PELAYANAN KLINIS

No.Dokumen
DAFTAR No.Revisi
TILIK Tgl.Terbit
Halaman

UPT KESMAS dr. I Wayan Putu Parwata

TEGALLALANG II NIP:196605212000121004

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menentukan diagnosa dan diagnosa banding?
Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
dan/atau keluarga mengenai penyakit pasien, rencana layanan
2
klinis, rencana layanan terpadu bila diperlukan, dan prognosa
dari penyakit pasien?
Apakah petugas bersama dengan pasien dan/atau keluarga
3 pasien membuat rencana layanan klinis dan rencana layanan
terpadu bila diperlukan?
Apakah petugas memberikan informed consent pada pasien
4
dan/atau keluarga?
Apakah petugas bersama dengan pasien dan/atau keluarga
5
melaksanakan layanan klinis?
Apakah bila diperlukan, petugas dapat melakukan layanan
6
terpadu?
Apakah petugas memberikan terapi pada pasien yang dapat
7 ditangani dan meminta pasien untuk mengambil obat ke
pelayanan farmasi?
Apakah bila diperlukan, petugas melakukan rujukan ke
8
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi?
Apakah petugas mengingatkan Dokter/Dokter gigi untuk
9
menghindari pengulangan layanan yang sama/tidak perlu?
Apakah petugas mendokumentasikan diagnosa, diagnosa
banding dengan dilengkapi kode ICD-X, rencana layanan
klinis, rencana layanan terpadu, informed consent,
10
pelaksanaan layanan klinis, layanan terpadu, tindakan yang
telah diberikan (kode tindakan ICD-IX), terapi, dan rujukan
dalam rekam medis?

Ʃ Ya
Compliance Rate (CR) = ------------------- x 100%
Ʃ (Ya + Tidak)