LAMPIRAN 3 : SURAT KUASA CONTOH

[KOP SURAT BADAN USAHA ]

SURAT KUASA
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : __________[diisi nama pimpinan sah badan
usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]

Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak : ___________________[diisi nama badan usaha]

untuk
dan atas nama
Alamat : ________________

Telepon/Fax : ________________
Email : ________________
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Nama : __________[diisi nama yang diberikan Kuasa]

No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]

Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]

Alamat : ________________
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

PEMBERI KUASA memberi Kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk

beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima, membawa legalitas perusahaan dan dokumen asli lainnya
yang berhubungan dengan Formulir Isian Kualifikasi dan Dokumen
Penawaran PT./CV. _________________ untuk mewakili atas nama
perusahaan pada saat Pembuktian Kualifikasi.
2. Menghadiri dan menandatangani Daftar Hadir Pembuktian Kualifikasi
pada hari _______ tanggal ___________ 2017 untuk paket Pekerjaan Jasa
Konsultansi _____________________ pada Satuan Kerja
___________________ oleh Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa
Lainnya ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur.
3. Menerima, mengambil keputusan serta menandatangani hasil dari
Pembuktian Kualifikasi paket tersebut diatas sebagai wakil dari
Perusahaan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

______________ , ____________________ 2017

 PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,
PT. / CV. _________________

Rekatkan
meterai 6.000

(nama jelas, tanda tangan) (nama jelas, tandatangan dan cap

perusahaan)
jabatan
jabatan