Permissive Hypotensive Resuscitation In Adult Patients

With Traumatic Haemorrhagic Shock: A Systematic Review

Mohammed Albreiki, David Voegeli
Eur J Trauma Emerg Surg (2018) 44:191–202 DOI 10.1007/s00068-017-0862-y
Received: 10 June 2017 / Accepted: 9 October 2017 / Published online: 27
October 2017

Latar Belakang

Syok hemoragik pada pasien trauma berat, bertanggung jawab atas

kematian dini dalam setting pra-rumah sakit dan 24 jam setelah hospitalisasi.
Syok hipovolemik yang berkelanjutan setelah cedera berat mengakibatkan hasil
klinis yang buruk karena gangguan aliran darah dan pengiriman oksigen ke
jaringan, termasuk kegagalan organ ganda, koma dan kemungkinan kematian.
Kontrol pendarahan dan resusitasi cairan dapat mencegah kerusakan lebih lanjut
pada organ vital dan meminimalkan konsekuensi fatal dari kehilangan darah
setelah trauma. Meskipun evolusi ilmu trauma dan adanya sejumlah besar studi
yang dilakukan di bidang manajemen trauma, administrasi cairan untuk
mempertahankan keadaan normotensi pasien pasca-trauma tetap sebagai
manajemen standar. Pengetahuan saat ini tentang strategi pemberian cairan yang
optimal masih tidak memiliki bukti yang ketat dari uji klinis pada manusia;
sehingga melahirkan perdebatan besar diantara para health care trauma mengenai
keamanan dari pemberian terapi cairan.

Hipotensi permisif (HP) adalah penurunan yang disengaja dari tekanan

darah selama resusitasi cairan dengan membatasi volume cairan kristaloid yang
diberikan sampai kontrol bedah definitif akan terjadi. Restriksi resusitasi bukanlah
intervensi baru di bidang perawatan trauma, seperti yang diusulkan dan diuji pada
tahun 90-an, namun, strategi ini umumnya dieksplorasi dalam model hewan dan
proses yang kompleks untuk mendapatkan persetujuan etis karena meningkatnya
kerentanan subyek trauma untuk intervensi jarang dieksplorasi. Keamanan HP
pada sampel besar pasien trauma belum sepenuhnya dieksplorasi dalam hal
tingkat kelangsungan hidup dan efektivitas dalam review sistematis komprehensif
dari eksperimen yang masih ada pada uji klinis manusia. Meskipun keberadaan
dua Tinjauan sistematis, satu dilakukan pada hewan model, dan review lain
terdaftar RCTs yang memfokuskan pada eksplorasi jumlah pasien trauma
pendarahan yang diperlukan tanpa pembacaan standar tekanan darah awal

Review ini bermaksud untuk mengumpulkan literatur yang diterbitkan

yang membandingkan angka kematian antara resusitasi agresif dan hipotensi
permisif, dan untuk mensintesis bukti yang membantu menentukan protokol terapi
cairan dalam kasus trauma.

Objektif

Review ini bertujuan untuk meninjau eksperimen klinis pada manusia

yang menguji survival rates di antara pasien trauma hipotensif yang mendapatkan
tatalaksana resusitasi cairan restriktif secara komprehensif.

Metode

Review dilakukan dengan desain sistematik review dan dilaporkan

dengan Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis
(PRISMA)

Pertanyaan Penelitian

Pertanyaan penelitian disusun berdasarkan populasi, intervensi,

komparator, dan format hasil (PICO). Pertanyaan utama yang diformulasikan
adalah: "apa efek dari strategi resusitasi hipotensi permisif pada survival rate
pasien dewasa dengan syok hemoragik pada kasus trauma?"

Kriteria Kelayakan Studi

 Kriteria kelayakan telah ditentukan sebelumnya sebelum memulai proses
pencarian literatur yang diterbitkan untuk ulasan ini. Semua desain studi yang
menggambarkan tingkat kematian baik dari permisif hipotensi atau resusitasi
agresif memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam ulasan ini. Kriteria inklusi
adalah sebagai berikut: (1) pasien dewasa (usia ≥ 15 tahun) dengan trauma tumpul
atau penetrasi, dengan satu atau lebih didokumentasikan episode hipotensi
(tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg); (2) studi yang dilakukan pada manusia dan
dalam pengaturan klinis, baik di pra-rumah sakit atau di rumah sakit perawatan
kritis; (3) teks lengkap artikel dalam bahasa Inggris, dan; (4) hasil studi yang
membandingkan tingkat kelangsungan hidup antara pasien dengan resusitasi
restriktif dan resusitasi agresif, atau yang mengukur jumlah kematian pada pasien
yang dikelola dengan resusitasi cairan.

Di sisi lain, kriteria ekslusi adalah: (1) dilakukan pada hewan; (2) dalam
kondisi non-klinis; (3) dilakukan dalam pelayanan kesehatan primer; (4) tidak
fokus pada pencatatan mortalitas pasien; (5) studi kasus dan desain metodologi
yang buruk, dan; (6) studi tentang resusitasi hipotensif pada pasien dengan cedera
otak akibat trauma (TBI), yang mungkin mempengaruhi identifikasi penyebab
sebetulnya dari kematian pasien.

Strategi Pencarian

Studi yang memenuhi syarat dicari menggunakan database berikut:

EMBASE, MEDLINE (EBSCO), PubMed, web-of-Science, dan Cochrane
Central Controlled Trials (CENTRAL). Selain itu, penelusuran manual melalui
Google Scholar serta memeriksa daftar referensi studi yang memenuhi syarat
dilakukan, untuk menemukan sumber tambahan dari literatur yang diterbitkan.
Proses pencarian dilakukan dalam 3 bulan, dari bulan Mei sampai Agustus 2016.

Pemilihan Studi
 Judul dan abstrak dari studi yang terpilih dan memenuhi syarat, disaring,
dan dinilai akurasi, kelengkapan data, dan pengukuran mortalitasnya pada pasien
trauma. Studi yang mengumpulkan data dari pasien trauma normotensif dan
hipotensif disertakan, asalkan data mengenai tingkat kematian pasien hipotensif
dapat diekstraksi. Alasan untuk memasukkan studi ini adalah untuk secara
komprehensif menemukan semua data yang berkaitan dari studi eksperimental
klinis yang ada. Versi perangkat lunak EndNote X7 (Thomson Reuters, 2013,
USA) digunakan untuk menghilangkan duplikasi studi.

Ekstraksi Data

Data tersebut diambil dari artikel yang disertakan oleh penulis utama dari
ulasan ini yang dilakukan dengan menggunakan lembaran ekstraksi data, yang
diadaptasi dari buku pegangan dari Cochrane Library, untuk item berikut: rincian
studi (nama pengarang, tahun publikasi, judul studi, negara asal, dan sumber
publikasi); Karakteristik studi (desain studi dan tujuan); Karakteristik peserta dan
variabel awal yang direkam [usia, jumlah pasien, awal tekanan darah sistolik
(SBP) dan Skor keparahan cedera (ISS); intervensi dan pengaturan; dan akhirnya
data hasil (jumlah kematian di antara peserta dalam dan kelompok kontrol).

Mempelajari Hasil

Hasil studi dalam review ini dipisahkan menjadi dua kategori untuk
mendapatkan pengukuran komprehensif survival rate yang terkait dengan
intervensi utama dan pembanding. Jadi, hasil utama adalah mortalitas pada saat
masuk di rumah sakit dan, untuk pembanding, dinilai survival rate antara
resusitasi yang agresif dan restriktif. Hasil sekunder adalah mortalitas dari
resusitasi cairan hipotensif dari Studi kohort non-komparatif. Bentuk narasi
disediakan untuk hasil ini dari studi yang disertakan.

Sintesis Data dan Analisa Statistik

Survival rate di antara pasien dalam studi termasuk dihitung dan dinyatakan
sebagai persentase; persentase ini dibandingkan antara kedua kelompok pasien
resusitasi dengan cairan kristaloid yang rendah dengan pasien resusitasi dengan
cairan kristaloid dengan volume besar. Karena heterogenitas studi yang
disertakan, studi di sub-dikelompokkan tergantung pada fokus utama mereka ke
dalam kelompok studi yang membandingkan survival rate antara pasien dengan
volume resusitasi rendah dan besar, dan studi non-komparatid kohort yang
difokuskan pada moertalitas resusitasi hipotensif. Rasio Odds dan rasio bahaya
diekstraktasikan dari studi yang memenuhi syarat dan digunakan untuk analisis
untuk setiap kelompok studi. Selain itu, data yang dimasukkan dari studi ini
termasuk 95% confidence interval (CI) dan nilai P, di mana nilai P < 0,05
dianggap mewakili hasil yang signifikansi secara statistik.

Penilaian Bias

Alat kriteria Kolaborasi Cochrane digunakan untuk menilai risiko bias dari
uji coba kontrol yang acak (RCT); Alat ini meneliti alokasi urutan, pembagian
alokasi, blinding, alamat data hasil yang tidak lengkap, pelaporan selektif, dan
bias lainnya. Studi kohort komparatif dan non-komparatif dinilai bias,
berdasarkan Indeks Metodologis untuk skala studi non-acak (MINORS), yang
mencakup delapan bidang yang dinilai untuk studi non-komparatif dan 12 kriteria
evaluasi termasuk studi komparatif. Pemilihan kedua alat ini didasarkan pada
kualitas nilai validitas dan kemampuan untuk secara objektif menilai risiko bias.

Penilaian kritis dari artikel yang dipilih

Dalam sistematik review kualitatif ini, Critical Appraisal Skills Program (CASP)
digunakan untuk menilai secara kritis artikel yang dipilih. Dua jenis alat CASP
yaitu; satu alat CASP untuk RCTs dan alat CASP lain untuk Studi kohort. Alat ini
dipilih untuk alasan berikut: relevan dengan masalah kesehatan dan peneliti klinis,
sederhana dalam penggunaanya, memungkinkan pembaca untuk mengukur secara
objektif dan memeriksa setiap elemen penelitian, mencakup komponen yang
paling penting dari penelitian ilmiah, dan dapat digunakan untuk berbagai desain
penelitian.

Hasil

Hasil Pencarian

Ada 869 artikel yang awalnya diidentifikasi sebagai studi yang memenuhi
syarat untuk dimasukkan dalam proses pencarian, seperti diuraikan dalam item
pelaporan dalam bagan systematic reviews and meta-analisis (PRISMA) (Lihat
Gbr. 1). 548 artikel terbit merupakan duplikat dan dihilangkan dari daftar studi
inklusi, dan lebih 274 artikel dieklusikan karena tidak relevan dengan review ini
karena sejumlah faktor, termasuk studi yang dilakukan pada hewan atau, non-
hipotensif pasien, serta artikel yang berkaitan dengan perdarahan pasien dalam
situasi non-darurat, seperti ulkus lambung dan epistaksis kronis (pendarahan
hidung). Total, ada 47 teks studi lengkap yang dinilai memenuhi inklusi dan
ditemukan bahwa 37 artikel tidak memenuhi kriteria kelayakan karena sejumlah
faktor termasuk: studi kasus, studi dilakukan pada pasien dengan TBI, studi yang
fokus pada hubungan antara cairan hipertonik dan cairan isotonik; studi yang
tidak mengukur survival rate atau menentapkan catatan awal SBP dari pasien yang
disertakan; atau fokus pada korelasi antara koloid dan kristaloid. Pada akhirnya,
10 artikel yang dipilih dan digunakan dalam sistematik review ini.
Gambar 1
PRISMA tool dalam review ini
Karakteristik dari Studi yang Dipilih

Studi yang dipilih untuk review ini adalah 5 RCTs, 2 studi kelompok
prospektif dan 3 Studi kohort retrospektif. Tujuh studi dari Amerika Serikat, dua
studi dari Swedia dan Australia, dan satu studi dilakukan di dua negara; Amerika
Serikat dan Kanada. RCTs dan sebuah studi prospektif diklasifikasikan sebagai
studi kompratif, yang terutama bertujuan untuk membandingkan mortalitas antara
resusitasi volume rendah dan besar, sementara salah satu studi prospektif dan tiga
studi retrospektif adalah non-komparatif. Menariknya, artikel yang dipilih
dilakukan dalam berbagai kondisi praktik, termasuk kondisis pra-rumah sakit dan
di rumah sakit, seperti Departemen Emergency dan teater operasi. Karakteristik
dari studi yang dipilih diringkas dalam tabel 1.

Tabel 1
Karakteristik studi yang tergolong inklusi
Level Evidence

Nilai dari kerangka rekomendasi, penilaian, pengembangan, dan evaluasi

(GRADE), berisi lima tingkat bukti, untuk menggambarkan kualitas bukti. Studi
yang terdaftar berkisar dari percobaan kontrol acak (tingkat 1), untuk studi
retrospektif (tingkat 3).

Dimensi Etis dari Studi yang Dipilih

Artikel yang dipilih tersebut telah dilakukan dengan benar setelah

persetujuan etis. Prinsip etika dipertimbangkan selama studi. RCTs dan Studi
kohort prospektif yang disertakan dalam review ini mengecualikan persetujuan
yang diinformasikan kepada pasien karena baik, status klinis pasien darurat atau
kesulitan dalam menjelaskan kepada pasien sakit kritis tentang intervensi darurat,
menurut peraturan federal Amerika Serikat untuk penelitian darurat.

Deskripsi Pasien yang Terdaftar Dalam Studi

Total 4677 pasien hipotensif terdaftar dalam studi yang disertakan, yang
merekrut pasien dengan trauma tumpul atau penetrasi. Studi yang disertakan
dilakukan pada pasien dewasa berusia 15 sampai 55 tahun, kecuali tiga penelitian
yang meneliti resusitasi hipotensif pada populasi campuran pasien trauma lansia
dan non-lansia [30, 31, 33]. Dua Studi kohort mencakup populasi campuran
pasien trauma hipotensif dan non-hipotensif [31, 33] dengan jumlah 3617 pasien
non-hipotensif yang diexclude dari sistematik review ini. Selain itu, 14 pasien
lansia hipotensif yang terdaftar dalam satu Studi kohort langsung diexclude dari
analisis karena probabilitas kematian yang tidak terhitung di antara para pasien
lansia hipotensif. Mengenai catatan dari SBP dan ISS, satu studi menghitung nilai
rata-rata variabel ini untuk seluruh peserta kohort tanpa menentukan mean SBP
dan ISS dari kelompok hipotensif, yang mempengaruhi hasil yang dilaporkan dari
data.

Menilai Risiko Bias dari Studi yang Dipilih

Dengan menerapkan alat penilaian Cochrane untuk menilai risiko bias

RCTs, kualitas metodologi yang dilakukan adalah moderat. Karena
ketidakmampuan untuk mendapatkan kekuatan hasil secara statistik, satu studi
dihentikan, karena ukuran sampel rendah secara statistic. Melalui intervensi
blinding yang buruk dari para ahli bedah dan Anestesiologi dalam tiga RCT [26,
28, 29], ada sumber potensial dari bias, yang mungkin menyebabkan kesalahan
dalam validitas internal dari temuan resultan. Tabel 3 memberikan ringkasan dari
temuan yang dihasilkan setelah menerapkan kriteria Cochrane kolaborasi untuk
menilai risiko bias RCTs.

Di sisi lain, menggunakan skala minor memberikan hasil yang berkisar

dari tujuh sampai 12 dari 16 untuk non-komparatif Studi kohort, dan skor yang
terhitung adalah 14 dari 16 untuk studi komparatif prospektif, seperti
diilustrasikan dalam tabel 3. Hasil ini menunjukkan risiko moderat bias di antara
studi non-acak yang dipilih. Secara menonjol, semua Studi kohort yang disertakan
mendaftarkan ukuran sampel yang memadai dari pasien pasca trauma, yang
dikaitkan dengan sifat pengumpulan data dengan mengambil informasi dari
catatan pasien dan kemudahan mendapatkan persetujuan dari review board.
Menerapkan alat menunjukkan bahwa satu studi retrospektif mengungkapkan
risiko tinggi bias karena penggunaan yang tidak tepat dari alat analisis sementara
mengukur data yang ditimbulkan, dan penggolongan antara pasien lansia dan non-
lansia. Selain itu, satu studi komparatif gagal untuk mendapatkan kesetaraan yang
memadai antara pasien yang terdaftar dalam kelompok volume rendah (dengan
123 pasien terdaftar) dan grup kontrol (480 pasien).

Mengkritik Studi yang Dipilih

Setelah menerapkan alat CASP untuk review ini, penilaian kritis dari studi
komparatif menunjukkan bahwa Bickell dan rekan-rekannya melakukan
percobaan dengan metodologi acak yang buruk dengan sumber potensial bias
selektif pada beberapa peserta, selain tingginya tingkat kehilangan data selama
tindak lanjut RCT lainnya, yang mungkin mempengaruhi manfaat dari analisis
statistik dalam review ini. Ukuran sampel RCTs relatif kecil dibandingkan dengan
perekrutan ukuran sampel yang besar dalam Studi kohort, yang mungkin masuk
akal karena beberapa faktor mengenai masalah yang berkaitan dengan aspek etika
dan ekonomi. Semua Studi kohort non-komparatif tidak memiliki analisis statistik
dan penyesuaian yang ketat, yang mungkin melanggar validitas internal dari studi
ini dan mempengaruhi temuan yang dilaporkan.
Tingkat Kematian Hipotensif Versus Resusitasi Cairan Agresif Dalam Studi
Komparatif

RCTs menunjukkan bahwa tingkat kematian pada 1157 pasien trauma

dengan volume resusitasi yang rendah dan besar adalah 21,5% (123 kematian dari
570 pasien) dan 28,6% (168 kematian dari 587 pasien), masing-masing (Tabel 4).
Menariknya, hasil dari hanya satu percobaan melaporkan tingkat kematian yang
tinggi terkait dengan pemberian resusitasi cairan agresif dibanding pasien trauma
hipotensif (P = 0,04) yang signifikansi secara statistik. Namun, studi komparatif
prospektif menunjukkan peningkatan proporsi kematian dalam kelompok
hipotensif menjadi 15,4% dibandingkan dengan tingkat kematian 3,75% dalam
kelompok resusitasi agresif, yang mungkin didapat dari hasil ukuran sampel yang
tidak sama antara dua kelompok komparator. Secara kolektif, hasil dari enam
studi komparatif melaporkan bahwa survival rate sedikit lebih tinggi dalam
kelompok resusitasi cairan restriktif dengan nilai berarti 82,9%, sementara
survival rate sebesar 80,2% pada pasien pasca-trauma dengan volume resusitasi
cairan yang besar (Lihat tabel 2).

Tabel 2
Studi Komparatif
Tabel 3
Mortalitas dan Survival rate pada resusitasi hipotensif dan agresif

Tingkat Mortalitas Resusitasi Cairan Hipotensif Dalam Studi Non-

Komparatif
 Untuk memperoleh temuan yang lebih bermakna dari studi ini dan karena
diduga heterogenitas, yang disebabkan dari metode perhitungan angka kematian
dan jumlah cairan yang tidak ditentukan dalam kelompok hipotensif, analisis
subkelompok studi ini dilaksanakan. Hasil dari satu penelitian retrospektif sangat
mengesankan, dan menyimpulkan bahwa menggunakan kristaloid lebih dari 1,5 L
untuk resusitasi cairan sangat terkait dengan tingkat mortalitas pasien trauma non-
lansia [rasio Odds (OR) 2,09, 95% CI 1.31 – 3.33, P = 0,002] (Tabel 5). Studi
non-komparatif yang tersisa melaporkan bahwa angka kematian keseluruhan
adalah 279 kematian dari 2797 pasien, yang berjumlah 9,97% (Tabel 5). Satu
penelitian prospektif dilakukan pada volume resusitasi rendah dan volume besar
(1 ml – 15 l), tanpa menentukan volume spesifik yang diberikan dan resultan
risiko kematian dalam setiap kelompok, yang membuat hasil dari studi ini tidak
dapat disimpulkan.

Tabel 4
Studi Non-Komparatif

Diskusi

Meskipun kemajuan yang signifikan dalam manajemen darurat terapeutik

pasien trauma, ada kekurangan eksperimen yang secara klinis memeriksa dampak
resusitasi volume rendah yang bersifat permisif pada pasien hipotensif setelah
trauma. Review ini adalah untuk mengevaluasi secara kritis literatur yang tersedia
yang menilai survival rate yang pada pasien hipotensi permisif pasca trauma.
Review ini telah mengevaluasi sepuluh artikel sebagai hasil dari pencarian
komprehensif yang sistematis dari semua literatur yang diterbitkan pada topik
resusitasi hipotensif. Hasil dari high-quality evidence telah menunjukkan bahwa
mortalitas uji acak komparatif lebih rendah pada pasien resusitasi dengan cairan
volume rendah (21,5%), dibandingkan dengan resusitasi volume besar (28,6%).

Mengingat, studi komparatif kolektif yang mencakup lima RCTs dan satu
studi prospektif menunjukkan bahwa survival rate pada resusitasi restriktif versus
resusitasi agresif adalah masing-masing 82,9% dan 80,2%. Temuan ini tidak
signifikan secara statistik, yang dapat dikaitkan dengan distribusi sampling yang
buruk dari sampel prospektif, sebagaimana dibuktikan dengan ukuran sampel
yang tidak sama antara dua kelompok dengan hanya 20% pasien dengan resusitasi
restriktif yang menjadi sampel. Hal ini dapat memiliki pengaruh yang cukup besar
pada keakuratan hasil akhir. Selain itu, studi komparatif prospektif yang terdaftar
dilakukan pada pasien yang dekat-kematian; seperti yang terlihat dengan merekrut
pasien yang memiliki ISS tinggi, dengan nilai mean 41. Selain itu, analisis studi
non-komparatif dibagi menjadi dua kelompok karena heterogenitas yang ada di
antara studi kohort dalam hal pengukuran Statistik mortalitas dan dalam
menentukan jumlah cairan yang diberikan. Satu studi retrospektif menyimpulkan
bahwa pasien yang dirawat dengan volume cairan yang rendah (kurang dari 1,5 L)
cenderung tidak mati. Temuan yang luar biasa ini serupa dalam tiga studi non-
komparatif yang tersisa yang memaparkan mortalitas keseluruhan adalah 9,97%.
Namun, hasil ini memerlukan interpretasi lebih lanjut dan eksplorasi mendalam.

Selain itu, hasil dari sampel yang diambil dari orang dewasa yang
mengalami trauma berusia antara 15 sampai 55 tahun, telah menunjukkan bahwa
kelompok dewasa yang lebih muda ini memiliki survival yang lebih baik ketika
resusitasi dengan cairan rendah dibandingkan pasien geriatri. Dalam satu studi
retrospektif, pasien trauma lansia (< 70 tahun), dengan manajemen volume besar
(lebih dari 1,5 L) menunjukkan perburukan dalam survival rate dibandingkan
dengan orang dewasa yang lebih muda. Namun, hal ini membutuhkan lebih
banyak uji acak untuk menyelidiki keakuratan hasil tersebut pada orang dewasa
muda dan pasien usia lanjut. Untuk meringkas, kesimpulan yang dapat ditarik dari
analisis awal dari studi komparatif dan non-komparatif adalah bahwa ada
kecenderungan non-signifikan terhadap peningkatan survival rate setelah
pemberian resusitasi cairan dengan hipotensi permisif pada pasien trauma. Selain
itu, mortalitas dari seluruh studi yang dipilih menunjukkan peningkatan mortalitas
pada pasien dengan resusitasi agresif, sehingga strategi ini. dapat memperburuk
kesehatan pasien trauma. Temuan ini dapat dikaitkan dengan status koagulopati
yang meningkat dan laju pendarahan besar-besaran setelah resusitasi agresif
karena tekanan darah dan nadi yang dinaikkan sementara, yang menghambat
penilaian awal tanda-tanda syok. Namun, hasil ini menjadi kontraindikasi karena,
menurut beberapa penulis yang mengklaim tidak ada efek menguntungkan untuk
survival rate pada pemberian cairan, karena akan menunda kontrol definitive
perdarahan (bedah) dan mengganggu aliran darah ke organ vital. Temuan review
ini konsisten dengan studi yang menguji hasil yang sama mortalitas pada hewan
model, yang mengungkapkan tingkat kematian mati hewan diperlakukan dengan
resusitasi hipotensif [16, 47-50]. Tidak mengherankan, bukti dari penelitian
laboratorium menekankan bahwa ada beberapa komplikasi yang terkait dengan
volume besar seperti edema jaringan, respon inflamasi berkurang, asidosis
metabolic, hipksemia, dan gangguan kardiorespirasi

Kesimpulan

Kesimpulannya, makalah ini telah mencakup sepuluh penelitian yang

menyelidiki resusitasi cairan dari pasien hipotensif, yang trauma. Hasil dari studi
ini menunjukkan bahwa mortalitas yang disebabkan oleh resusitasi restriktif lebih
rendah dibandingkan dengan resusitasi agresif. Penilaian kritis dari studi yang
disertakan menunjukkan bahwa studi komparatif dan non-komparatif dilakukan
dengan kualitas yang moderat hingga tinggi, tetapi dengan bukti metodologi yang
buruk. Temuan ini dapat menegaskan bahwa pemilihan jumlah cairan kristaloid
besar harus diperhitungkan dengan cermat dalam pengaturan klinis. Singkatnya,
review saat ini mendukung studi empiris sebelumnya dalam pengelolaan pasien
syok hemoragik akibat trauma dengan strategi hipotensi permisif adalah praktek
yang layak dan aman di kondisi pra-rumah sakit dan rumah sakit.
Referensi

1. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma

outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and
therapeutic considerations. J Trauma Acute Care Surg. 2006;60(6):S3–
S11.
2. Graham CA, Parke TR. Critical care in the emergency department:
shock and circulatory support. Emerg Med J. 2005;22(1):17–21.
3. Agabegi SS, Agabegi SS. Step-up to medicine. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
4. Gutierrez G, Reines H, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review:
hemorrhagic shock. Crit Care. 2004;8(5):1.
5. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E,
Gordini G, Stahel PF, Hunt BJ, Komadina R, Neugebauer E, et al.
Management of bleeding following major trauma: a European
guideline. Crit Care. 2007;11(1):1.
6. Delano MJ, Rizoli SB, Rhind SG, Cuschieri J, Junger W, Baker AJ,
Dubick MA, Hoyt DB, Bulger EM. Prehospital resuscitation of
traumatic hemorrhagic shock with hypertonic solutions worsens
hypocoagulation and hyperfibrinolysis. Shock. 2015;44(1):25.
7. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S,
Cox ED, Gehrke MJ, Beilman GJ, Schreiber M, et al. Damage control
resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J
Trauma Acute Care Surg. 2007;62(2):307–10.
8. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced
trauma life support ATLS student course manual. 2012edn.
Washington DC: American College of Surgeons; 2012.
9. Chatrath V, Khetarpal R, Ahuja J. Fluid management in patients with
trauma: Restrictive versus liberal approach. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol. 2015;31(3):308.
10. Holcomb CJ. Fluid resuscitation in modern combat casualty care:
lessons learned from Somalia. J Trauma Acute Care Surg.
2003;54(5):S46–S51.
11. Judith E, Tintinalli J, Stephan Stapczynski O, John M, David M, Cline
Rita K, Cydulka Garth D. Tintinalli’s emergency medicine: a
comprehensive study guide. 2010edn. New York: McGraw-Hill
Companies; 2010.
12. Bouglé A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic
hemorrhagic shock. Ann Intensive Care. 2013;3(1):1.
13. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK,
Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for
hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med.
1994;331(17):1105–9.
14. Kauvar DS, Wade CE. The epidemiology and modern management of
traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Crit Care.
2005;9(5):1.
15. Kwan I, Bunn F, Chinnock P, Roberts I. Timing and volume of fluid
administration for patients with bleeding. Cochrane Database Syst
Rev. 2014;(3). doi:10.1002/14651858.CD002245.pub2
16. Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a
systematic review of animal trials. J Trauma Acute Care Surg.
2003;55(3):571–89.
17. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis
JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D. The PRISMA
 statement for reporting systematic reviews and metaanalyses of studies
that evaluate health care interventions: explanation and elaboration.
Ann Intern Med. 2009;151(4):W-65.
18. Akers J, Aguiar-Ibáñez R, Baba-Akbari Sari A. CRD’s guidance for
undertaking reviews in health care. York: Centre for Reviews and
Dissemination (CRD); 2009.
19. Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of
interventions version 5.1.0. The cochrane collaboration 2011.
http://handbook.cochrane.org. Accessed 22 Aug 2016.
20. Slim K, Nini E, Forestier D, Kwiatkowski F, Panis Y, Chipponi J.
Methodological index for non-randomized studies (MINORs):
development and validation of a new instrument. ANZ J Surg.
2003;73(9):712–6.
21. Kim SY, Park JE, Lee YJ, Seo HJ, Sheen SS, Hahn S, Jang BH, Son
HJ. Testing a tool for assessing the risk of bias for nonrandomized
studies showed moderate reliability and promising validity. J Clin
Epidemiol. 2013;66(4):408–14.
22. Lundh A, Gøtzsche PC. Recommendations by cochrane review groups
for assessment of the risk of bias in studies. BMC Med Res Methodol.
2008;8(1):1.
23. Critical Appraisal Skills Programme (CASP). CASP checklists.
Oxford; 2014. http://www.casp-uk.net. Accessed 10 Aug 2016.
24. National Collaborating Centre for Methods and Tools. Critical
appraisal tools to make sense of evidence. Hamilton: McMaster
University; 2014. http://www.nccmt.ca/resources/search/87. Accessed
16 June 2016.
25. Higgins G, Spencer RL, Kane R. A systematic review of the
experiences and perceptions of the newly qualified nurse in the United
Kingdom. Nurse Educ Today. 2010;30(6):499–508.
26. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation
during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma
Acute Care Surg. 2002;52(6):1141–6.
27. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P,
Liscum KR, Wall MJ Jr, Mattox KL. Hypotensive resuscitation
strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative
coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary
results of a randomized controlled trial. J Trauma Acute Care Surg.
2011;70(3):652–63.
28. Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, Kerby JD, Newgard CD,
Brasel K, Egan D, Witham W, Williams C, Daya M, et al. A controlled
resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma
patients:results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute
Care Surg. 2015;78(4):687.
29. Carrick MM, Morrison CA, Tapia NM, Leonard J, Suliburk JW,
Norman MA, Welsh FJ, Scott BG, Liscum KR, Raty SR, et al.
Intraoperative hypotensive resuscitation for patients undergoing
laparotomy or thoracotomy for trauma: Early termination of a
randomized prospective clinical trial. J Trauma Acute Care Surg.
2016;80(6):886–96.
30. Kasotakis G, Sideris A, Yang Y, de Moya M, Alam H, King DR,
Tompkins R, Velmahos G. Inflammation and Host Response to Injury
Investigators. Aggressive early crystalloid resuscitation adversely
affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue
Grant database. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1215.
31. Brown JB, Cohen MJ, Minei JP, Maier RV, West MA, Billiar TR,
Peitzman AB, Moore EE, Cuschieri J, Sperry JL. Inflammation and the
Host Response to Injury Investigators. Goal directed resuscitation in
the prehospital setting: a propensity adjusted analysis. J Trauma Acute
Care Surg. 2013;74(5):1207.
32. Talving P, Pålstedt J, Riddez L. Prehospital management and fluid
resuscitation in hypotensive trauma patients admitted to Karolinska
University Hospital in Stockholm. Prehosp Disaster Med.
2005;20(04):22–34.
33. Ley EJ, Clond MA, Srour MK, Barnajian M, Mirocha J, Margulies
DR, Salim A. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L
or more is associated with increased mortality in elderly and
nonelderly trauma patients. J Trauma Acute Care Surg.
2011;70(2):398–400.
34. Geeraedts LM, Pothof LA, Caldwell E, de Lange-de Klerk ES,
D’Amours SK. Prehospital fluid resuscitation in hypotensive trauma
patients: do we need a tailored approach? Injury. 2015;46(1):4–9.
35. Kerwin AJ, Haut ER, Burns JB, Como JJ, Haider A, Stassen N, Dahm
P. The Eastern Association of the Surgery of Trauma approach to
practice management guideline development using grading of
recommendations, assessment, development, and evaluation(GRADE)
methodology. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S283–7.
36. United S. Health Research Extension Act of 1985. Public Law 99–158.
United States statutes at large. 1985;99(Title IV Sections 1–12).
37. National Institutes of Health. Waiver of informed consent
requirements in certain emergency research. Fed Regist.
1996;61(192):51531–3.
38. Jadad AR, Enkin MW. Randomized controlled trials: questions,
answers, and musings. Blackwell Pub. 2007.
39. Kaur G, Smyth RL, Williamson P. Developing a survey of barriers and
facilitators to recruitment in randomized controlled trials. Trials.
2012;13(1):1.
40. Mamdani M, Sykora K, Li P, Normand SL, Streiner DL, Austin PC,
Rochon PA, Anderson GM. Reader’s guide to critical appraisal of
 cohort studies: 2. Assessing potential for confounding. BMJ.
2005;330(7497):960–2.
41. Deeks JJ, Macaskill P, Irwig L. The performance of tests of
publication bias and other sample size effects in systematic reviews of
diagnostic test accuracy was assessed. J Clin Epidemiol.
2005;58(9):882–93.
42. Watters JM, Jackson T, Muller PJ, Malinoski D, Todd SR, Schreiber
MA. Fluid resuscitation increases inflammatory response to traumatic
injury. J Trauma Acute Care Surg. 2004;57(6):1378.
43. Cherkas D. Traumatic hemorrhagic shocks: advances in fluid
management. Emerg Med Pract. 2011;13(11):1–9.
44. Maegele M, Lefering R, Yucel N, Tjardes T, Rixen D, Paffrath T,
Simanski C, Neugebauer E, Bouillon B. AG Polytrauma of the
German Trauma Society (DGU). Early coagulopathy in multiple
injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724
patients. Injury. 2007;38(3):298–304.
45. Kaweski SM, Sise MJ, Virgilio RW. The effect of prehospital fluids on
survival in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg.
1990;30(10):1215–8.
46. Dula DJ, Wood GC, Rejmer AR, Starr M, Leicht M. Use of
prehospital fluids in hypotensive blunt trauma patients. Prehosp Emerg
Care. 2002;6(4):417–20.
47. Burris D, Rhee P, Kaufmann C, Pikoulis E, Austin B, Eror A, DeBraux
S, Guzzi L, Leppäniemi A. Controlled resuscitation for uncontrolled
hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 1999;46(2):216–23.
48. Capone AC, Safar P, Stezoski W, Tisherman S, Peitzman AB.
Improved outcome with fluid restriction in 202 M. Albreiki,
D. Voegeli 1 3 treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. J Am
Coll Surg. 1995;180(1):49–56.
49. Stern SA, Dronen SC, Wang X. Multiple resuscitation regimens in a
near-fatal porcine aortic injury hemorrhage model. Acad Emerg Med.
1995;2(2):89–97.
50. Capone AC, Safar P, Stezoski W, Tisherman S, Peitzman AB.
Improved outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled
hemorrhagic shock. Resuscitation. 1995;30(1):82.
51. Cotton BA, Guy JS, Morris JA Jr, Abumrad NN. The cellular,
metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation
strategies. Shock. 2006;26(2):115–21.
52. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced
trauma life support ATLS student course manual. 2008 edn.
Washington DC: American College of Surgeons; 2008.
53. McSwain NE, Champion HR, Fabian TC, Hoyt DB, Wade CE,
Eastridge BJ, Rasmussen TE, Roussel RR, Butler FK, Holcomb JB,
et al. State of the art of fluid resuscitation 2010: prehospital and
immediate transition to the hospital. J Trauma Acute Care Surg.
2011;70(5):S2–10.
54. Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in prehospital
trauma care: a consensus view. Emerg Med J. 2002;19(6):494–8.
55. Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S, Holevar M, Tucker B,
Kurek S, Mowery NT, Shah K, Bromberg W, et al. Guidelines for
prehospital fluid resuscitation in the injured patient. J Trauma Acute
Care Surg. 2009;67(2):389–402.
56. Krausz MM, Hirsh M. Bolus versus continuous fluid resuscitation and
splenectomy for treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after
massive splenic injury. J Trauma Acute Care Surg. 2003;55(1):62–8.