FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MONA RATULIU, M.Pd 1 Nama DIAN SASTRO WARDOYO, S.Pd
2 NIP 19600619 198012 2 001 2 NIP 19810510 201001 2 023
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama
5 Unit Kerja SDN 2 Batu Aji 5 Unit Kerja SDN 2 Batu Aji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
1 Laporan Penilaian Kinerja
hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 9.50 9.50 1 100 12 Bulan
lanjut hasil penilaian
2 Menjadi Wali Kelas 0.48 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
3 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Tugas, Surat Tugas kepsek,
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) 1.00 4.00 4 Laporan Deskripsi Hasil 100 12 Bulan
Pelatihan, Sertifikat
4 Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran 0.15 0.15 1 Surat Keterangan dan 100 12 Bulan
(0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Laporan Kegiatan
5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di Karya Tulis dalam
1.00 1.00 1 100 12 Bulan
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat Majalah/Jurnal Ilmiah
6 kabupaten/kota.***
Membuat Alat Peraga (1 AK/Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal
Kategori Kompleks**** Ilmiah)
(2 AK/alat peraga) 2.00 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan
UNSUR PENUNJANG
7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 0.04 0.20 10 2 JP (bukti :Surat Tugas, 100 12 Bulan
jadwal, Laporan)
8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 0.08 1 SK 100 1 Bulan
9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 1.00 1.00 1 SK 100 12 Bulan
10 0
11 0
12 JUMLAH 18.41
Blitar, Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 MONA RATULIU, M.Pd DIAN SASTRO WARDOYO, S.Pd
19600619 198012 2 001 19810510 201001 2 023

Catatan:
* AK berdasarkan Permenegpan dan RB 16/2009
** Disesuaikan dengan jumlah jam diklat yang diikuti sesuai dengan Permenegpan dan R
DOYO, S.Pd
023

BIAYA

-
-

-
-
-
-
-
-

2014
ang Dinilai
OYO, S.Pd
2 023
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014 0.3565
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

Laporan Laporan
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran
1 9.50 1 Penilaian 100 12 Bulan - 9.50 1 Penilaian 100 12 Bulan - 276.00
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
Kinerja Kinerja
lanjut hasil penilaian

Laporan Laporan
2 Menjadi Wali Kelas 0.48 1 Penilaian 100 12 Bulan - 0.36 1 Penilaian 75 12 Bulan - 251.00
Kinerja Kinerja

Surat Tugas Surat Tugas

kepsek, kepsek,
Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Laporan Laporan
3 Perangkat Pembelajaran (0.15 AK/Surat Keterangan dan 4.00 4 Deskripsi 100 12 Bulan - 3.60 4 Deskripsi 90 12 Bulan - 266.00
Laporan Kegiatan) Hasil Hasil
Pelatihan, Pelatihan,
Sertifikat Sertifikat

Surat Surat
Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1
Keterangan Keterangan
4 AK/Surat Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, 0.15 1 100 12 Bulan - 0.15 1 100 12 Bulan - 276.00
dan Laporan dan Laporan
Sertifikat)
Kegiatan Kegiatan

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

Karya Tulis Karya Tulis
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
dalam dalam
5 diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat 1.00 1 100 12 Bulan - 1.00 1 100 12 Bulan - 276.00
Majalah/Jurnal Majalah/Jur
kabupaten/kota.*** (1 AK/Karya Tulis dalam
Ilmiah nal Ilmiah
Majalah/Jurnal Ilmiah)

Membuat Alat Peraga Kategori Kompleks**** (2 AK/alat

6 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan - 0.00 1 Laporan 0 12 Bulan - 176.00
peraga)

2 JP
2 JP (bukti
(bukti :Surat
:Surat Tugas,
7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 0.20 10 100 12 Bulan - 0.20 10 Tugas, 100 12 Bulan - 276.00
jadwal,
jadwal,
Laporan)
Laporan)
8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 1 SK 100 1 Bulan - 0.08 1 SK 100 1 Bulan - 276.00

9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 1.00 1 SK 100 12 Bulan - 1.00 1 SK 100 12 Bulan - 276.00

12 JUMLAH 18.41 15.89

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember .......

Pejabat Penilai,

MONA RATULIU, M.Pd

19600619 198012 2 001
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

92.00

83.67

88.67

92.00

92.00

58.67

92.00
 92.00

92.00

87.00
(Baik)

mber .......
nilai,

IU, M.Pd
12 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 81.25 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 92.86 (Sangat Baik)

4. Disiplin 100.00 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 75.00 (Cukup)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 434.11

8. Nilai rata – rata 86.82 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 86.82 x 40% 34.73

86.93

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDDIKAN KOTA BATAM 1 JANUARI 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a DIAN SASTRO WARDOYO, S.Pd

b.      N I P 19810510 201001 2 023

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Pertama

e.      Unit Organisasi SDN 2 Batu Aji

MONA RATULIU, M.Pd
19600619 198012 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MONA RATULIU, M.Pd

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19600619 198012 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

DIAN SASTRO WARDOYO, S.Pd
19810510 201001 2 023 e.      Unit Organisasi SDN 2 Batu Aji

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 12 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a TITIEK PUSPA, M.Pd

b.      N I P 19580827 197803 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I, IV/b

TITIEK PUSPA, M.Pd
19580827 197803 2 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendidikan Dasar

e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kota Batam

 INDIKATOR SETIAP ASPEK PENILAIAN PERILAKU GURU

SKOR
ASPEK INDIKATOR
0 1 2
Orientasi Pelayanan 1. Guru bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta
1
didik, orang tua, dan teman sejawat
2. Guru ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik,
2
orang tua, dan teman sejawat
3. Guru berpenampilan rapi dan sopan 1
4. Guru melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan
2
peserta didik
5. Guru memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
1
berpatisipasi dalam proses pembelajaran
6. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa 2
memperdulikan faktor personal
7. Guru mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk
mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan 2
memberikan masukan
8. Guru menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan
2
prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua
TOTAL SKOR 13
SKOR MAKSIMUM 16
NILAI ASPEK 81.25
SEBUTAN (Baik)
Integritas 1. Guru berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan
2
kode etik sebagai guru
2. Guru memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan
2
tugasnya
3. Guru memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi
2
belajar peserta didik
4. Guru memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
2
sekolah
5. Guru bangga terhadap profesinya 1
6. Guru konsisten antara perkataan dan perbuatan 1
7. Guru bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya 1
8. Guru bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang
2
dilakukannya
9. Guru bersedia memperbaiki kesalahan 2
10. Guru memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur
2
kata
TOTAL SKOR 17
SKOR MAKSIMUM 20
NILAI ASPEK 85.00
SEBUTAN (Baik)
Komitmen 1. Guru melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
2
ideologi
2. Guru menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan NKRI 1
3. Guru menunjukkan apresiasi terhadap keberagaman budaya, suku,
2
ras dan agama
4. Guru mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
2
kepentingan pribadi dan/atau golongan
5. Guru bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta
2
didik
6. Guru bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
2
penddidikan
7. Guru melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggungjawab
2
lebih dari yang seharusnya diemban
 2
lebih dari yang seharusnya diemban
TOTAL SKOR 13
SKOR MAKSIMUM 14
NILAI ASPEK 92.86
SEBUTAN
Guru melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan, (Sangat Baik)
Disiplin 1. melaksanakan pembelajaran, menilai dan membuat laporan) tepat
2
waktu
2. Guru melaksanakan proses pembelajaran tepat waktu sesuai
2
dengan beban kerjanya
3. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat 2
melaksanakan tugas jabatannya
4. Guru menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan pembelajaran
2
dengan tepat waktu
5. Guru memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
2
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas
TOTAL SKOR 10
SKOR MAKSIMUM 10
NILAI ASPEK 100.00
SEBUTAN (Sangat Baik)
Kerjasama 1. Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
2
dengan teman sejawat
2. Guru menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan
2
kondisi dan keberadaan
Guru mendiskusikan datamasing-masing
dan informasi tentang kemajuan,
3. kesulitan dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada teman sejawat untuk kepentingan 1
peserta didik
4. Guru berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan
sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial di 1
masyarakat
5. Guru bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua,
teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik dan 1
perkembangan sekolah
6. Guru menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati
2
terkait dengan bidang tugas jabatan
TOTAL SKOR 9
SKOR MAKSIMUM 12
NILAI ASPEK 75.00
SEBUTAN (Cukup)
0 3 10

0 3 14
0 1 12

0 0 10

0 3 6
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : DIAN SASTRO WARDOYO, S.Pd

NIP : 19810510 201001 2 023

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 1 Januari s.d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2014
87.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.25 (Baik)

Integritas = 85.00 (Baik)

Kepala Sekolah
Komitmen = 92.86 (Sangat Baik)

Disiplin = 100.00 (Sangat Baik)

Kerjasama = 75.00 (Cukup)

MONA RATULIU, M.Pd
19600619 198012 2 001
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 434.11

Nilai Rata-rata = 86.82 (Baik)

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : DIAN SASTRO WARDOYO, S.Pd
b. NIP : 19810510 201001 2 023
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Guru Pertama
e. Unit Kerja : SDN 2 Batu Aji
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : MONA RATULIU, M.Pd
b. NIP : 19600619 198012 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Sekolah
e. Unit Kerja : SDN 2 Batu Aji
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : TITIEK PUSPA, M.Pd
b. NIP : 19580827 197803 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Dasar
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Batam
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s.d 31 Desember 2014

Nama Pegawai : DIAN SASTRO WARDOYO, S.Pd

NIP : 19810510 201001 2 023
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN 2 Batu Aji

DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGOR

TAHUN 2014