebut dengan istilah inspirasi terhenti (inspiration
arrest) dan dideskripsikan sebagai “shutting off” dari inspirasi (menarik nafas).

11. Apa terapi dari skenario tersebut ?

- Jika sedang ada serangan, sebaiknya penderita berpuasa, untuk memberikan istirahat usus dan
kandung empedunya.
- Penderita yang memiliki keluhan sering muntah diberikan infus elektrolit, bergantian
dextrose, apalagi bagi penderita yang sudah menunjukkan dehidrasi. Selain dari pada itu
perlu diukur jumlah urin / 24 jam.
- Diberikan NGT / pipa lambung
- Untuk mengurangi rasa nyerinya diberikan meperidin HCl (demeroll), atau obat kolinergik,
spasmo-analgetik.
- Jika terdapat infeksi dapat diberikan antibiotik sesuai dengan jenis kumannya.
- Terapi definitif : dilakukan kolesistektomi (bila baru 2-3 hari)
Jika > 3hari, sembuhkan dulu  kronis  kolesistektomi 3 bulan kemudian
Jika > 3 hari dan terjadi abses  kolesistektomi  kolesistektomi 3 bula kemudian
Jika terjadi perforasi laparotomi untuk kolesistektomi / kolesistostomi

12. Apa saja komplikasi dari skenario tersebut ?

- Perforasi, dapat :
a. Bebas ke dalam rongga peritoneum
b. Terbatas sehingga terbentuk abses
c. Terbentuknya fistula dengan rongga organ disekitarnya misalnya kolon, intestin.
Letak perforasi paling banyak pada daerah fundus kadung empedu. Banyak ditemukan pada
usia lanjut dan sering pada laki-laki. Sebagai akibat perforasi adalah peritonitis.
- Timbulnya empyema dari kandung empedu.
- Pankreatitis akuta, timbul sekitar 30 % penderita yang umumnya memberikan keluhan ringan
- Subdiafragmatik / subhepatik abses
- Timbulnya kolangitis bila batunya masuk ke dalam ductus choledochus
- Hemobilia (jarang ditemukan)
KOLELITIASIS, KOLESISTITIS, DAN KOLESTASIS Oleh dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp. B
MHKes FinaCS

Kolesistitis akut:
 Jika terdapat komplikasi (misalnya abses, gangren atau perforasi kandung empedu),
diperlukan pembedahan segera.
Kolesistitis kronis:
 Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus
(ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandung empedu.
 Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati
menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau
oleh peradangan.
 Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase, mungkin telah
terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatan batu
empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus).