PEMERINTAH KABUPATEN ……………………

KECAMATAN ……………………

Jalan Raya …………………… No. 163 telp …………………………………………

46261

……………………, Mei 2015

……………………. Kepada
Nomor :
…….. Bapak Gubernur ……………………
Sipat : Penting Melalui
Kepala Biro Pemerintahan Umum
Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi ……………………
Perihal : Rekomondasi Di
Bandung

Dipermaklumkan dengan Hormat, bersama ini kami sampaikan Proposal Kepala

Desa …………………… tanggal 20 Mei 2015 nomor : 141.1/150/Ds.2015 perihal
permohonan bantuan dana pembangunan kantor Desa …………………… yang
berdasarkan pengecekan kami bahwa fasillitas dalam usulan tersebut keadaannya
tidak memadai.

Oleh karena itu dalam upaya meningkatkan pelayanan perangkat desa terhadap
masyarakat perlu adanya sarana dan prasarana yang memadai termasuk kantor
desa yang refresentatif.

Sehubungan hal tersebut diatas kiranya bapak berkenan untuk memberikan bantuan
pembangunan kantor Desa …………………… Kecamatan ……………………,
adapun biaya seluruhnya mencapai diperkirakan sebesar Rp. 71.000.000,- ( Tujuh
Puluh Satu Juta Rupiah ).

Demikian mohon menjadi maklum dan untuk bahan pertimbangan lebih lanjut.

CAMAT ……………………

……………………
NIP. ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN ……………………
KECAMATAN ……………………

KEPALA DESA ……………………

Jln. H. Mansur No. 110 Tlp. …………………… …………………… 46261

……………………, 20 Mei 2015

Nomor : 141.1/150/Ds.2015 Kepada

Sipat : Penting Bapak Gubernur
……………………
Melalui
Kepala Biro Pemerintahan
Lampira 1 (satu) berkas Yth
: Umum
n Permohonan bantuan Dana .
: Provinsi
Perihal pembangunan kantor Desa
……………………
Di
Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa Pemerintah Desa merupakan unsur

pelayanan masyarakat yang bersentuhan langsung dengan masyarakat oleh karena
itu memerlukan dukungan sarana dan prasarana serta infrastruktur yang memadai
untuk lebih mengoptimalkan pelayanan perangkat desa kepada masyarakat.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas , bersama ini kami sampaikan mengajukan
permohonan bantuan dana/biaya pembangunan rehabilitasi kantor Desa
…………………… Kecamatan …………………… kabupaten ……………………
dengan kebutuhan biaya sebagai berikut :

Biaya keseluruhan Rp. 71.000.000,-

Hasil swadaya masyarakat Rp. 20.000.000,-
Kekurangan biaya Rp. 51.000.000,-

Mengingat keterbatasan dan kemampuan anggaran dan pendapatan desa (APBD)

desa , mohon kiranya usulan dana yang dimaksud dapat terelisasi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan hormat untuk dapat
dipergunankan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan
ini kami haturkan terimakasih,

KEPALA DESA ……………………

……………………

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Bapak Bupati ……………………
Yth. Bapak Ketua DPRD Kabupaten ……………………
Yth. Bapak Camat ……………………
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
PERBAIKAN/REHABILITASI KANTOR DESA
DESA …………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN
……………………

LATAR BELAKANG
Pelaksanaan pembangunan diseluruh sektor dan tingkatan merupakan tanggung
jawab dari seluruh komponen yang ada, untuk itu kordinasi diantara semua pihak
atau sektor yang ada mutlak sangat perlu sebagai dasar pencapaian pembangunan
yang merupakan tujuan utama,

Kegiatan pembangunan di desa merupakan pelaksanaan tugas pokok dan fungsi

pemerintah desa yang meliputi semua sektor dan juga aspek dinamika kehidupan
masyarakat berupa pelayanan masyarakat dan salah satunya pembangunan kantor
Desa …………………….

Untuk melengkapi sarana dan prasarana yang memadai bagi kepentingan

pemerintah Desa …………………… bukan hanya menjadi tanggung jawab
masyarakat Desa tetapi juga menjadi tanggungjawab pemerintah sebagai
pengemban amanat rakyat yang tertuang didalam undang-undang nomor 32 tahun
2001 tentang pemerintahan daerah yang menyebutkan bahwa pelaksanaan tugas
dimungkinkan tidak hanya pemerintah ke pemerintah daerah, melainkan juga dari
pemerintah dan daerah kepada pemerintah desa yang disertai dengan pembiayaan,
sarana dan prasarana serta sumber daya manusia.

Berdasarkan pemikiran tersebut diatas maka kami Pemerintah Desa

…………………… Kecamatan …………………… Kabupaten …………………… yang
pada saat ini mempunyai kantor Desa yang belum reprensif bermaksud
membangun/merenovasi kantor Desa Cimari yang sudah tidak layak untuk
dipergunakan sebagi kantor pemerintah Desa namun sehubungan keterbatasan
kemampuan masyarakat Desa …………………… maka dengan ini kami
memberanikan diri memohon kepada Bapak Gubernur untuk berkenan memberikan
bantuan dana pembangunan kantor Desa …………………….

DASAR PERMOHONAN
Permohonan bantuan pembangunan Kantor Desa …………………… didasari oleh
hasil Musyawarah Pembangunan Desa (MUSBANGDES ) yang telah disepakati
atau disetujui oleh semua lapisan masyarakat Desa …………………… dan telah
disyahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Desa ……………………
Kecamatan …………………… Kabupaten …………………….
Jenis Kegiatan/Pembangunan
a. Jenis program/kegiatan : Pembangunan kantor Desa
b. Ukuran : 12 m x 16 m
c. Jumlah biaya : Rp 71.500.000,-
d. Sumber biaya : Swadaya masyarakat ; Rp. 20.000.000,-
Bantuan Pemerintah : Rp,61.000.000,-
Jumlah : Rp. 71.000.000,-
( Tujuh Puluh Satu Juta Rupiah )

MAKSUD DAN TUJUAN

Tersedianya sarana dan prasarana pemerintahan Desa yang refresentatif
Meningkatkan kualitas pelayanan yang prima kepada masyarakat
Memperlancar jalannya pemerintahan Desa
Meningkatkan kinerja dan disiplin kerja aparat Desa
Menciptakan kondisi sosial dimana masyarakat Desa …………………… mampu
berperan aktif dalam pembangunan di desanya.
Terciptanya rasa aman dan tentram serta meningkatkan semangat dan gairah kerja
Perangkat Desa …………………… dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat.

KEADAAN GEOGRAFIS
Desa …………………… secara administratif adalah merupakan salah satu desa
yang berada dalam wilayah kecamatan …………………… dari 9 Desa yang ada ,
yang mempunyai batas wilayah diantaranya :
Batas Wilayah Desa ……………………
1. Sebelah Utara. : Perhutani
2. Sebelah Selatan : Desa Kujang
3. Sebelah Barat : Desa Panaragan
4. Sebelah Timur : Desa Nasol

Luas Wilayah
Areal Sawah : ……. Ha
Areal Darat : ……. Ha

Tanah Darat
Tanah pemukiman dan pekarangan : ……. Ha
Ladang/kebun : ……. Ha
Kolam : ……. Ha
Perkebunan : ……. Ha
Lapang Olahraga : ……. Ha

Geografis
Ketinggian : …………… m
Curah Hujan : …………… mm
Suhu Udara : …………… C
Orbitasi
Jarak ke Kecamatan : ……. Km
Jarak ke Kabupaten : ……. Km
Jarak ke Provinsi : ……. Km
Jarak ke Ibu Kota : ……. Km

Jumlah Penduduk
Jumlah Pendusuk Desa …………………… akhir tahun 2015 adala :
1. Jumlah Penduduk Laki-laki : …… orang
Perempuan : …… orang
Jumlah : …… orang

2. Jumlah Kepala Keluarga Laki-laki : …… KK

Perempuan : ……. KK
Jumlah : ……. KK

Jumlah Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian:

Pegawai Negeri Sipil : ……. Orang
TNI : ……. Orang
Polri : ……. Orang
Pegawai Swasta : ……. Orang
Buruh Industri : ……. Orang
Usaha Perdagangan : ……. Orang
Buruh Pertukangan : ……. Orang
Petani : ……. Orang
Buruh Tani : ……. Orang
Buruh Pabrik : ……. Orang
Buruh Dagang : ……. Orang
Buruh Pensiunan : ……. Orang
Pedagang : ……. Orang

Klasifikasi Penduduk Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan Keluarga :

Keluarga Sejahtera (PRA KS) : ……. Orang
Keluarga Sejahtera Alasan Ekonomi : ……. Orang
Kel. Sejahtera I Bukan Alasan Ekonomi : …… Orang
Kel. Sejahtera II Bukan Alasan Ekonomi : ……. Orang
Kel. Sejahtera III Bukan Alasan Ekonomi : ……. Orang
Kel. Sejahtera IV Plus : ……. Orang
Jumlah : ……. Orang

Kesehatan Masyarakat
Puskesmas :–
Dokter :–
Bidan : 1 Orang
Posyandu : 6 Buah
Mantri :–
Kader : 25 Orang
Dukun Bayi : 2 Orang

PEMERINTAHAN
Aparat Pemerintahan Desa …………………… :
Kepala Desa : 1 Orang
Sekretaris Desa : 1 Orang
Kasi Pemerintahan : 1 Orang
Kaur Ekbang : 1 Orang
Kasi Kesra : 1 Orang
Kaur Keuangan : 1 Orang
Kaur Umum : 1 Orang
Kadus Desa : 1 Orang
Kadus …………………… : 1 Orang
Kadus …………………… : 1 Orang
Kadus …………………… : 1 Orang

Tingkat Pendidikan Perangkat Desa :

Kepala Desa : SLTP
Sekretaris Desa : SLTA
Kasi Pemerintahan : SLTA
Kaur Ekbang : SLTA
Kasi Kesra : SLTP
Kaur Keuangan : SLTA
Kaur Umum : SLTA
Kadus Desa : SLTP
Kadus …………………… : SD
Kadus …………………… : SD
Kadus …………………… : SD

Kelembagaan Yang Ada :

Badan Permusyawaratan Desa (BPD) : 7 Orang
LPM : 9 Orang
MUI : 20 Orang

Jumlah Dusun, RW dan RT :

No. Nama Dusun RW RT Nama Kepala Dusun

2 6
1. Desa 3 9 …………….
2. …………………… 2 6 …………….
3. …………………… 1 5 …………….
4. …………………… …………….

Jumlah 8 26 4 Kepala Dusun

Data Tanah Desa ……………………

No. Jenis Peruntukan Tanah Desa Tanah Milik Jumlah
1. Sawah
2. Tegalan
3. Empang
4. Perumahan
5. Pertokoan
6. Ladang/Kebun
7. Lapang Olahraga
8. Keagamaan
9. Kuburan
10. Pertokoan
11. Pensiunan Aparat
Jumlah

Lembaga Pemerintah dan Masyarakat

Prasarana Perhubungan
Jalan Propinsi : ……. Km
Jalan Kabupaten : ……. Km
Jalan Desa : ……. Km
Sarana Transportasi Umum
Kendaraan Roda Empat : ……. Buah
Kendaraan Roda Dua : ……. Buah
Sarana Komunikasi
Televisi : ……. Buah
Radio : ……. Buah
Telepon : ……. Buah
Wartel : ……. Buah

Potensi Sarana dan Prasarana

untuk menunjang kelancaran roda pemerintahan Desa …………………… telah
dibentuk lembaga pemerintah dan lembaga masyarakat yang membantu kelancaran
kegiatan pemerintahan dan pembangunan serta kemasyarakatan di desa
…………………… diantaranya :
a. Badan Permusyawaratan Desa : 7 orang
b. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa (LPM) : 9 orang
c. Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga : 25 orang
d. Majelis Ulama Indonesia (MUI) : 20 orang
e. Karang Taruna Desa : 30 orang

PERMASALAHAN DAN KENDALA

Sebagaiman telah kami uraikan diatas bahwa kami bermaksud untuk merenovasi
/membangun kantor Pemerintah Desa …………………… yang memadai dan
refresentatif agar jalannya roda pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat
dapat berjalan lancar dan nyaman, namun karena sangat terbatasnya kemampuan
masyarakat Desa …………………… maka sampai saat ini rencana tersebut belum
dapat terelisasikan.
Sehubungan dengan hal tersebut maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk
dapat memberikan bantuan biaya pembangunan kantor Desa ……………………
Kecamatan …………………… Kabupaten …………………….

SUSUNAN PANITIA
Adapun Susunan Panitia Rehab Kantor …………………… adalah :

Pengawas : BPD DESA ……………………

Pelindung : Kepala Desa ……………………
Ketua : ……………….
Sekretaris : ……………….
Bendahara : ……………….
Seksi-seksi :
Humas : ……………….
Pengadaan Barang : ……………….
Konstruksi : ……………….

RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA PEMBANGUNAN KANTOR DESA ……………………

KECAMATAN …………………… KABUPATEN ……………………
===========================================================
NO JENIS PEKERJAAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
1 Pekerjaan persiapan
1. Pas Bouwplank 80 m2 5.000 400.000
2. Esteger/alat bantu – – 2.000.000
3. Direksi keet 15 m2 100.000 1.500.000

II Pekerjaan tanah
1. Galian pondasi 17 m3 70.000 1.190.000
2. Urugan tanah 38 m3 4.000 152.000
3. Urugan pasir lantai 17 m3 50.000 850.000

III Pek.beton dan pasangan

1. Pondasi 1;2;3 3 m3 656.000 1.968.000
2. Pondasi Bantu kali 1;5 7 m3 99.000 693.000
3. Beton camp.1;2;3 3 m3 656.000 1.968.000
4. Pas bata merah 30 m3 160.000 4.800.000
5, Plesteran 450 m3 6.000 2.700.000
6. Pasangan keramik 200 m3 41.000 8.200.000

IV Pas.kayu dan atap

1. Pintu dan jendela 1.5 M3 3.500.000 5.250.000
2. Kuda-kuda/gording 4 M3 2.500.000 10.000.000
3. Kaso-kaso 198 M2 20.000 3.960.000
 4. Reng kayu 198 M2 10.000 1.980.000
5. Regel kayu 140 M2 20.000 2.800.000
6. Lesplank 60 M 25.000 1.500.000
7. Pas.genting 198 M2 17.500 3.465.000
8. Genting bumbung 20 M 25.000 500.000
9. Enternit 160 M2 15.000 2.400.000
10.Pintu kayu 6 buah 300.000 1.800.000
11.R kaca jendela 20 buah 100.000 2.000.000

V Pekerjaan besi dan kayu

1. Kunci tanam 6 buah 125.000 1.500.000
2. Engsel pintu dan jendela 38 buah 4.000 152.000
3. Kacang bening 5 mm 32 M2 45.000 1.440.000
4. Hak angin 40 stel 10.000 400.000
5. Cat dan plitur – – 3.200.000
6. Instalasi listrik – – 1.000.000
7. Pek meubeler – – 732.000
Jumlah 71.500.000,-

PENUTUP

Demikian proposal ini kami susun dengan harapan semoga Bapak berkenan
membantu masyarakat Desa …………………… Kecamatan ……………………
Kabupaten …………………… untuk merealisasikan dan mewujudkan harapan dan
keinginan untuk memiliki kantor desa yang reperensif agar tercipta kenyamanan,
ketertiban dan keindahan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sehingga program-program pemerintah dapat berjalan dengan lancar dan optimal
hingga mencapai hasil yang optimal.

Kepada semua pihak yang mendorong tersusunnya proposal ini kami ucapkan
terima kasih, hanya kepada Allah SWT jualah kita memohon segala petunjuk dan
bimbingan, semoga kita semua senantiasa mendapatkan imbalan dari Allah SWT,
dan apa yang diberikan dan diharapkan menjadi berkah. Amiin Yaa Robbal’alamin.

Akhirnya dengan segala kerendahan hati mohon kiranya Bapak Gubernur berkenan
mengabulkan permohonan ini dan atas perhatian serta perkenannya sebelum dan
sesudahnya kami menghaturkan terimakasih.

……………………, 20 Mei 2015

KETUA LPM DESA …………………… KEPALA DESA ……………………

YADI SUPRYADI ……………………

MENGETAHUI
CAMAT ……………………
KETUA BPD DESA ……………………

Drs. ……………………
……………………
NIP. ……………………

Lampiran 1

Foto Kantor Desa

Lampiran 2

Gambar Denah