Pedoman Penyusunan Dokumen Akre
Pedoman Penyusunan Dokumen Akre
DOKUMEN AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Klinik Keluarga
Jalan Cigombong No.64 RT.01/09 Des. Ciherang Kec. Pacet – Cianjur 43253
Telp. 08129777159 - 08128334157
Website. www.klinikkeluarga.com
Email : info@klinikkeluarga.com
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan Karunia-
Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Pedoman ini kami susun sebagai
salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan
persiapan akreditasi.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan
sesuai. Pedoman ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam
menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini. Semoga dengan digunakannya
Pedoman ini dapat mempermudah dalam menyiapkan dokumen akreditasi
FKTP.
B. Maksud dan
Tujuan
2
C. Sasaran
2
D. Dasar Hukum
2
Bab II. Dokumentasi
Akreditasi FKTP
4
A. Jenis Dokumen
Berdasarkan
Sumber
4
B. Jenis Dokumen
Akreditasi
FKTP
5
C. Jenis Dokumen
yang Perlu
Disediakan
5
Bab III. Penyusunan Dokumen
Akreditasi
8
A.
ebijakan 8
B. Manual Mutu 11
C. Rencana Lima Tahunan
Puskesmas 15
D. Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP)
Tahunan
20
E. Pedoman/ Panduan
23
F. Penyusunan Kerangka Acuan
Program/
Kegiatan
26
G. Standar Operasional Prosedur
(SOP) 30
H. Prosedur Pengendalian
Dokumen di FKTP
41
I. Rekam Implementasi 45
Bab IV. Penutup 46 LAMPIRAN 47
Halaman
Lampiran 1 Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien 49
Lampiran 2 Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan
Mutu dan Keselamatan Pasien 56
Lampiran 3 Contoh Template Pedoman Mutu 61
Lampiran 4 Contoh SOP 70
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi
akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.
C. SASARAN
a. Pelatih akreditasi
b. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP
c. Kepala FKTP, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/ Akreditasi
FKTP
d. Pemerhati akreditasi FKTP
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri
dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
FKTP),
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
VII. Penutup
3) Pengendalian jika 5) Peningkatan berkelanjutan
ada hasil yang 6) Tindakan korektif
tidak sesuai 7) Tindakan preventif
4) Analisis data
Lampiran (jika ada)
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.
Logo Pemda
(lambang Puskesmas)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka Puskesmas NIP
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
? Y
a
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
o Arsip :
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.
I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat,
dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di
seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu
dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun
2015.
Pelindung:
Ka Puskesmas
Wakil Manajemen
Mutu
IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan X
menetapkan
indikator kinerja
pelayanan klinis
2 Menyusun X
pedoman penilaian
kinerja pelayanan
klinis
3 Mencatat data x x X X x x x x x x x X
indikator melalui
sensus harian
4 Mengumpulkan x x x x x x x x x x x x
data indikator
penilaian kinerja
pelayanan klinis
5 Analisis kinerja X x x X
pelayanan klinis
6 Dst...
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS ABCD
Nomor :009/KAPUS/III/2014
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Menimbang : a. bahwapasienmempunyaihakuntukmemperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu
disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
Ditetapkan di : …………………
pada tanggal : 1 April 2014
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Nama
PEDOMAN/MANUAL MUTU
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan
otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar
(yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.
5. Prosedur 1. Alat:
a. Bak Instrumen Steril,
b. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas alkohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
6. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan,
langkah 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira-kira
sampai jaringan otot
10. Petugas meLakukan aspirasi spuit
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
16. Petugas mencabut jarum
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan
22. Petugas mencuci tangan
Melakukan
Mengatur posisi aspirasi obat
pasien
sesuai dosis
Membuka tutup
Menusukkan jarum
jarum
Melakukan aspirasi
spuit
Tidak
Membuang Memberitahu
sampah medis pasien
Mencatat dalam
rekam medis
Merapikan alat
dan bahan
Cuci tangan
8. Hal-hal yang
perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan